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악성 골종양(골육종, Ewing 육종)

작성자 닥터코리아 조회수 1328
악성 골종양(Maligant Tumor of Bone)

소아의 원발성 악성 골종양

골육종이 가장 흔하고, Ewing 육종이 그 다음이며, 드물게 연골 육종(chondrosarcoma), 섬유 육종(fibrosarcoma), 악성 섬유성 조직구종(malignant fibrous histiocytoma) 등이 있다.


발생 빈도는 전체 소아 암의 약 2%로 제 6위를 차지하는 암이다.

소아와 청소년기에는 골육종이 가장 흔한 원발성 골종양이지만, 10세 이전에는 Ewing 육종이 골종양보다 흔하다

골육종의 발생 빈도는 인종간에 차이가 없으나, Ewing 육종의 빈도는 흑인, 아시아인에서 매우 낮다.

과거의 치료는 주로 외과적인 절단이었으나, 최근에는 항암제의 병합 요법과 사지 구제술(limb salvage surgery)의 발달로 치료 성적이 많이 향상되었을 뿐만 아니라 불구를 방지하게 되었다.



(1) 골육종(Osteosarcoma)

골육종은 소아와 청소년기에 발생하는 골종양 중 가장 흔한 종류로, 골형성 조직에서 발생하므로 종양 내에 골조직을 형성하는 것이 특징이다.

【 원인】

골육종은 골 성장, 암 유전자, 방사선, 항암제, 골 질환과 관계가 있다.

골 성장이 왕성한 사춘기에 가장 빨리 자라는 뼈인 대퇴골과 경골의 metaphysis에 잘 발생하는데, 골육종 환아의 키가 평균보다 크고, 사춘기를 지나서 발생률이 남자가 여자보다 2배가 많다는 것이 골성장 골육종과 관계가 있다는 것을 시사한다.

Rb, p53 등 종양 억제 유전자가 골육종과 관계가 있는 것으로 알려져 있다.

특히 p53가 변이되면 비교적 젊은 나이에서 골육종, 뇌종양, 유방암 등이 발병하는 ‘Li-Fraumeni 증후군’으로 나타난다.
방사선이나 알킬화제, anthra로 계통의 항암제로 치료한 경우에도 골육종이 증가하는 것으로 보아 골육종 발생과 관계가 있는 것으로 추정된다.

그 외에 Paget 병, chondromatosis, multiple hereditary exostosis, fibrous dysplasis 등의 양성 골질환에서도 골육종이 잘 발생한다.

【 병리】

골육종이 조직학적으로 골 조직이 구성 성분인 종양 유골(osteoid)을 형성하는 방추형 악성 세포에 의하여 간질이 구성된 소견을 보인다.

병리 조직학적으로 전형적(conventional), telangiectatic, parostea, periosteal, 다소성(multifocal) 골육종 등으로 분류한다.

전형적 골육종은 다시 골아구성(osteoblastic), 연골아구성(chondroblastic), 섬유 아구성(fibroblastic)등으로 구분하는데, 골육종의 50% 가량이 골아구성이고, 25% 가량이 연골 아구성이다.

Telangiectatic 골육종은 혈액을 함유한 포낭성 병변을 보이고, parosteal 골육종은 분화가 잘 되어 있고 전이를 잘 안하며, 국소적인 치료에 반응하여 예후가 비교적 좋다.

Periosteal 골육종은 parosteal 골육종가 비슷하지만 임상적으로 조금 더 악성이다.

【 증상】

환자가 제일 많이 호소하는 증상은 종양 발생 부위의 통증으로, 운동 중에 다쳐서 발생한 증상으로 잘못알게 되는 경우가 많다.

그 밖에 국소적인 종창이나 운동제한, 병적 골절로 나타나는 수도 있다.

골 조직에는 림프계가 없기 때문에 전이는 혈액으로 이루어지는데, 가장 흔한 곳이 폐이다.
하지만 초기에 폐 증상은 거의 없다.

골육종은 대퇴골 말단부(distal femur)에 제일 많이 발생하고, 경골 상단부(proximal tibia), 상완골 상단부(proximal humerus) 순으로 발생하며, 각 뼈에서는 metaphysis에서 발생한다.

그러므로 전체 골육종의 50%이상이 슬관절 주위에서 발생하고 상지에 10% 정도 발생하지만, 어느 뼈에서나 발생할 수 있다.

【 진단】

골종양은 나이에 따라 발생하는 양상이 다르므로 나이를 고려하면서 방사선과 조직 검사를 하면 대부분의 경우 진단이 가능하다.

보통의 방사선 검사로도 진단에는 큰 문제가 없으나, 방사선 동위 원소 뼈 스캔, CT 스캔, MRI 등을 시행할 경우 더 정확히 진단할 수 있다.

사지 구제술을 하기 위해서는 동맥 조영술도 시행해야 한다.

골종양의 방사선 검사 소견은 대부분의 골종양이 긴 뼈의 metaphysis에서 발생하면서 골막 파괴 없이 골막하에 종양과 연부 조직이 커진 소견(Codman’s triangle)이나 골종양 조직에서 새로운 골 형성의 소견인 햇살 모양(sunburst appearance)으로 보이는 경우가 많다.

그 밖에 일부에서 병적 골절이 소견이나 골육종의 원발 부위에서 떨어져 전이된 암 병소(skip metastasis)를 보일 수 있다.

확진을 하기 위해서는 조직 검사가 꼭 필요한데, 이는 모든 영상 진단이 끝난 다음, 수술할 사람이 조심해서 시행해야 한다.

부적절한 조직 검사로 암세포가 오염되어 사지를 절단하는 경우가 있으므로 절개하는 조직 검사(open biopsy)보다는 세침 흡입(needle aspiration) 조직 검사를 권장하고 있다.


【 치료】

골종양은 방사선 치료에 반응하지 않으므로 수술과 항암제로 치료한다.
수술로 치료한 경우 약 20%의 환자만이 완치가 되는데, 이는 진단시 80%의 환자에서 미세 전이(micrometastasis)되어 있어 재발하기 때문이다.
골육종을 전신적인 암으로 생각하고, 전신적인 항암 요법을 실시해야 한다.

골육종에 효과적인 항암제
methotrexate,
adriamycin,
cisplatium
ifosfamide등

단일 약제로 치료하기보다는 서로 교차하지 않는 항암제를 병용해서 투약하는 병합 요법이 효과적이다.

수술보다 항암제를 먼저 사용하면 종괴의 크기를 축소시켜 사지 구제술을 용이하게 한다.

사지 구제술
암이 사지에 발생했을 때 수술로 사지를 제거하기보다는 암이 발생한 뼈만 제거하고 인공 관절을 삽입함으로써 암도 치료하고 사지도 보존하는 것을 말한다.
불구를 방지함
심리적인 면이나 사지의 기능면에서 큰 이득이 있다.

주요 신경과 근육 혈관을 침범한 경우, 암 부위에 병적인 골절이 있는 경우, 부적절한 조직 검사로 암세포를 오염시킨 경우 및 감염이 있는 경우에는 사지 구제술을 시술하지 못한다.


【 예후】

수술로는 장기 생존이 20%밖에 되지 않던 골육종이 최근에는 항암제 병합 요법의 발달로 환자의 70%이상이 장기 생존하게 되었다.

진단시 전이된 경우는 환자의 20% 미만이 장기 생존한다.

(2) Ewing 육종(Ewing sarcoma)

신경에서 발생

Ewing 육종은 뼈에서 가장 많이 발생할 수 있고(extraosseous Ewing’s sarcoma), 분화된 말초 원시 신경 표피 종양(peripheral primitive neurocetodermal tumor : PPNET)으로도 발생한다.

이들은 신경 분화의 정도에 의하여 Ewing 육종, 비전형 Ewing 육종, PPNET로 나뉜다

Ewing 육종은 골육종 다음으로 흔하게 발생하는 소아와 청소년의 골종양이다.
64%는 10대에 발병하고, 10세 전에 27%, 20대에 9%에서 발병한다.
5세 이전과 30세 이후에도 발생할 수는 있지만 아주 드물다.
남자에서 여자보다 약간 많이 발생하고, 골육종과 달리 발생 빈도가 흑인이나 아시안인에서는 매우 낮다.


【 원인】

일부에서 유전, 방사선이 원인으로 관계한다.
세포 유전학적 검사로 환자의 80% 이상에서 t(11:22)(q24:q12)를 발견할 수 있다.



【 병리】
작은 원형 세포(small round cell)가 많이 모여 있는 것을 볼 수 있고, 환자의 80%에서 세포질 내에 PAS 염색에 양성인 당원(glycogen)이 침착되어 있는 것을 관찰할 수 있다.

병리학적 작은 원형 세포로 구성된 종양 : 감별 진단
Ewing육종
뼈의 림프종,
횡문군 육종,
신경모세포종 등


【 증상】
통증과 국소 종괴
Ewing 육종은 발열과 압통을 동반한 통증으로 나타나는 수가 더 많다.

긴 뼈에서 가장 많이 발생하는 부위는 대퇴골
경골, 상박골, 비골 등에도 발생한다.
편평한 뼈에서는 골반에서 가장 많이 생기고 늑골, 척추 등에도 생긴다.
metaphhysis보다는 diaphysis나 골중간부에 주로 생긴다.


【 진단】

병력, 진찰 소견, 방사선 검사
조직 검사로 확진

방사선상 특징적인 소견이 없을 때가 많아 골수염이나 호산구성 육아종(eosinophilic granulmoa)과 구별이 곤란하다.
열이 나고 혈액 검사상 백혈구 증가와 적혈구 침강 반응의 증가도 같이 오기 때문에 골수염으로 오진하는 경우가 많다.

균배양 검사상 음성인 골수염의 경우 꼭 Ewing 육종을 고려해야 한다.

환자의 20~30%에서 폐, 뼈, 골수 등에 전이하므로 방사선 동위 원소 뼈 스캔, CT 스캔, MRI 및 골수 검사를 시행하여도 전이 정도를 파악해야 한다.

【 치료】

Ewing 육종은 항암제와 방사선에 민감하기 때문에 항암제와 방사선으로 치료한다.

항암제는 vincristine, cyclophosphamide, adrimaycin, ifosfamide, etoposide 등을 병합하여 사용
방사선으로 치료할 경우는 골 성장의 지연, 연부 조직 섬유화 및 2차 암 발생의 가능성을 고려해야 한다.

6세 이하의 어린이, 항암제에 잘 반응하지 않고 큰 경우, 늑골이나 비골 상단부 등을 제거해도 영향이 없는 뼈에 발생한 Ewing 육종은 수술하고 항암제를 사용한다.

【 예후】

수술이나 방사선 치료로는 장기 생존율이 10% 내외였는데, 근래에는 진단시 전이가 없다면 60%가 장기 생존한다.
진단시 전이가 있든지 체간에 생긴 경우에는 20~30%만이 장기 생존한다.