골다공증의 치료(I) : 에스트로겐 대체요법(ERT)

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골다공증의 치료(I) : 에스트로겐 대체요법(ERT)

작성자 정화재 조회수 1949


에스트로겐 대체요법(ERT)


 골 다공증은 치료하는 것 보다 예방이 더 효과적이라고 할 수 있다. 따라서 대표적인 항골 흡수제인 에스트로겐 대체요법은 제 1형 골 다공증 즉, 폐경 후 골다공증에 기본적인 치료가 될 수 있다.


 골 다공증이 여성에게 빈발하고 특히 폐경 후 여성에서 발생율이 높은 사실은 성 호르몬이 골 소실과 관계가 있음을 시사한다. 골 소실은 폐경을 전후하여 난소의 기능이 감소 하면서 가속화되어, 매년 전체 골량의 2%(해면골 8%, 피질골 0.5%)씩 감소하며 특히 폐경후 첫 5년 내에 많은 골 소실을 보이며 이러한 현상은 10-15년간 계속되므로 폐경이 된 여성에게는 부족한 호르몬을 보충하여 주는 것이 골다공증에 대한 중요한 치료이다.

 

 


1. 기전


 에스트로겐의 골량을 유지에 대한 정확한 기전은 아직 잘 모르고 있으나 최근의 연구에 의하면 분자수준에서의 복잡한 작용에 의한 것으로 생각된다.


 에스트로겐은 조골세포에 있는 Vitamin D 수용기의 생성을 촉진시켜 골에서 1,25-dihydroxyvitamin D의 활성을 조절하는 기능을 가지고 있어 2차적으로 칼슘 흡수를 증가시키고 또한 조골세포(osteoblast)의 난포호르몬 수용기(receptor)에 직접 작용을 하는 두 가지 중요한 기전이 알려져 있다. 또한 난포호르몬에 의존적인 많은 성장 인자와 cytokines 등도 골개조(bone remodelling)에 관여하는 것으로 알려져 있다. 난포호르몬은 골흡수에 관여하는 interleukin-1, interleukin-6 등의 cytokines과 골자극 인자인 insulin-like growth factor I과 II, 그리고 transforming growth factor-b등의 생성을 조절한다는 보고가 있으며 또한 estrogen은 골흡수를 억제하는 calcitonin의 생성을 촉진한다는 보고도 있다. 따라서 에스트로겐을 복용하면 골다공증을 예방하거나 혹은 이미 일어난 골다공증을 더 이상 진행되지 않도록 할 수 있다.

 


2. 사용 용량


 골량을 유지시키는데 필요한 난포호르몬은 접합 마 에스트로겐(conjugated equine estrogen)을 기준으로 하였을 경우 하루 0.625mg/day 이라고 보고되고 있다. 그러나 체 지방이 많은 뚱뚱한 여성은 좀 더 적은 양으로 충분할 수 있고 한편으로 깡 마른 사람이나 담배를 많이 피우는 사람은 0.625mg이 부족한 량일 수도 있다. 치료 효과는 난포호르몬의 형태에 따른 차이는 없고 사용기간, 용량, progestogen과의 병합요법 등에 따라 차이가 있으며, 난포호르몬의 용량을 높일수록 골량을 유지하는데는 유리하나 용량을 늘일수록 난포호르몬에 의한 부작용도 증가하므로 골소실의 방지가 가능한 최소량을 사용하는 것이 좋다.


 골 다공증을 예방하기 위하여 골량을 유지시키는데 필요한 에스트로겐 용량은 투여 경로에 관계없이 혈액내 estradiol의 농도를 40~50pg/mL 으로 유지 시킬 수 있는 정도의 용량이 되어야한다. 에스트로겐은 경구, 경피, 설하, 피하, 질정 등의 다양한 경로로 투여 할 수있지만 보통 경구 투여, 패취, 질크림 등 으로 투여한다. 경구 투여는 경제적이고 투여 방법이 간단하여 가장 많이 쓰이고 있으며 또, 여성 호르몬은 질 상피로 쉽게 흡수되기 때문에 질크림으로 질 건조로 인한 증상을 효과적으로 완화시킬 수 있다. 패취는 간과 담낭에 영향이 적기 때문에 간과 담낭 질환이 있는 경우에 추천되지만 피부 자극 증상이 생길 수도 있다. 이럴 때는 패취를 붙이는 자리를 자주 옮겨 줌으로써 자극 증상을 감소시킬 수 있다.
다음의 (표. 1) 은 골량유지에 필요하다고 알려진 여러 가지 종류의 난포호르몬의 용량이다.
표1. 골 소실을 막기위한 에스트로겐 일일 최소용(첨부: 표 1)

 

 


3. 황체 호르몬의 사용


 에스트로겐을 단독으로 투여 할 때 생길 수 있는 부작용(자궁 내막암 등)의 발생을 감소 시키기위하여 progesterone을 같이투여한다. 연구에 의하면 progesterone을 7일 사용하면 자궁내막암의 전 단계인 자궁 내막 증식증의 발생 빈도를 3-4%로 감소 시킬수 있고, 10일 사용하면 2%, 12일 이상 사용하면 0%로 낮출 수 있는 것으로 나타났다. 따라서 대부분의 호르몬 대치 요법에서는 progesterone을 12일 씩 첨가한다. 이와 같이 자궁내막암의 위험을 낮추는 기전은 에스트로겐 수용체의 감소, 핵산 합성의 감소, 에스트로겐을 비활성화시키는 것 등으로 추측된다. 그러나 이러한 목적으로 투여한 프로제스토젠이 두통, 유방 압통, 오심, 복부 팽만, 요통, 질 출혈 등의 부작용을 일으 킬 수 있으며 또한 테스토스테론 유도체는 저밀도 콜레스테롤의 혈중 농도를 높혀서 에스트로겐의 심혈관계 질환의 예방 효과를 상쇄 시키기도하며 또한 aggression, anxiety, apathy, confusion, depression 등의 심리적 부작용도 있는데 이러한 부작용은 용량에 비례하여 나타나기 때문에 최소의 프로제스토젠 용량을 사용 하여야한다. 아래의 (표. 2)는 한 주기에 12일간을 사용할 경우 자궁 내막의 분비기 변화를 일으키는 각 제제의 최소 용량을 표시한 것이다.

 

 

4. 투여방법


1) 주기적 황체호르몬 병합(cyclical estrogen and progestin) 요법
가장 흔히 사용되는 방법으로 두 가지 방법이 있다.
① cyclical estrogen and progestin(첨부: 표 3)
② constant estrogen, cyclical progestin(첨부: 표 4)
현재 점차 보편화 되고 있는 방법으로 치료받는 여성이 기억하기 쉬워 투약의 혼란 및 중단을 피할 수 있고 휴약기간 중 증상의 재발을 막을 수 있다


2) 지속적 황체호르몬 병합(constant estrogen and progestin) 요법(첨부: 표 5)
주기적 황체호르몬 병합요법의 단점인 규칙적 월경을 하지 않게 하기 위하여 사용되는 방법으로 초기에는 불규칙한 소량의 출혈을 호소하나 6-12개월이 지나면 무월경이 된다. 그러나 지질대사에 미치는 에스트로젠의 역할이 황체호르몬에 의해 감소하며, 부정출혈이 있는 단점이 있다.


3) 에스트로젠 단독 투여요법
자궁적출술 등을 시행받아 자궁이 없는 여성의 경우 에스트로젠만을 계속 투여한다. Progesterone이 유방암 발생에 억제 효과가 있으므로 자궁적출술을 받은 환자에서도 병합요법을 주장하는 일부 보고가 있으나, 골다공증에 사용되는 에스트로겐의 용량은 유방암 발생의 위험을 의미 있게 증가시키지 않는 점과 Progesterone의 부작용을 고려할 때 자궁이 적출된 경우에는 투여를 않는 것이 더 좋을 것 같다.


4) 황체 호르몬 단독투여
황체호르몬은 난포호르몬과 함께 투여하였을 경우 황체 호르몬은 골형성을 촉진시키고 positive calcium balance를 유지하여 난포호르몬과 상승작용(synergistic effect)을 보인다고 알려져 있고, 또한 황체호르몬은 여타의 다른 장기에서는 antiestrogenic activity를 가지고 있다고 알려져 있으나 골대사에 관해서는 난포호르몬과 독립적으로, 골흡수를 억제하는 작용을 갖고 있으며, 이러한 역할은 피질골에 국한된다고 알려져 있다. 그러나 황체호르몬을 사용할 경우 우울증, 두통, 흥분 등을 일으킬 수 있을 뿐만 아니라 심혈관계에 부정적인 영향을 끼칠 수 있기 때문에 특별한 경우를 제외하고는 폐경기 여성의 골다공증에 예방 목적으로 단독 사용하지는 않는다