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위암의 외과적 치료, 수술

작성자 닥터코리아 조회수 2259

위암의 외과적 치료, 수술 

 

a)내시경적 점막 절제술 : endoscopic mucosal resection 

조기 위암 중에서 위 주변 림프절 전이가 없는 암은 내시경을 이용한 절제로 완치가 가능하다. 암의 위치가 가장 안쪽인 점막층에 국한되어 있고, 암의 크기가 2cm 이내로 작은 경우에 시행한다.

 

약 30분 정도 수면 내시경을 하면서 치료하는데, 위암 바로 아래에 생리식염수를 주사하여 위점막을 부풀리고, 전기 올가미를 이용하여 잘라낸다. 암을 도려내어 생긴 위궤양은 한달 정도 약을 복용하면 아물게 된다.

 

① 종양에서 충분한 안전거리를 두고 절제해야 한다.

주위로 암세포가 퍼질 수 있어 조기 위암은 최소 2cm, 진행성 암은 4cm 이상의 거리를 두고 해야 안전하다. 하부에 생긴 암은 아래쪽 2/3을 절제, 상부에 생긴 암은 모두 절제 한다.

 

② 위 주위의 림프절을 절제한다.

암이 전이된 범위보다 적어도 한 단계 더 림프절 절제를 하는 것이 필요하다.

 

③ 모든 절제 조직을 한 덩어리로 떼어낸다.

수술 중 암세포가 떨어져 나가 전이되는 것을 막기 위해 한 덩어리로 절제해야 한다. 붙어있는 모든 결체 조직을 가장자리부터 박리하여 들어가 떼어내는 것이다.

 

 

b)수술의 종류

 

개복 여부

개복 수술, 복강경 수술

 

수술 범위

아전절제, 전절제, 근위부 아전절제, 위확대 전절제술

 

기능 보존 여부

유문부 보존수술, 미주신경 보존수술, 고식적인 수술  

 

 

(가)개복 위절제수술

 

복막, 간, 폐 등의 원격 전이, 대동맥 주위 림프절 전이가 없는 경우에 시행된다. 림프절을 따라 암세포가 퍼져 나가기 때문에 반드시 같이 절제해야만 한다.

 

위아전절제술 : subtotal gastrectomy

위의 중간 이하 부분에 암이 발생한 경우 시행한다. 위 상부의 일부를 남기고 남은 부분의 단면을 십이지장 (billrothⅰ)이나 공장부위 (billrothⅱ)에 문합하는 것으로 위의 소화기능이 다소 보존되는 장점이 있다. 위암의 2/3가 하부에 생기기 때문에 가장 흔한 위수술 방법이다.

 

위십이지장 문합술 (gastroduodenostomy, billrothⅰ)

위 저부를 직접 십이지장에 문합하는 수술로 궤양이나 위암이 위동에 국한될 때 실시한다. 단단문합 (end-to-end anastomosis)의 형태보다 생리적이며 수술 후에 담즙 역류성 위염, 철부족 빈혈, 수입각 증후군의 발생률이 더 낮은 것으로 되어 있다.

 

위공장 문합술 (gastrojejunostomy, billrothⅱ)

십이지장을 봉합하고 위저부를 공장에 문합하는 수술로 궤양이나 위암이 위체부에 있을 때 실시한다.

측측문합 (side-to-side anastomosis)의 형태로 십이지장을 우회한다. 종양 재발 시 재수술이 용이하여 위암 수술시 선호하는 방법이다.

 

횡행결장 (transverse colon)과의 관계

결장 후방 (retrocolic) : 결장 후방으로 결장간막을 통함. 양성 질환일 경우 더 선호

결장 전방 (antecolic) : 결장 앞으로 연결함. 악성 질환일 경우 더 선호 

 

 

루 와이(roux-en-y) 위우회술  

 

위를 상부에서 옆으로 넓적하게 절단하여 위의 용량을 줄인 후  y자 모양의 소장을 만들어 한쪽은 작아진 위와 연결하고 나머지 한쪽은 소화액(담즙, 췌장액)이 나오는 십이지장과 연결해 나중에 y 모양의 중앙부위에서 만나서 아래로 내려가는 형태이다.

 

담즙이나 췌장액은 알칼리성이기 때문에 소화액이 위를 통과하게 되면 위염을 일으킬 수 있고, 심한 경우 식도까지 올라가서 역류성 식도염 등을 일으킬 수 있다. 이러한 문제는 기존의 위암 수술 후 남아있는 위와 소장을 단순 연결한 경우에 발생할 수 있던 문제로, 이를 해소하기 위해 복잡한 y 모양으로 음식이 내려오는 길과 담즙과 췌장액이 나오는 길을 나누어 소장의 아래 부분에서 음식과 소화액이 만나도록 한 것이다.

 

 

위전절제술 : total gastrectomy

위의 상부에 암이 있는 경우에는 위를 보존하지 못하고, 식도와 연결 부위에서 위 전체를 절제하여 식도와 공장을 연결하는 수술인 위전절제술을 시행한다.

 

암의 진행 정도 보다는 암의 위치 때문에 위를 모두 절제한다. 즉, 초기 단계의 위암일지 라도 암이 위의 상부에 있으면 위를 모두 잘라낸다. 원래 암 수술의 일반적인 원칙은 암이 생긴 장기 전체를 제거하는 것으로, 사실 위전절제 술이 이러한 원칙에는 충실한 수술 방법이다.

 

위장과 해부학적 구조가 다른 식도와 소장과의 연결 수술은 위장과 소장과의 연결 수술에 비해 기술적으로 어렵고, 혈액 순환, 장막층의 유무 등 해부학적인 단점 때문에 연결 부위의 누출로 인한 합병증이 많으며, 수술 범위가 커서 환자에 대한 신체적 손상도가 크므로 위의 하부에 생긴 암에 대해 전절제 수술은 바람직하지 않다.

  

 

근위부 위아전절제술 : proxymal gastrectomy

아전절제술이라 하면 위의 하부에 있는 암에 대한 원위부 (위의 아랫부분) 위아전절제술을 하나, 위의 윗부분에 암이 있는 경우 위의 윗부분을 절제하고, 아래쪽을 살리는 수술을 할 수도 있다. 림프절 절제 범위가 제한되고, 식도와 위장을 이어주는 부위가 좁아질 위험이 커서 위의 윗부분에 생긴 암 가운데 비교적 초기의 병에만 제한적인 수술 방법이다.

 

위확대 전절제술 : extended total gastrectomy

비장, 췌장 및 미부를 포함하여 절제한다. 병합절제라고도 하며, 위장 뿐만 아니라 위 주변의 다른 장기도 같이 떼어 낸다. 위암이 위벽을 뚫고 나와 간, 췌장, 비장, 대장 등 근처의 장기를 침범했을 때 위장과 함 께 이러한 장기들을 같이 떼어낼 수 있다. 절제 하지 않고 다른 치료를 한 경우에 비해 절제 수술의 성적이 좋다. (다른 곳에 원격 전이가 없고, 대동맥 주위 림프절 전이가 없을 때에 한함)

수술 범위가 커서 수술 후 합병증이 생기는 경우가 많으므로, 환자의 상태를 고려하여 수술 여부의 결정을 신중하게 해야 한다.

 

 

 

 

(나)복강경 위절제수술 

 

배를 칼로 크게 열지 않고, 몇 개의 관(투침관)을 복강내로 넣은 후 내시경(복강경)을 통해 내장을 모니터로 보면서, 투침관을 통해 복강 내로 넣은 특수 수술 기구를 조작하여 수술하는 방법이다. 

장점 : 기존의 개복 수술에 비해 통증이 적고, 흉터가 작고, 회복이 빠름.

단점 : 수술시간이 다소 길고, 기구에 드는 비용으로 인해 수술 비용이 많이 듬.

 

수술 방법

배를 크게 안 열고 구멍을 통해 기구를 넣어서 수술을 진행 하므로 수술은 훨씬 기술적으로 어려움.

혈관을 묶을 때 실을 사용하지 않고, 티타늄 재질의 금속성 클립으로 묶거나, 초음파 소작 기나 단백질 열변성으로 혈관을 결찰해 주는 신형 기구 등을 이용.

칼이나 가위를 거의 사용하지 않고 위의 기구들을 사용 하므로 출혈이 적고, 조직에 대한 손상을 최소화 하며, 세심한 박리를 하여 수술 중 암세포가 퍼지는 것을 적게 할 수 있는 이론적인 장점을 가짐.

위절제를 하고 나서 위를 꺼내기 위해 피부 절개를 5 - 6cm 정도의 크기로 내게 되며, 이곳을 통해 장을 연결하는 수술을 하고 수술을 끝냄.

 

 

(다)기능 보존 축소 수술

 

① 복강경 설상 절제 수술 : laparoscopic wedge resection

종양이 있는 부위에서 2 - 3cm의 거리만 두고 위의 일부만 쐐기모양으로 떼어내는 수술이다. 림프절 절제를 하지 못하므로 림프절 절제의 가능성이 적은 경우에만 시행할 수 있어 적응증이 제한되나, 위의 대부분의 기능을 유지할 수 있어 삶의 질을 유지한다는 면에서는 우수하다.

 

② 복강경 유문 보존, 미주신경 보존 수술

유문부는 위에서 십이지장으로 넘어가는 경계 부위로, 음식물이 위에서 충분히 소화가 되어 잘게 갈아진 경우에만 십이지장으로 조금씩 내려 보내는 역할을 담당하므로, 이 부위를 살려 덤핑증후군을 방지하고 환자의 영양에 이득을 주고자 하는 수술이다. 또한 간으로 가는 미주신경과 장으로 분포하는 미주신경을 보존하여, 담석증 발생을 줄이고, 설사의 빈도를 줄일 수 있다.

 

 

(라)고식적 수술

 

다른 곳으로 이미 암이 퍼져있어 암의 완전절제가 어려운 경우에도 출혈, 폐쇄, 천공 등이 있을 때는 증상완화를 위한 고식적인 수술을 시행하기도 한다. 이미 암이 원발 부위를 떠나 다른 장기에 전이가 된 상태로 근치적 수술이 불가능할 때 음식물의 통과장애, 출혈 등을 없애주고 생명을 연장시키기 위해 시행한다.

 

예를 들어 위암 말기 환자가 유문 협착으로 음식이 내려가는 길이 막혀 먹은 음식을 계속 토하게 될 때 위의 정상 조직과 소장을 연결하여 길을 만들어 줌으로써 음식물이 통과할 수 있도록 고식적 수술을 시행한다. 또 출혈이 심할 때는 고식적 위절제술 또는 위 혈관 결찰술을 시행하기도 하며 대개 고식적 수술 후에는 항암요법을 시행한다.

 

 

림프절 곽청술 : lymph node dissection

 

위암에서 림프절 절제의 목적은 림프절로의 전이 유무를 병리조직학적으로 진단함으로써 정확한 병기 설정을 할 수 있고 전이된 암세포가 존재하는 림프절을 제거함으로써 암을 완치할 수 있다는 점이다. 근치적 위절제 시 절제하는 림프절은 18 개 부위로 나누고 이를 크게 3군으로 분류한다. 과거에는 1군 림프절만 절제하였으나 현재는 수술 기술의 발달로 2군 이상의 림프절을 절제하고 있는데 근치적 위절제술이란 1 군과 2군을 포함하여 절제해내는 경우를 말한다. 위암환자의 수술 후 향후 치료 및 예후를 판단하는데 있어서 중요한 것은 절제해 낸 림프절 갯수에 대한 전이된 림프절 갯수의 비율이다.

 

 

조기 위암 : 원래의 곳에 국한되어 있을 확률이 높음  

수술로 치료 하며 완치 가능

  

진행성 위암 : 림프절 까지 전이, 복막에 파종, 간, 뼈, 폐 등 다른 장기로 전이가 있는 경우  

이미 전신에 퍼져 있는 것이므로 국소적인 치료 방법인 수술은 큰 의미가 없음  

(이 경우 전신에 퍼진 모든 암에 효과를 미칠 수 있는 항암 화학요법으로 치료)