심부전 환자의 약물요법

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심부전 환자의 약물요법

작성자 닥터코리아 조회수 2345

심부전 환자에서의 적정 약물요법

울혈성 심부전(congestive heart failure)은 관상동맥질환, 심근질환, 심판막질환 등 여러 질환에 의한 증후군이다. 심박출량의 감소와 각종 장기의 울혈 그리고 교감신경계 흥분에 의한 증상이 특징이다.

 

우심실압의 증가로 인한 간과 위장관 및 신장의 울혈, 심박출량의 감소로 인한 이들 장기관류의 감소, 신 혈류량의 감소에 의한 물과 Na+의 저류와 그에 따른 세포외액의 증가, 부종, 교감신경계 흥분에 의한 혈류의 재분배, 위장관의 운동성 변화 등으로 약물의 체내동태가 변화한다.

 

그 외에도 울혈성 심부전 환자들은 대부분 고령환자들로서 고령화에 따른 생체기능의 변화가 동반되어 약물치료상 복잡한 문제를 안게 된다.

 

이런 약동학적 변화들은 울혈설 심부전의 정도나 약물에 따라 차이를 보이고 이에 대한 정보 또한 충분하지 않으나, 본 강의에서는 지금까지의 연구결과를 중심으로 심부전 환자에서 적정 약물요법에 필요한 원칙을 강의한다.

 


울혈성 심부전의 병태생리에 따른 약동학적 변화

심근 수축력 저하의 일차적 병태생리

 

① 저산소혈증에 의한 각 장기로의 산소공급 감소

② 간, 신 및 장관 혈류량의 저하

③ 저산소혈증 및 기타 원인에 의한 교감신경계의 흥분

 

 
약물분포의 변화

약물의 분포용적은 부하용량(loading dose, LD)을 결정하는 약동학적 파라미터이다.

 

울혈성 심부전시 신장에서 물의 저류로 인한 세포외액의 증가로 수용성 약물의 분포용적은 증가하나, 지용성 약물은 근육조직과 같이 약물의 흡착이 큰 조직의 혈류감소로 분포용적이 감소한다. 따라서 lidocaine 같은 약물은 부하용량을 감량해서 투여해야 한다.

 

심근경색에 의한 심부전시 α1-acid glycoprotein의 혈중농도가 증가하며, 대부분의 항부정맥제를 포함한 염기성 약물의 단백결합이 증가하여 분포용적의 감소를 초래한다. 산성약물의 경우 간기능 저하에 의한 알부민 농도의 감소는 단백결합의 감소를 야기하며 분포용적의 증가를 초래한다

약물청소율의 변화, 약물 간대사의 변화

간대사 청소율은 간 혈류량, 단백결합 및 효소대사능을 반영하는 내인성 청소율(intrinsic clearance)에 의해 결정된다. 추출률(extraction ratio)이 큰(0.7 이상) 약물의 대사청소율은 주로 간 혈류량에 의해 결정되며, 심부전시 간 혈류량의 감소는 간 대사청소율의 감소를 초래한다. Warfarin이나 theophylline같이 추출률이 작은(0.3 이하) 약물들의 경우는, 간 울혈에 의한 간세포 손상과 저산소혈증에 의한 마이크로솜내 약물 산화능의 저하로 인해 대사청소율이 감소한다.


약물의 신장 배설 변화

신장을 통한 약물의 배설은 신사구체를 통한 투과율(GFR)과 세뇨관 분비 및 재흡수에 의해 결정된다. 따라서 일반적으로 심부전시 간에서 약물대사 청소율보다 신 청소율의 변화는 적으며, 고농도에 의한 독작용이나 부작용은 신배설이 주된 배설경로인 약물에서는 큰 문제가 되지 않는다.

 

약물의 반감기는 'Vd × 0.693/CL'이므로 심부전시 분포용적과 청소율이 동시에 변화할 수 있어, lidocaine의 경우 청소율의 감소로 항정상태(steady-state)의 약물농도가 증가하지만 분포용적이 감소하므로 반감기의 변화가 없다. 청소율만 감소하는 경우 반감기는 반비례하여 증가하며 반감기 증가에 따라 항정상태 도달시간도 증가하므로, 약물용량 조정시 또는 항정상태 혈장농도 측정시기의 결정시 유의해야 한다.


약물흡수의 변화

심부전에 의한 약물흡수의 변화는 장관 점막의 울혈과 혈류량 감소 및 교감신경계의 흥분에 의한 것으로, 실제 약물의 흡수량(amount of absorption)의 변화는 크지 않아 문제되지 않으며, 흡수속도(rate of absorption)의 감소로 인해 약물 경구투여 후 최고 혈장농도 도달시간이 증가하게 된다. 따라서 digoxin이나 furosemide와 같은 약물의 효과가 지연되어 나타나며, 심한 울혈성 심부전의 경우 즉각적인 약물효과를 얻기 위해서는 경구나 근육투여보다 정맥주사가 바람직한 약물투여 방법이다.

경구투여 약물의 생체이용률은 장관벽이나 간에서 초회통과 대사(first-pass metabolism)에 의해 결정되며, 심부전에 의한 간대사 효소활성의 감소나 간혈류의 감소는 prazosin이나 hydralazine과 같이 추출률이 큰 약물의 초회통과 대사를 감소시켜 경구 생체이용률을 증가시키므로 정상인에 비해 많은 용량을 투여한 것과 같은 효과를 나타낸다.


심부전에 의해 약물동태 변화를 일으키는 약물


심부전의 병태생리가 약물동태에 변화를 일으키는 약물들의 투여시 유효농도를 얻기 위해 정상인이나 심부전이 없는 환자의 평균 동태치를 적용하면 과잉투여가 될 수 있으며, lidocaine과 같이 치료지수가 낮은 약물의 경우 부작용의 발현이 유의하게 높다.

심부전은 그 원인이나 혈류역학(hemodynamic)의 변화정도가 다양하고 대부분의 환자가 고령자이다. 따라서 이 환자들의 약물요법시 일정한 용량이나 용법을 적용하지 않고 항상 약물반응을 관찰해 그에 따라 용법을 조절해야 하며, 가능하면 혈장 약물농도를 모니터하는 것이 중요하다.


심부전 환자 약물치료의 일반적인 원칙은 다음과 같다.

① 약물의 경구투여나 근육주사는 흡수가 불완전할 수 있으므로, 치료에 필수적인 약물은 정맥투여한다. 초회통과 대사의 감소로 경구투여시 생체이용률이 증가할 수 있다는 점도 주의한다.

② 정맥투여시 혈류의 재분배와 분포용적의 감소로 중추신경계나 심혈관계의 초기농도가 높아 이들 장기의 부작용이 잘 나타나므로, 서서히 정맥주사하고 부하용량(LD)은 통상보다 감량하여 투여한다.

③ 대사 청소율이 감소하므로 creatinine 청소율에 따라 투여량을 조절한다.

④ 신 청소율이 감소하므로 creatinine 청소율에 따라 투여량을 조절한다.

⑤ 반감기의 증가는 항정상태 도달시간을 연장시키므로, 용량조절시 조절용량을 줄여 투여한다.