빈혈: 거적모구성 빈혈

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빈혈: 거적모구성 빈혈

작성자 닥터코리아 조회수 3502
거적모구성 빈혈(Megaloblastic anemia)


적혈구의 형태와 성숙 이상을 볼 수 있다. 적혈구는 성숙되는 모든 단계에서 정상 적혈구계보다 크고, 핵과 세포간이 성숙의 부조화를 보인다. 중성구의 hypersegmentation, 골수에서 거대한 metamyelocyte와 band를 볼 수 있다.

빈혈의 원인
폴산(folic acid : 엽산)이나 비타민 B12 결핍, 양자의 결핍이 동시에 원인이 되기도 한다. 폴산이 비타민 B12에 비하여 생리적 반감기가 짧고 안정성이 적기 때문에 폴산 결핍이 원인의 대부분을 차지한다. 이 두 물질은 핵단백 합성의 조효소(coenzyme)로서 작용한다. 결핍시에는 주로 DNA 합성장애를 초래하며 부분적으로 RNA와 단백질 합성에도 장애를 초래한다.

폴산과 비타민 B12는 조혈 계통뿐만 아니라 모든 조직의 정상 성장을 위하여 필요하며, 이들이 부족할 때에는 세포 교체가 빠른 조직, 예를 들면 조혈 세포나 위장관 점막에 가장 먼저 지장을 주게 된다.
폴산과 비타민 B12는 소장에서 흡수되므로 소장의 절제나 장애도 결핍을 초래하는 원인이 된다.
영아에서 이들이 부족하면 빈혈, 백혈구 수 감소(주로 중성구), 혈소판 수 감소, 혈청 단백 감소(부종), 항체 생산 감소, 설염, 성장 장애 등이 나타난다. 비타민 B12 결핍에서는 폴산 결핍에서 볼 수 없는 신경 장애를 볼 수 있는 것이 특징이다. 비타민 B12 결핍 환자에게 폴산 결핍으로 잘못 알고 다량의 폴산만 투여하면 혈액학적 반응은 볼 수 있으나, 신경계 합병증은 더욱 악화되기 쉽다. 거적모구성 빈혈 환아에게 빈혈을 빨리 교정하느라고 수혈부터 먼저 시행하게 되면 진단이 어렵게 되어 회복이 늦어질 위험성이 있으므로 유의해야 한다.


(1) 폴산 결핍증(Folic acid deficiency)

폴산 결핍의 원인으로는 부족한 섭취(산양 젖, 폴산 결핍증을 가진 어머니의 모유), 흡수 장애(malabsorption, 항경련제), 요구량의 증가(미숙아, 만성 용혈성 빈혈, 심한 탈락성 피부 질환), 신진 대사 장애(유전성 폴산 대사 장애, methotrexate, trimethoprim-sulfamethoxazole 등의 약물)를 들 수 있다. 폴산 결핍으로 소아에서 가장 흔히 볼 수 있는 것은 영아기의 거적아구성 빈혈이다.

영아의 거적아구성 빈혈(Meglaoblastic anemia of infancy)
주로 미숙아에서 발생하며, 대개 생후 2~18개월(4~7개월에 가장 반발)에 발생한다. 따라서 발병 시기가 일반적으로 철결핍성 빈혈보다는 약간 빠르다.

【원인】

대부분 폴산 부족으로 발생하며, 불충분한 식이(특이 산양 젖), 감염, 빈번한 설사가 원인이 된다.

【증상】
① 심한 창백과 간비종대를 볼 수 있다.
② 영양 상태와는 직접 관련이 없어, 뚱뚱하게 보이기도 하며, 반대로 말라 보이기도 한다.
③ 자주 보채며, 식욕 부진, 호흡기 감염, 설사가 흔히 나타난다.
④ 점상 출혈반이 나타나기도 하며, 간혹 자반증을 주소로 찾아오기도 한다(참고 : 철 결핍성 빈혈에서는 거의 볼 수 없다).

【검사 소견】
빈혈이 심한 경우의 혈색소치는 5g/dL 이하인 경우가 많고, 적혈구 수는 hematocrit치에 비하여 더 낮다. 적혈구는 MCV 100fL 이상(90~146fL)의 대구성(macrocytic)이며, 대소부동증(RDW가 상승), 이형 적혈구증을 보이고, 정색소성 또는 저색소성(철 결핍이 동반된 경우)이다. 백혈구 수는 감소되어 있고, 다핵구는 크고 분엽이 많다(hypersegmented). 망상구는 감소되어 있고 거적모구(megaloblastic) 형태의 유핵(nucleated) 적혈구가 말초 혈액에 종종 나타난다.

골수 검사에서는 적혈구계 증식(erythroid hyperplasia)과 함께 특징적인 거적모구를 볼 수 있다.
혈청 폴산 농도는 3ng/mL 이하가 보통이다(참고 : 정상치 5~20 ng/mL).

Histidine loading(0.25g/kg)을 한 다음, 소변의 FIGLU(formiminoglutamic acid)를 측정하여 이것이 1일 35mg 이상 배설될 때에는 폴산 부족이 있음을 의미한다.

【예후】
거적모구성 빈혈 환자는 대개 철결핍성 빈혈 환자보다 빈혈이 훨씬 더 심하고, 감염에 대한 저항력이 약하며, 혈소판 감소증이 있는 경우에는 두개 내 출혈의 위험성이 존재한다.
치료하면 예후는 매우 좋다. 식사를 교정해 주고, 요인을 제거해 주면 재발하지 않는다.

【치료】
초기에는 폴산 2~5mg/일을 비경구로 투여하고, 그 후 1~5mg/일로 경구 투여를 계속한다.
증상은 1~2일 만에 소실되고, 혈액학적 반응은 72시간 내에 나타나서 망상적혈구가 증가한다.
혈색소치가 정상치에 도달하는 데는 6~8주 정도 걸린다.


치료 기간은 원인에 따라 다르다. 폴산의 식이성 결핍이 원인일 경우에는 수 개월 동안 계속해서 폴산을 투여하여 체내에 축적되도록 한다.흡수 장애가 원인일 경우에는 그 원인이 고쳐질 때까지, 만성 용혈성 빈혈이 원인일 경우, 때로 평생 동안 복용해야 한다.

(2) 비타민 B12결핍증
식이성 결핍은 드물다.(엄격한 채식주의자는 예외)
폴산 결핍과는 달리 kwashiorkor나 marasmus에서도 잘 볼 수 없다.
비타민 B12가 흡수되려면 위 안의 parietal cell에서 분비되는 내인자(intrinsic factor)와 결합 되어야 파괴되지 않고 위장관을 거쳐 회장 말단부에 이르러 흡수된다. 흡수된 후, 장점막을 거쳐 혈류에 들어간다.
혈장 내의 비타민 B12는 transcobalamin과 결합한다.(transcobalamin I과는 70%, transcobalamin Ⅱ와는 10~30%)  그 중 transcobalamin Ⅱ는 특정한 세포막 수용체에 부착하여 자체에 결합되어 있는 비타민 B12가 세포막을 투과하여 세포 내로 들어갈 수 있도록 도와 주는 역할을 한다.

비타민 B12결핍의 원인
첫째 식이성 섭취 부족
둘째 흡수 장애, 즉 내인자 결핍 또는 장의 흡수 장애,
셋째 운반(transport) 장애,
넷째 비타민 B12대사 장애

거의 대부분 흡수 장애에 기인한다. 치료에 있어서도 비타민 B12를 근육 주사 또는 정맥 주사로 투여해야 한다.

소아에서 볼 수 있는 비타민 B12 결핍성 거적모구성 빈혈

1) 소아 악성 빈혈(Juvenile pernicious anemia)
매우 드문 질환으로, 내인자(intrinsic factor)의 결핍에 기인한다.
성인과는 달리 위장의 조직학적 소견이나 위산은 정상이다.
대개 생후 9개월~5세에 증상이 뚜렷이 나타난다.
혈청 비타민 B12치는 100pg/mL 이하이고(정상 300~400pg/mL), Schilling test에서 비타민 B12가 전혀 흡수되지 않는다는 것을 알 수 있다.
Methylmalonic acid가 요를 통하여 다량으로 배설된다.
치료는 비타민 B12 5~10㎍을 매일 근육 주사한다.
신경 증상이 있으면 매일 1000㎍씩 근육 주사로 취소한 2주간 투여해야 하며, 유지 요법으로는 1,000㎍씩 매월 1회 근육 주사로 평생 투여해야 한다.

2) 학령기 이후의 비타민 B12결핍증
학령기 이후에는 성인에서와 마찬가지로 위점막 위축과 무위산증(achlorhydria)을 볼 수 있다.
혈청에서 내인자에 대한 항체를 볼 수 있다.
피부 모닐리아증, 부갑상선 기능 저하증과 내분비 결핍증을 동반하는 가족성 증후군으로 나타날 수 있다.

3) Transcobalamin결핍증
상염색체 열성 유전
transcobalamin Ⅱ의 선천성 결핍으로 비타민 B12의 흡수와 운반에 장애
영아기의 초기부터 심한 거적모구성 빈혈 증상을 보인다.

4) 장관 이상에 의한 비타민 B12 흡수 장애
① Imerslund 증후군 : 회장 말단부에서 내인자-비타민 B12 복합체의 흡수 장애를 일으키는 증후군이다. 상염색체 열성으로 유전하며, 생후 7~29개월에 증상이 나타나고, 위점막, 위산 및 내인자는 정상으로 나타난다. 대개 경한 단백뇨와 아미노산뇨를 동반한다.

② 회장 말단부의 수술 절제 : 비타민 B12흡수 장애를 초래한다.


③ 장내 세균총의 과도 번식 : 소장에 게실(diverticulum)이나 중복(duplication)이 있는 경우 여기에서 세균총의 과도 번식이 생기면 비타민 B12에 대한 소모나 경쟁, 또는 내인자-비타민 B12복합체의 분해를 일으켜서 비타민 B12흡수 장애를 가져와 거적모구성 빈혈을 초래한다. 이 때에는 광범위 항생제로 치료한다.

④ 광절열두조충(Diphyllobothrium latum) 감염 : 숙주와 조충 사이에 비타민 B12 섭취의 경쟁이 생겨 비타민 B12 섭취량이 줄어든다.