암 이야기
간암: 간세포암 상식
작성자 닥터코리아 조회수 8244간암
우리나라 성인 남자 인구 10만 명당 사망률이 32.6명으로 1위를 차지하고 있고, 한국인 성인 남녀를 통틀어 세계적으로도 가장 높은 사망률을 보이고 있다. 특히 최근 들어 65세 이상 노령 인구에서 간암으로 사망하는 비중이 급격히 증가되고 있다. 1987년 이후 위암은 점차로 감소 경향을 보이고 있으나 간암은 좀처럼 감소하지 않고 있어 심각성이 매우 크다.
간암의 호발 연령은 주로 40세에서 60세까지의 중장년층으로 발생률은 남자 74.8, 여자 15.6으로 세계에서 가장 높다.
우리 나라 각 지역간 간암 발생수준을 비교해보면, 전국 남자 및 여자의 발생수준을 각각 1.0으로 기준하였을 때, 남자의 경우 서울, 경기지역의 발생수준이 0.82, 전북지역이 0.7로 유의하게 낮았고, 부산, 경남지역은 1.34로 유의하게 높은 것으로 분석되었다. 즉, 서울, 경기지역과 전북지역에서의 간암 발생수준이 다른 지역에 비하여 상대적으로 낮았고, 반면 부산, 경남지역에서는 다른 지역보다 간암 발생이 높은 것으로 보고하였다.
간암의 발생 요인에는 환경적 요인과 유전적 소인이 복합적으로 작용한다. 환경적 요인에는 B형, C형 바이러스성 간염, 혈색소증 및 알코올성 간 질환 등과 같은 만성 간 질환, aflatoxin 등을 포함한 화학물질, 영양상태 및 호르몬 등이 가능한 원인으로 제시되고 있다. 특히 B형 간염 바이러스의 역할이 강조되고 있으며, 최근 들어 C형 간염 바이러스가 규명된 이래 바이러스성 간염의 역할에 대한 관심이 많아지고 있다.
특히 간암은 유전적 요인보다는 환경 요인이 중요한 역할을 할 것으로 생각되어 왔는데, 이는 역학적으로 간암의 발생률이 한 국가 내에서도 지역에 따라 차이가 나며, 간암의 발생률이 높은 곳에서 낮은 곳으로 이주한 사람들의 후손은 그 발생률이 낮아진다는 점 때문이다.
간암 발생의 대표적인 고위험군으로는 간경변증과 만성 바이러스 간염을 들 수 있으며, 간경변증 환자의 3∼5%, 만성 간염 환자의 약 1% 정도에서 매년 간세포 암이 발생하고, 간세포 암의 60∼90%에서 간경변증을 동반하고 있다. 특히, B형 및 C형 만성 바이러스성 간염으로 인한 간경변증의 경우 다른 원인에 의한 간경변증에 비해 높은 간세포 암의 발생률을 보인다. 우리 나라도 보고자에 따라 차이가 있으나, 간암 환자 중 B형 간염 표지자 양성 율이 약 70% 정도로 높게 보고되고있다.
대부분의 간암은 간경변증이 동반된 환자에게서 발생하나 HBV에 감염되었으나 간경변증이 없는 환자에게서도 간암이 발생하며, 일반적으로 HBV에 노출된 후 간암으로 되기까지는 약 20년 이상의 기간이 걸린다고 알려져 있다.
HBV(B형 간염 바이러스) 및 HCV(C형 간염 바이러스) 표지자 양성자에서 간암이 발생한 빈도가 정상인에 비해 각각 7.0배 및 10.5배로 C형 간염의 경우 B형 간염보다 높으며, B형 및 C형 간염 모두 양성인 환자에게 간암 발생의 상승 효과가 있다고 한다.
간암 환자 가운데 HBV와 HCV의 중복 감염의 발현 빈도는 1-15% 정도이다. HBV와 HCV의 중복 감염은 HCV 자체가 HBV의 간손상을 지속시켜 간경변과 간암으로의 진행을 촉진하므로 중요한 의미를 지닌다.
HBsAg 음성인 간암 환자들의 Anti-HCV의 양성률은 42∼47%로 HBV 유병률이 높은 지역에서 HBsAg 음성인 간암 환자들에게는 HCV가 간암의 중요한 원인 바이러스일 것이다. HCV에 의한 만성 간염은 20년 내지 25년 경과하면, 20%로 정도에서 간경변이 초래되며, 이로부터 5∼6년 경과하면 간세포암종이 절반 이상에서 발생할 가능성이 매우 높다. 그러나 경과가 빠르면 10년 정도 경과하더라도 3분의 1에서 간경변이, 6분의 1에서 간암이 일어날 위험이 높다. HBV와 HCV의 중복 감염은 HCV 자체가 HBV의 간손상을 지속시켜 간경변과 간암으로의 진행을 촉진하므로 중요한 의미를 지닌다.
간경변증은 간암의 전암 병소이며, 간경변증 환자에게 간암이 발생할 위험도가 매년 10배씩 증가한다고 하였다.
Aflatoxin은 진균류인 Aspergillus flavus 및 Aspergillus parasiticus에 의한 발효 과정 중 생성되는 독소로 간암 발생과 관련된 가장 중요한 화학 물질의 하나다. Aflatoxin 중에서는 흔하고 독성이 가장 강한 Aflatoxin B1 이 문제시되고 있는데, 아프리카에서는 Afatoxin이 오염된 곡물의 섭취가 간암의 중요한 원인으로 자리를 차지하고 있다. 또한 영장류에서는 Aflatoxin 투여 후 최고 6년 이내에 간경변증 없이 간암이 발생할 수 있으며, B형 간염과 Aflatoxin이 간암의 원인으로 서로 상승 작용을 한다.
에스트로겐, 프로게스테론 및 안드로겐 등의 호르몬제를 장기간 투여한 후 focal nodular hyperplasia, 선종 및 간암 등이 드물게 발생할 수 있다.
술과 간암
온대 지방에서 알코올은 특히 노년층에서 간암과 연관되어 있고, 특히 알코올 중독자는 간암의 위험도가 4배나 높다. 간경변증 환자가 지속적인 음주를 하면 간세포암의 발생이 촉진됨으로써 비음주자에 비해 조기 간암이 발생한다. 따라서 알코올은 B형 간염과 함께 공동의 발암 물질이다. 또 HBsAg(B형 간염 표면항원)이 양성이고, 1일 평균 음주량이 45∼90g이상인 간암 환자는 진단시 평균 연령이 비음주자에 비해 6∼9년 낮게 나타났다고 한다.
흡연과 간염
흡연과 음주는 간경변 환자의 경우 관련성에 차이가 있는 것으로 밝혀졌다. 음주는 간경변증을 일으키는 데 관여하여 궁극적으로 간암으로 발전하지만, 흡연은 이미 간경변이 있는 환자에게 촉진 인자로서 위험 인자가 된다는 것이다. 즉, 간경변증 환자의 경우 비흡연자에 비해 과거 흡연자는 3.4, 현재 흡연자는 8.0의 발생비를 보였다. 그러나 만성 간염 환자는 유의한 생활 습관 요인이 없었다.
간암발생의 상대적인 위험인자로서 성별로는 남자, 연령별로는 50대에서, 그리고 HBV 와 HCV 감염은 비슷한 위험률을 보였다. 즉 HCV 양성 간경변은 50대에 호발하는 반면, HBV 양성 간경변은 40대에 호발한다는 사실과 함께 HCV 양성 간경변은 5년 내지 6년 만에 그 절반 이상에서 간암을 초래한다는 것이다. 이는 HBV 양성 간경변에서 간암 발생률을 앞지르며, 60대의 남자인 경우 간암 발생 위험성이 높다.
원발성 간암은 병리학적으로 간세포암 이외에도 담관암, 혈관육종, 간세포암 및 여러 종류가 있지만 흔히 간암이라 함은 성인의 원발성 간암의 85%이상을 차지하는 간세포 암을 일컫는다. 간암의 육안적 형태에 따라 결절형, 대량형 및 미만형의 세 가지로 분류하고, 결절형을 단결절형, 단결절-주위 파급형, 다결절융합형, 다결절형으로 세분한다. 또한 대량형의 경우 종괴 크기에 제한을 두지 않았지만, 최장 직경 2㎝이하인 하나의 결절성 종괴를 소형(small) 간세포암이라고 한다.
간암의 발생기전은 간염 바이러스에 의해 간에서 계속적인 염증과 괴사, 반복적인 재생이 원발성 간암을 일으킨다.
증상
초기 간암은 증상이 거의 없고 서서히 발생되며, 뚜렷한 증상이 나타났다면 암이 상당히 진행된 경우가 대부분이다. 간암의 주요 증상은 복통, 피로감, 복부 팽만감 및 식욕부진 등으로 비특이적 증상들이다. 복통은 대개 심하지 않은 둔통으로 심와부나 우상복부에 주로 발생하고 갑자기 움직이거나 특정 체위시 심해질 수 있으며 드물게 우측 어깨부위에 방사통을 느낄 수 있다. 비교적 증상이 없었던 간경변 환자가 지속적인 우상복부 동통을 느끼거나, 환자 스스로 복부 종괴를 발견한 경우에는 진행된 간암을 의심해야 한다. 구역, 구토 혹은 변비 등은 흔하지 않은 증상들이다. 또 간암의 성장속도가 빠른 경우에는 복통을 흔히 호소하지만 서서히 성장하는 경우는 복통보다는 체중감소를 동반하는 경우가 많다.
간암의 신체 진찰 소견은 간암의 진행에 따라 다양하게 나타난다. 진행된 간암 환자에서 가장 흔한 진찰 소견은 간과 비장이 커지고 및 황달이 나타나는 것으로 간경변증의 소견과 비슷하지만, 간 표면이 울퉁불퉁하고 딱딱하게 만져지는 것이 간경변증과의 차이이다. 하지만 미소간암일 때는 간경변증의 진찰 소견과 거의 동일하여 단순히 신체적 소견이나 증상만으로는 진단이 불가능하다. 간암이 너무 커져서 피막하 출혈이 된 경우에는 매우 심한 통증을 호소한다. 간 동맥 잡음이 들리는 경우가 있는데, 이는 간암 진단의 중요한 증후로서 간암 부위에서 증식된 혈관내의 와류가 밖에서 들리는 것이다. 이외에 간암에 의한 부종양성 발현(paraneoplastic manifestation)이 나타날 수 있다.
간세포암의 영상진단의 목적
첫째, 간세포암을 발견해야 하고 둘째, 종양의 조직특성분석을 해야 하며 셋째, 종양의 정확한 침범부위에 대한 평가를 해야하고 넷째, 간세포암 치료 후 경과에서 치료효과를 판정해야 한다.
간세포암의 영상진단법으로는 초음파검사, 핵의학검사, 혈관조영술, 전산화단층촬영술(이하 CT로 약함), 자기공명영상술(이하 MRI로 약함)등이 있다. 최근에는 영상의 3차원적 재구성을 할 수 있는 나선식 CT가 개발, 보급되기 시작했으며 일초이내에 모든 영상을 획득할 수 있는 초급속 MRI 인 echo planar imaging이 개발되고 있다.
간암의 조기진단
간암은 증상이 나타나서 검사를 하면 이미 진행이 많이 되어 치료가 불가능한 경우가 대부분이고 생존기간도 6개월정도에 불과하다. 그러나 간암의 크기가 3cm이하의 조기간암은 치료만 하면 완치가 가능하므로 조기진단이 매우 중요하다. 간암의 조기진단을 위해서는 우선 간암의 발생위험이 높은 만성 간염 환자나 간경변증 환자를 대상으로 최소한 3개월에 한번씩은 간기능 검사와 간암표식자인 AFP( 알파페토프로테인)을 검사하고 간초음파를 시행해야한다. 최근 경제상황이 나빠지므로 인해서 이러한 검사를 소홀히 함으로써 간암의 진단이 늦어지게 되어 치료가 불가능한 경우가 많아지는 현실이 안타깝다.
치료를 위한 영상 진단 기법
1. 초음파 검사(Ultrasonography)
방사선 노출에 의한 해가 없으므로 얼마든지 자주 할 수 있는 장점 때문에 간암의 조기발견에 굉장히 중요하다. 특히 잘 훈련된 전문의는 0.5 cm의 초미소간암도 발견할 수 있어 간암의 조기발견을 위해서는 필수적인 검사이다. 주로 간실질의 에코보다 떨어지는 저음영의 에코를 보이고, 주위에 달무리모양의 테두리가 보이는 결절성 병변이 특히 간암의 고위험군인 간경변증이나 간염환자에서 보일 경우 간암을 의심하여야 한다. 일단 종양이 발견이 되면 초음파 유도하생검을 해서 쉽게 진단이 된다. 최근에는 움직이는 혈류를 색으로 표시하는 도플러 초음파 영상을 이용하여 간색전술 후의 암의 추적검사뿐아니라 양성 종양과의 구별이 가능하게 되어 필요없는 검사를 줄이게 되었다.
2. Lipiodol CT
치료 물질로 Lipiodol(정맥성 조영제)이 함유되어 있으므로 간암에 분포된 Lipiodol의 침착 부위를 판단하기 위하여 치료후 2∼3주후 시행하는 검사이다. 불충분한 침착이 된 경우 반드시 고속 CT촬영을 시행하여 확인할 필요가 있다.
간 MRI사진
3. 핵자기 공명 영상(MRI)
간암의 존재 진단에서는 전술한 초음파 및 고속 CT촬영술을 이용할 수 있으나 MRI 촬영술은 촬영기법에 따른 간암의 감별 진단과 해부학적 위치를 객관적으로 나타내 주어 치료 방침 결정에 도움을 얻을 수 있다.
4. 혈관촬영(Angiography)
간암의 혈류를 정확히 판단하기 위해서 가장 필수적인 검사방법이다. 간암의 정맥 또는 문맥 침윤등을 알 수 있고, 색전술을 시도하기 위한 기본적 검사이다. 치료후 색전되어 있는 혈관을 확인할 뿐만 아니라 측부혈관의 생성을 정확히 판단할 수 있어 재치료 시도를 할 수 있다.
간세포암에 대한 영상진단 방법이 여러 가지 개발되었으나 현재까지 gold standarad라고 할 만한 최선의 단일 방법은 없다. 따라서 각 진단 방법은 서로 경쟁적인 관계가 아니라 상호보완적인 관계라는 점을 인식하고 각 방법의 유용성, 장점, 단점, 한계성을 충분히 인식하여 각 환자가 처해 있는 상황에 따라서 최선의 지름길을 택해야 하겠다.
치료 방법
간절제술
간암의 가장 좋은 치료법은 간암부위를 수술하는 것이다.
간암의 수술 적응증은 간암의 위치가 한쪽 엽에 있고 간기능이 수술에 견딜 수 있는 환자를 대상으로 한다. 간 절제술은 현재까지 간암의 근치적 치료방법으로 알려져 왔으나 치료 후에 원발 병소 및 남아 있는 다른 간 실질에서의 새로운 간암의 높은 재발이 문제로 남아 있다.
간내 재발률은 5년내에 70∼80%이며, 간내 재발에 가장 큰 위험 인자로 알려진 것은 간암 세포의 간문맥으로의 침범이다. 이처럼 재발률이 높은 이유는 원발 병소로부터의 간내 전이 이외에 간암의 진단 당시 다른 간 실질 부위에도 이미 암의 발생이 다발적으로 존재해 있기 때문으로 생각되고 있다.
국소 주입 치료
초음파 검사를 이용하여 확진된 간암을 술자가 초음파 영상을 보면서 세침을 통해 간암 내에 약물을 주입하여 간암 조직을 파괴시키는 목적으로 이용하는 방법이다. 간암의 크기는 2㎝ 이하인 경우, 최소 3개 이내의 개수이고 초음파 영상으로 세침의 유도가 가능한 경우에 한하여 이용될 수 있다. 세침은 18∼22guage 크기로 종양 내 확산이 충분할 수 있도록 선단에 3∼4개의 구멍을 가진 침을 이용하는 것이 좋다.
a. 에탄올 주입 치료
1983년 일본에서 처음으로 시도되어 현재까지도 보편적으로 이용되고 있는 치료 방법이다. 94% 순수 에탄올의 주입에 따른 간암의 괴사 및 응고작용을 이용하는 단순한 기법이다. 간암의 크기에 따라서 에탄올의 양을 결정하여야 하며, 간암의 완전 괴사를 유도하기 위하여 최소한 한 개의 간암마다 3∼4일에 걸쳐 2∼3회 재주입하여야 한다.
b. 방사성 동위원소 주입 치료
Holmium-166는 베타선이 95% 이상 방출되고 반감기도 26.9시간이며, 1.84MeV의 강력한 에너지를 지닌 동위원소 물질로 간암 치료제로서의 가능성이 있음이 시사된바 있다. 본 치료법의 장점은 에탄올 주입요법의 많은 에탄올 양과 여러 번 반복 주입에 대한 번거로움과는 달리 1∼2회의 주입으로서도 괴사 효과를 얻는다는 점에 있다.
Holmium-chitosan 용액을 종양의 크기에 따라 10∼40mCi의 용량으로 국소적으로 주입하므로 주입방법은 에탄올 주입요법과 유사하다. 추후 치료 결과에 따른 생존율은 에탄올 주입요법과 비교할 예정에 있다.
c. 가열생리식염수 주입 치료
생리식염수를 끊인 상태에서 간암 내에 주입하므로써 조직을 괴사시키는 방법으 로 괴사의 효과는 상기한 두 물질에 비하여 완전 괴사율이 떨어진다. 그러나 Holmium에 의한 방사능 피폭의 위험이 적고 에탄올 치료시에 일어나는 통증이 없어 대량주입이 가능한 장점이 있다.
간동맥 색전술
간암의 크기가 3 cm이상인 경우에 주로 하는 치료방법으로 문맥내 혈전이 없는 경우에 시술할 수 있다.
간암은 특징적으로 간동맥에서 분지된 간암을 공급하는 여러 갈래의 동맥으로부터 혈류를 받아 점차 크기가 커지게 된다. 따라서 간암을 공급하는 혈류를 차단하기 위하여 동맥혈류를 막아주는 시술을 소위 간동맥 색전술이라 한다. 색전물질로서는 영구성 색전물질(Ivalon, coil)과 비영구성 색전물질(Gelfoam, bolld clot)등으로 나눌 수 있는데, 고식적인 방법으로는 대개 Gelfoam을 이용한다.
간암 색전술은 초기에 이와 같은 단순한 Gelfoam으로만 혈류를 차단시키는 방법을 이용하였지만 Gelfoam을 주입하기 전에 간암에만 선택적으로 장기간 남아있는 Lipiodol 에 항암제를 섞어서 주입한 후 Gelfoam으로 혈류를 차단시키는 방법등이 개발되어 이용되어 왔다. 현재 초선택적으로 간암 혈류를 차단시킬 수 있는 도관이 개발되어 주위간 조직의 손상 없이 간암 부위만 선택적으로 괴사시킬 수 있는 방법을 많이 이용하고 있다. 이 방법은 간암의 크기가 최소 5㎝ 이하인 경우 반복적인 치료로 매우 좋은 효과를 가져올 수 있다. 반복 치료의 문제점으로는 일단 간동맥 혈류를 차단시킨 부위부터는 측부혈관(collateral vessels)의 발달로 재차 치료시 Lipiodol이 간암 이외의 정상 간 조직에 들어갈 수 있다는 단점을 항상 염두에 두어야 한다.
간돔맥 색전술과 가열생리식염수 주입법의 병용요법
간동맥의 색전만으로 암세포의 완전괴사가 불가능하다고 하며 또 피막내 혹은 피막외 종양의 침범으로 인하여 간암의 재발률이 높은 단점 때문에 고신의대에서는 간동맥색 전술과 가열생리식염수주입을 병용하여 시술한 결과 높은 암치료율과 생존기간의 연장 이 있었다고 발표했다. 특히 우리나라에서 많은 5cm 이상의 큰 간암에서 높은 치료효 과를 보이고 기존의 알코올주입법보다 치료회수가 적고 통증이 적은 점이 이 시술의 장점이다.
간동맥내 항암제 주입 요법
선택적인 간동맥 색전술이 불가능한 비교적 진행된 간암 환자를 대상으로 치료하는 방법으로 catheter를 통하여 반복적으로 항암제를 주입하거나 injection implant port를 통하열 반복 주입 시키는 방법이다. 항암제로서는 Adriamycin, DDP등을 이용할 수 있다.
외부 방사선 조사 치료법
간암 조직은 혈류가 증가하고 종양성 혈관들이 매우 불규칙하게 존재하고 있어 종양 혈관에 방사선을 쪼이면 혈관의 내피세포에서부터 많은 삼출물을 분비하게 되고 점차 조사량이 증가함에 따라 이차적인 색전에 의한 괴사가 일어나게 되어 치료에 도움을 준다. 최근에는 3차원 조사 방법의 기술 발달로 정상 간조직의 손상을 피하고 간암 조직에만 선택적으로 치료할 수 있으므로 좋은 치료 결과를 기대할 수 있다. 치료방사선의 양은 약 3000rad에서 5000rad까지 조사할 수 있다.
고주파치료법
전자레인지의 원리처럼 간암내 고주파를 직접 발사하여 간암내 온도를 상승시켜 암을 을 괴사시키는 방법으로 크기가 적은 간암에 효과적인 치료법으로 최근 각광을 받고 있 다. 하지만 일회 시술시 비용이 비싼 점이 흠이다.
병용 치료법
상술한 치료들의 병용요법으로 간암의 크기 또는 진전 형태에 따라서 상기한 치료법들을 병용하므로써 간암의 치료효과를 높일 수 있다. 특히 간암의 동맥 색전술 후 주위의 잔존 간암을 국소적 치료법 또는 방사선 조사요법을 추가하여 치료하므로써 국소 재발을 억제할 수 있다.
외과적으로 부분절제가 불가능한 경우 즉, 진행 간경변이 수반되거나, 암이 다발성이거나, 간의 좌우 양엽을 점거한 경우, 또는 간문부의 주요 맥관조직을 침윤한 진행암등의 상황하에서는 간전적출술(total hepatectomy)과 동시에 간이식이 유일한 치료법이다.
현재 간암에 대한 간이식후의 5년 생존율은 보고자에 따라 차이가 있지만, 전체적으로 18% 내지 40%이고, 이 생존율은 종양학적인 관점에서 본다면 의의가 있는 치료법으로 생각할 수 있다.
간암의 생존율
우리 나라의 간암은 B형 및 C형 간염 바이러스에 의한 간염을 앓고 나서 간경변증을 거쳐 간암으로 발전되는 경우가 많아서 간암 환자의 80% 이상이 간경변증을 합병하고 있어 간암의 절제률이 낮다.
간암은 진단 후 치료하지 않으면 평균 4∼5개월 내에 사망하게 되는 빨리 자라는 암으로, 근치적 간 절제술을 시행한 간암의 5년 생존율은 25.7%이고 비근치적 고식적 절제술군에서는 5년 생존자가 없다고 한다(3년 생존율 17.7%). 절제 환자 전체의 5년 생존율은 24.1%이고, 직경 3㎝ 미만의 소간암의 절제 후 5년 생존율은 60%나 된다고 한다.
