염증성장염

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염증성 장염의 진단

작성자 닥터코리아 조회수 4837

염증성 장염의 진단

설사 또는 혈성 설사. 지속적인 항문주위농양 복통 등이 있는 경우에 염증성 장질환을 의심해야 한다. 때로는 장관증상이 없는 불명열로 나타날 수 있으며. 때로는 관절염이나 간장질환 같은 전신 증상이 먼저 나타나거나 위장관 증상보다 더 두드러지게 나타날 수 있다.

크론병은 소장 침범을 할수 있기 때문에 모든 형태의 흡수 부전증, 간헐적인 장폐색, 복부누공이 있을 때는 감별진단을 해야 한다.

검사실소견은 비특이적이며 장염 침범의 길이와 염증정도를 반영한다. 또한 크론씨병이 소장침범을 했을 때 검사실 소견상 흡수부전이 나타날 수 있다.

장관을 통한 출혈과 만성염증에 의한 골수의 억제로 인해 다양한 정도의 빈혈이 생길 수 있다. 엽산(folate)과 비타민 B12의 흡수부전도 빈혈 발생에 역할을 한다.

심한 회장침범이 있을 때 Shilling test상 비정상으로 나을 수 있지만 비타민 B12 결핍에 의한 현저한 대적혈구성 빈혈(macrocytoc anemia)은 드물게 나타난다. 이것은 회장에서 비타민흡수의 효율적 증가가 현저함을 증명해주는 소견이다. 심한 설사가 있을 때 전해질이상(저칼릅혈증, 저마그네슘혈증)이 현저하게 나타날 수 있다.

저 칼슘혈증은 광범위한 점막침범과 비타민 D의 흡수부전을 반영한다. 저 알부민혈증은 아미노산의 흡수부전과 단백소실성 장부전(protein-losing enteropathy)에 의해 생길 수 있다.

담즘염 소실(bile salt depletion)과 점막손상에의해 다양한 정도의 지방변(steatorrhea)이 생길 수 있다.

경미한 간기능검사치의 이상(특히 혈청 alkaline phosphatase의 증가)은 영양실조 환자(malnourished patient)에 생긴 지방간이나 등반된 경화성 담관염(sclerosing cholangitis)의 초기에서 볼 수 있다.

현저한 황달은 드물다.

단백뇨는 이차성 유전분증을 반영하며 드물게 보인 합병증이다.

S상결장 내시경검사와 장관 X-선 촬영은 염증성 장질환의 진단에 있어서 가장 중요한 진단 방법이다.

S결장내시경은 만성설사가 있는 환자와 직장출혈이 있는 모든 환자에게 반드시 시행해야 한다.

대장세척을 완벽하게 한 뒤 세밀하게 이중조영 대장촬영(air-contrastbarium enema)을 했을 때
궤양성대장염 혹은 크론씨병에서의 초기 점막 병변을 찾아낼 수 있지만 통상적인 대장촬영상 염증성 대장염의 초기병변은 대개 보이지 않으며 흔히 정상으로 보인다.

직접 대장을 보며 조직검사를 시행하는 것이 대장에 염증이 있는가를 확진하는 가장 예민한 검사법이다.
심한 설사가 있는 경우에는 사전에 대장세척(enema)없이도 시행할 수 있다.

S결장내시경의 목적은 점막에 염증이 있는가를 알아보는 것이며 처음 관찰할 때 염증의 모든 부위를 꼭 확인할 필요는 없다. 따라서 S상결장 내시경에서 처음 8-10CM 이내에 점막이상 소견이 발견되면
굳이 모든 부위를 관찰할 필요가 없다. 그 이유는 장관의 급성 염증이 있을 때 모든 부위를 검사하면 환자에게 통증을 유발할 수 있다.

궤양성 대장염 환자에서는 점막혈관상의 소실(loss of mucosal vascularity). 미만성 발적, 점막의 유약성(friability of the mucosa) 등을 볼 수 있으며 종종 점액. 혈액. 농(pus)으로 구성된 삼출물(exudate)을 관찰할 수 있다.

점막의 유약성(mucosal friability)과 점막 전체를 동일하게 침범한 소견(uniform involvement)이 특징적이다. 일단 점막침범이 나타나면 (대개는 직장) 정상점막이 보일 때까지는 모든 점막이 염증 소견을 보인다. 궤양은 얕고 작으며, 작은 궤양들이 합쳐져서 크게 보일 수 있는데 활성기에 있는 장관 부위에서는 대개 볼 수가 있다.


궤양성 대장염의 급성기에 있는 환자에게서 전체 대장의 대장내시경 관찰은 하지 말아야 한다.
직장조직검사는 점막의 염증을 확진하기 위해 시행한다.

점막염증이 만성화가 되면 점막은 과립상(granular appea-rance)으로 보이거나 가성폴립(pseudopolyps)이 생길 수 있다.


크론병의 진단에 대장내시경검사법은 또한 유용한 검사법이다.

대장내시경으로 볼 때 궤양은 작으며, 아프타성 미란(apthouserosions)이나 깊고 장축과 평행한 열구(longitudinal fissures)모양으로 나타난다. 궤양들 사이사이에는 정상 점막이 보인다.

점막손상이 전체적으로 동일하게 오지 않기 때문에 궤양성대장염에서 보는 유약한 점막(friability)과 미만성 과립상모양(diffuse granola-rity)은 크론병에서는 보기가 어렵다.

대신 자갈밭 모양(cobble stone appearance)의 불규칙한 표면의 점막 변화는 점막하부의 염증을 반영하며 크론씨병의 특징적인 소견이다.

가성폴립, 점막부종, 협착 등은 궤양성 대장염은 물론 크론병에서도 볼 수 있다. 염증부위의 장조직 검사에서는 30- 50%에서 육아종이 발견된다. 소낭선 농양(cryptabscess), 염증세포의 침착, 궤양 소견들은 특이 적이지는 않지만 크론병에서 볼 수 있다.

침범하는 장 사이사이에 정상부위(skip areas)가 보이고, 직장침범을 하지 않는 소견(rectal sparing)이 있기 때문에 크론씨병에게는 S상결장내시경(Sigmoidoscopy)보다는 대장내시경(Colonscopy)이 더 유용하다.

소장 침범만이 의심되는 크론병에서도 장내시경이 필요하다. 장내시경을 통해 회장 조직 검사를 할 수 있으며 동반하는 대장침범을 상당수 환자에서 볼 수 있다

장내시경상 직장침범 부위와 항문 주위의 염증부위에서 육안적으로 침범 안된 것처럼 보이는 곳을
조직검사를 했을 때 5-15% 환자에서 육아종성 염증을 볼 수 있다.

장관 X선촬영은 염증성 대장염 진단에 일어서 필수적인 정보를 제공해 준다.

대장촬영(barium enema)을 통해 궤양성 대장염환자에서 장침범 부위를 관찰할 수 있으며, 협착, 가성폴립. 대 장암들의 동반병변을 또한 관찰할 수 있다.

궤양성 대장염의 초기 변화는 장의 유약성(friability)과 장염에 의한 조영제의 불충분한 충만(incomp-fete filling)이다. 작은 궤양들이 이 시기에 톱니모양으로 보일수 있다.

궤양은 좀더 깊어질 수 있으며 전격적으로 심한 경과를 취하는 경우에는 육안적으로 울통불퉁하고 불규칙한 점막 손상을 보일 수 있다.

폴립형의 조영제 음영결손(Polypoid defect)은 궤양사이에 있는부종 때문에 나타나게 된다.

미만성 궤양은 단순 대장 조영술이나 이중 대장 조영술(air-contrast enema)에서 잘 볼 수 있다.
그 특징은 장관길이의 축소(shortening of the bowel), 장관만곡부위의 함몰(depression of the flexures), 장관내강의 협착과 강직(rigidity) 등이다.

장관은 대칭성이며, haustral marking이 소실되어 있으며, 관모양(tubular appearance)을 보이며
점막형태(mucosal pattern)가 소실되어 있다.

장관의 협착은 드물지만 생기는 경우에 장관내 강을 동심원 모양으로 골고루 좁게 만들며 방추상으로 끝나는 협착 경계(fusiform tapering margin)를 보인다.

장관 내강의 협착이 어느 한쪽으로 심한 소견을 보이면 악성종양이 생겼을 가능성을 의심해야 한다.

크론병에서의 대장 조영사진은 궤양성대장염의 대장 조영 사진과 다르게 나타난다.

직장점막 침범이 없고,중간중간 정상점막이 보이고(presence of skip lesions) 작은 불규칙한 결절들 사이에 작은 궤양들이 보이는 것이 크론씨병의 특징이다.

작은 궤양들은 진행해서 장관 종축과 평행한 선상 궤양들을 만들 수 있고 또한 sinus tract에 국한된 횡위열구(transverse fissures)를 만들 수 있다 이러한 열구들은 주위 조직으로 연결되면서 누공을 만들 수 있다. 불규칙한 점막의 비후(thickening)와 섬유화는 협착을 만들 수 있는데. 이러한 협착은 다발성으로 생길 수 있다.

크론병의 10-15%에서는 대장 전체를 골고루 침범해서 궤양성 대장염과의 구별이 어려운 경우도 있다.

대장조영술중 조영제(barium)가 회장 말단부로 역류하면서 국한성 장염(regional enteritis)의 특징적인 회장 점막변화를 볼 수 있다.

크론병이 소장을 침범할 경우 회장 말단부에서 대장 침범때 보이는 것과 유사한 소견이 특징적으로 나타난다

소장은 세밀하게 X선 촬영하면 정상점막의 음영이 소실되고, 점막하 부종과 장관의 협착에 의한 장관의 강직(rigidity)으로 나타난다. 점막하 염증은 점막이 자갈밭처럼 울퉁불퉁한 소견(cobblestoned appearance)으로 보이게 한다.

또한 누공이 보이기도 하는데 이 누공은 특히 회맹장 부위에서 흔하게 볼 수 있다.

위장과 십이지장 침범이 있는 경우 X-선 사진상 점막의 강직(stiffening)과 점막 침윤(infiltrationof the mucosa)으로 나타나며 점막 침윤형 종양(infiltrative tumor)과 유사한 소견을 보일 수 있다.

만약 이러한 소견이 국한성 대장염에 의한 소견이라면 대개는 공장과 회장에도 같은 소견이 나타난다.

크론병에서의 복부 CT는 복강농양과 thickened matted loops(Phlegmon)를 감별진단하고, 또한 thickened and separatedbowel loops를 진단하는 데 유용하다.

대장조영술은 염증성 대장염의 양상과 침범 부위를 보여주는데 유용하지만 갑자기 악화된 중증의대장염에서 이 검사를 시행할 때는 주의를 요해야 한다. 왜냐하면 대장조영술과 관장은 그 자체가 염증성 대장염을 악화시킬 수 있으며, 대장의 독성 확장(toxic dilatation of the colon)을 야기시킬수 있기 때문이다.

대장내시경술은 대장의 염증성 장질환을 진단하는 데 현저한 기여를 해왔다.

S상결장내시경으로 볼 수 있는 부위보다도 더 상부에 있는 대장을 직접 볼 수 있고
조직생검도 할 수가 있다.

염증성 장질환의 초기에는 대장내시경에 의한 점막 관찰과 조직생검이 가장 예민한 검사법이다.

플립양병변(polypoid lesion)이 있는 경우, 협착이 있는경우, X-선 사진상 불분명한 경우에 정확한 구별이 가능하다. 지속적인 염증성 장질환이 있는 경우에 정기적인 대장내시경의 추적관찰 및 조직생검은 조기에 악성종양을 발견해내는 데 유용하다

 

 


감별진단

염증성 장질환의 감별진단에는 많은 점들이 고려되어야 한다.
감별진단의 촛점은 질병의 임상적 양상에 의해 결정되어 진다.

직장출혈이 있는 경우 대장이 출혈병소로 고려되어야 한다
치질이 있는 경우에는 S상결장내시경과 대장조양술로 다른 대장 병소를 발견할 때까지
출혈병소로 단정하지 말아야 한다.

대장의 종양(암, 선종성 용종) 또한 직장출혈을 야기할 수 있으며
대장 조영술이나 S상결장내시경, 대장내시경에 의해 감별 진단할 수 있다.

염증성 장질환이 오랫동안 지속된 경우에는 대장암이 생길 가능성을 꼭 기억해야 한다.

대장의 게실(diverticulum)이나 동정맥 기형(arteriovenous malforma-tions)에 의한 직장출혈은 감별진단에 별 문제가 없다.

그 이유는 염증성 장질환에서 보이는 방사선학적 소견과 내시경적 소견이 이들 질환에서는 안나타나기 때문이다.

방사선 직장염(radiation proctitis)는 대장염이 직장에만 국한된 경우인데 대개 골반에 방사선치료를 받은 경우에 생긴다.

직장염은 방사선 조사후 다양한 기간(수개월에서수년)에 걸쳐서 생길 수 있다.

S상결장내시경으로 보면 점막의 위축과 혈관의 확장(telangiectaria)이 보이며, 점막은 유약하여 손상되기 쉽고(friable). 작은 궤양들이 보인다.

궤양성 대장염과 간혹 감별이 어려운 장염으로 베체트 증후군(Behcet's syndrome)이 있는데,이 병은 아프타성 구강궤양(aphthous oral ulceration), 포도막염. 관절염이 동반될 수 있다.

다양한 감염원에 의해 급성 장염이 생길 수 있다. 대개 혈성설사로 나타나는 감염성 장염은 질병초기의 염증성 장질환과 감별진단이 어려울 수 있다. 또한 중증인 경우에는 독성 거대결장(toxicmegacolon)과 비슷한 대장의 확장(colonic dilation)이 생길 수 있다.

감염성 장염에서 직장 생검을 하면 현저한 부종과 함께 다형핵(polymorphonuclear) 백혈구의 침착을 볼 수 있다. 이 경우 소낭선(crypt)은 침범되지 않는데 이 점이 원발성 염증성 장질환과의 감별점이 될 수 있다.

아메바성장염(amebiasis)은 혈성 설사로 나타날 수 있으며 S상결장내시경으로 보면 원발성 궤양성 대장염과 감별이 어려울 수 있다.최근 외국 여행을 한 병력 또는 동성연애의 경험 등의 병력 등이 중요할 수 있다.

아메바 혈청검사도 유용한데, 처음부터 양성으로 나오는 경우에는 과거감염에 기인했을 가능성도 생각해야 한다. 아메바성장염은 특별한 항생제로 완치할 수 있으며. 스테로이드 호르몬 치료는 오히려 해가 되기 때문에 혈청학적 검사, 대장분비물 검사와 생검,조직표본의 면밀한 조사가 필수적이다.

Shigella, Salmonella 또는 Campylobacter에 의한 급성 세균성이질은 대변 배양검사로 쉽게 진단할 수 있다.


Yersinia enterocolitis는 급성 장염으로 나타나고.치료 없이도 저절로 회복(self-limitted colitis)이 가능하며, 때로 는 육아종성 반응(granulomatous reaction)을 보인다.

급성 감염성 직장염은 원발성 궤양성 직장염과 감별이 어려울 수 있다.

동성연애자에게서 보는 급성 감염성 직장염은 헤르페스 바이러스(herpessimplex virus). 임질균(gonorrhea). tyrnphogranuloma.venereum(LGV) , Oytornegalovirus, Isospora. reponemapallidum.
아메바(anebiasis)가 있다

동성연애 남자의 경우 non-LGV strains인 Chlamydia는 직장에 크론병과 유사한 병변을 보일 수 있다.

위막성 대장염(pesudomembranous colitis)은 항생제에 의한 대장염(antibiotics-associated colitis)으로도 불리며, 장관내 특별한 상황에서 증식하는 Ciostridiujn diffciie에 의해 분비되는 세포괴사독소(necrolytic toxin)에 의해 생기게 된다.

이 질환은 대개 항생제 투여에 의해 정상 장관의 세균층에 변화가 오고 이 때 C. difnciie가 증식하면서 생기게 된다. 거의 모든 항생제에 의해 생길 수 있으나. vancomycin이나 aminoglycoside에 의해서는 드물게 발생한다.

대개는 다량의 수양성 설사가 생기지만 50%에서는 혈액성 설사가 생긴다.

S상결장내시경으로 보면 다발성의 명확한 경계를 갖는 황색 반점이 관찰되며, 조직검사를 해서 보면 급성 염증소견과 궤양이나타나는데 위막(pesudornernbrane)은 fibrin과 괴사조직에 의해 만들어진다.

종종 병변은 S상결장내시경으로 볼 수 있는 부위보다도 더 상부에 존재하기 때문에 대장내시경이 필요하기도 하다

진단은대변에서 C. diffcile독소를 발견하는 것이 가장 유용하다고 알려져있다.

치료는 먼저 대변에서 C. diffcile균을 박멸하는 것이 목적이다.

Vancomycin(250 mg PO qid for 7 to 14 days)이 중증의환자에서는 가장 좋은 치료법이며 5일 이내에 임상적으로 호전을 보여야 한다.

Vancomycin의 가격이 비싸기 때문에 대체 치료법이 주장되어 왔다.

Metronidazole(500 mg po aid for 7 to 14 days)은 Vancomycin과 동일한 효과가 있다고 알려졌다.

또한 Bacitracin(20,000 unit qid for 7-14 days)도 효과적이다.

이런 치료법을 할 때 재발율은 15-30%이며, 세균을 박멸하기 위해 추가 치료가 필요하기도 하다.

때로는 감염성 설사가 궤양성 대장염이나 크론병에 합병되어 나타나기도 한다.

이런 경우에 급성 염증이 소실된 후에도 계속 증상이 있고 장점막에 염증이 남아 있으면 원발성 염증성 장질환을 의심해야 한다.

또한 드물지만 염증성 장질환 환자에게 위막성 대장염(pseudomembranous colitis)이 함께 생길 수 있다.

대변에서 C. diffciie를 발견하고 치료함으로써 이런 경우를 확진할 수 있다.

노인들에게 직장출혈을 동반한 복통이 생기는 경우 허혈성 장염(ischemic colitis)에 의할 수가 있는데
이때 염증성 장질환 특히 크론병과 감별이 어려울 수 있다.

직장은 측부순환(collateral circulation)이 발달하였기 때문에 허혈성 장염은 대개 오지 않는다.

방사선학적 소견은 흔히 특징적으로 점막하 부종이나 출혈(thumb printin9)소견을 보이는데.
수주에 걸쳐서 소실된다.


염증성 장질환은 질병초기에 기능성 설사(functional diarrhea)와 감별이 어려울 수 있다.



대장염의 미생물학적 원인들

세균성 이질(shigella)Salmonella아메바(Amebiasis)YersiniaCampylobacterLymphogranuloma venereum(LGV)“Nom-LGV Chlamydia임질(Gonorrhea)위막성 대장염(Pseudomembranous coltitis:Clostridium difficile toxin)결핵(Tuberculosis)


피로감, 열. 체중감소. 야간설사(nocturnal diarrhea)가 있으면서 검사소견상 빈혈, 적혈구 침강속도증가, 대변내 잠혈반응의 양성등이 나타나면 염증성 장질환의 가능성을 생각해야 한다.


또한 대변 염색에서 백혈구가 발견되면 설사의 원인이 염증성일 것을 시사한다.

모든 경우에 대변 배양과 대변의 기생충학적 검사는 세균성이나 아메바성 설사를 감별하는데 필요하다.

과민성 대장증후군(irritablebowel syndrome)의 경우에는 S상결장 내시경. 직장생검, 대장조영술 모두에서 정상소견을 보인다.



일단 염증성 장질환으로 진단되면 궤양성 대장염과 크론병의 감별이 대개는 가능하다.

감별진단에 도움이 되고 소견들을 소장침범이 있는 경우(regional enteritis)에는 복강내 농양, 누공 장폐색, 흡수부전으로 나타나는 질환들과 감별 진단 해야 된다. 회장침범과 대장침범이 함께 있는 경우에는 크론병일 가능성이 있으며 이 점이 다른 회장침범이 있는 질환과 크론병을 감별하는 데 도움을 준다.

 

공장과 회장을 미 만성으로 모두 침범한 경우에는 국한성 대장염(regional enteritis)과 비 육아종성 궤양성 공장회장염(nongra-nulomatous ulcerative jejunoileitis)을 감별진단해야 한다. 비육아종성 케양성 공장회장염은 복통과 설사가 주증상이며 국한성 대장염에서 보다 체중감소, 흡수부전, 저단백혈증이 더 특징적으로 나타난다. 또한 소장 생검 소견을 보면 celiac spure에서 처럼 융모가 편평해지며(diffuse lesion with flattened villi). 점막고유층에 염증세포가 침착하며. 점막의 궤양이 관찰된다. 복부 임파종(abdominalIymphoma)이 있는 경우 임상소견 및 방사선학적 소견이 국한성 장염과 감별이 어려운 경우가 있다 간비장 종대 및 말초 임파선 종창이 있으면 복부 임파종 진단에 도움이 되지만 흔히 임파종이 장관에 국한되어 있다.


염증성 장질환의 전신 합병증

영양학적 및 대사적 합병증 체중감소, 근육질량 감소, 성장지연(소아) 전해질 결핍(칼륨, 칼슘, 마그네슘) 저알부민혈증(영양결핍, 단백상실성 장병증(Protein-losing enteropathy)) 빈혈(만성질환, 철결핍성: 드물게 크론씨병에서의 엽산 및 비타민 B12 결핍증) 회장질환과 동반된 담즙염 결핍증(지방변 및 지방용해성 비타민 결핍증: 대장의 수산염(Oxalate)흡수증가→ 신석: 담즘의 결석형성 증가→ 담석)근골격계 합병증말초 관절통, 관절염강직성 척추염, 천장골염(Sacroileitis)육아종성 감염(Granulomatous myositis)(드물다)간담도계 합병증 지방간 담석증 담도주위염, 담즙성 간경변증(드물다)경화성 담도염(Sclerosing cholangitis)담도암(Bile duct carcinoma)만성 활동성 간염 및 간경병증피부 및 접막 합병증결절성 홍반(Erythema nodosum)괴저성 농피증(Pyoderma gangrenosum)아프타성 구염(Aphthous stomatisis)크론병에서 관찰되는 볼점막(Buccal mucosa).잇몸,질(vagina)의 이상안과적 합병증홍체염(Iritis)포도막염(Uveitis)상공막염 (Episcleritis)정맥혈전증과 혈전색전증(thrombormbolism)혈액응고 증가경향(hypercoagulability) 탈수(dehydration)올체(stasis)


이런 경우 개복수술(laparotomy)이 결정적인 조직 진단 을 위해 필요하기도 한다. 국한성 장염이 오랜기간 진행된 경우에는장관협착과 분비물이 나오는 누공으로 나타나기도 하는데 이런 경우에는 actinomycosis. aspergillosisis, blastomycosis와 같은 만성 진균성 장감염으로 혼동될 수 있다. 이러한 진균성 질환들은 면역기능저하를 보이는 전신 쇠 약자에게서 볼 수 있다. 진균피부검사와 특징적인 과립들과 진균들이 관찰되는 누공 분비물 검사 및 누공조직검사로 진단이 가능하다.

 

장관 결핵은 특징적으로 협착병변부위로 나타나는데 대개는 말단회장부위를 침범하며 종종 인접한 맹장과 상행결장도 침범한다. 크론병과는 달리 장관결핵에서는 병변들 사이사이에 보이는 정상점막(skipareas)은 대개 안나 타난다. 조직학적으로 결핵균(Mycobacteriumtu-berculosis)에 의한 육아종성 염증은 크론씨병과의 감별을 어럽게한다 따라서 항산성염색(acid-fast stain)과 세균배양검사가 필요하다. 다행히 서구에서는 현재 원발성 장관결핵(primary intestinaltuberculosis)는 드물다. 따라서 장관 결핵이 있으면 대개 폐결핵을 동반하게 된다.