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당뇨의 치료-제 1형 당뇨의 인슐린 요법

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당뇨의 치료-제 1형 당뇨의 인슐린 요법

 

당뇨병의 치료 목적은 증상을 없애고 당뇨를 치료하며 혈당을 정상화하는 것이다.

 

혈당의 관리는 식사요법, 운동요법, 약물(경구용 혈당강하제 및 insulin) 혈당관리상태의 평가(혈당, 뇨당 측정)를 선택, 조합하여 환자의 허용한계를 고려하여 선택되어야 한다.


제 1형인 인슐린 의존형 환자는 식사횟수를 증가하고 영양소 균형 및 배분에 초점을 맞추어야 한다. 제 2형 인슐린 비의존형 환자는 칼로리의 제한이 필요하다. 운동은 혈당을 소모하고 심폐기능을 활발히 해주고 동맥경화의 예방 및 스트레스를 해소하므로 권장되고 있다.

제 1형 당뇨의 경우는 지체없이 insulin 요법을 시작한다.



insulin은 51개의 아미노산으로 이루어져 있고 여러 종류로 분류될 수 있다.

 

효과 발현시간에 따라 (속효성, 중간형, 지속형으로,) 원료성분에 따라 (사람, 돼지, 소, 어류의 insulin으로,) 함량에 따라(U40,U100,U500), 순도에 따라(순정품, 순수품, 정제품, USP 순도 규정품) 다양한 종류가 있고 이 밖에도 sulfated insulin, superinsulin 등의 유도체, proinsulin 등이 개발되어 있으므로 환자의 상태에 따라 그 종류 및 투여량을 결정한다.

원료성분에 따라 insulin을 선택할 때에는 그 순도 및 알러지를 고려해야 한다.사람 인슐린(Veloinsulin-HM, Actrapid-HM, Humulin-R)은 U100으로 고순도이며 면역학적 저항증이나 알러지가 거의 없다. 그러나 작용시간이 비교적 빠르고 lante insulin과 섞지 못하는 단점이 있다. 순수돼지인슐린은 (Purisulin, Monosulin, Mixtard) 사람인슐린과 거의 비슷하게 항체를 생성하고 저가이므로 많이 쓴다. 소인슐린 및 소-돼지인슐린의 혼합인슐린이나 순수하지 않은 인슐린제제는 이제까지 써오던 환자가 아니면 항체생성을 할 위험이 크므로 쓰지 않아야 한다. 또한 사람인슐린이라 하더라도 인슐린 치료법은 상황에 따라 달라질 수 있다.

케토산 혈증을 갖는 환자는 입원하여 서론에서 기술하였던 뇨혈당시험을 받은 후 총량을 결정한다. 일단 24시간 요구되는 insulin의 총량을 결정해야 한다. 4시간마다 (각 식사전과 취침시)뇨중 포도당의 양을 측정해서 고혈당 정도마다 +표시를 하고 이 표시 하나마다 식전 30분 내지 한시간에 regular insulin을 4-5단위씩 투여하고 필요하면 밤에 양을 더 추가한다. 그다음 혈당농도를 아침식사 전에 측정한다. regular insulin이 결정되면 여러번 주사하던 것을 중간형(Isophane insulin suspension, NPH, insulin zinc suspension, lente)을 한 번에 주사하는 패턴으로 바꾸어 주나 총량이 40단위 이상이면 보통은 아침에 2/3, 저녁에 1/3을 주사하여 2회 투여한다. 이렇게 중간형 insulin의 투여로 조절이 되면 오후에 저혈당이 나타나지 않는지 혈당측정을 하고 퇴원시 투여량을 4-6단위 줄인다.

케토산성증이 없는 외래환자는 중간형 insulin을 소량(NPH나 lante 10-20단위) 투여 후 뇨검사(식후와 취침전, 1일 4-5회)를 하면서 insulin 량을 증감시킨다. 이 때 1회 투여로도 조절이 잘 되면 제 2형 당뇨병에 가까운 환자로 본다. 중간형 insulin은 아침 식전 30-40분에 피하주사함이 원칙이며 고당질식사로 혈당이 올라가면 속효성 insulin을 섞어 쓴다.

급한 혈당조절이 필요한 경우에는 속효성 insulin을 사용하여 정맥 및 피하에 투여한다. 일반적으로 시간당 6-8단위를 투여한다. 이후 혈당을 1-2시간 간격으로 측정하여 용량을 증감하며 항체가 생성되거나 스트레스가 심하면 더 많은 양을 투여한다.

인슐린 의존형 당뇨의 표준형 치료법으로는 분할요법을 쓴다(split or mixed split therapy) 1회의 insulin 투여로 결과가 만족스럽지 못하면 전체량의 2/3을 아침식전에, 1/2은 저녁식사전에 투여한다. insulin 량의 증감은 식후와 취침전 (1일 4회) 혈당 도는 뇨당의 패턴을 보고 결정하고 전체적인 패턴을 감안한다. 예를 들어 11시의 혈당이 불만족스러우면 아침 속효성 인슐린을 조절하고 아침 식전 혈당이 불만족스러우면 저녁의 중간형 인슐린을 증감하는 식이다.

분할 및 혼합요법으로도 혈당 조절이 안되면 더 세심한 조절이 필요하다. 이 때 혈당의 자가측정(home blood glucose monitoring)을 교육한다. 이때에는 속효성 인슐린을 3회 식전주사 후 밤에 중간형 혹은 아침에 지속성 인슐린을 투여하는 방법, 아침 저녁 분할요법 후 밤의 중간형 insulin을 투여하는 방법, 지속적인 피하 인슐린 주입법(continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) 등이 있다. 이것을 일반적으로 쉽게 시도할 수 있는 방법은 아닌 것이 의사의 교육지도 및 환자의 참가가 극히 중요하기 때문이다.

insulin은 부작용이 있다. 대표적인 것이 저혈당, 면역학적 문제, 주사부위의 반흔, 지방위축 등이 있다. 저혈당을 제외한 사항은 대부분 순정돼지 인슐린 이상의 것을 사용하면 된다.

저혈당은 인슐린의 과잉 사용, 불규칙한 식사와 운동량과의 불균형시 발생한다. insulindy법은 수일-수주간 실시시 나타나는데 insulin 양을 1-2단위 정도 줄일 수는 있지만, insulin 요구량은 전체적으로 증가되어야 하며 간헐적 투여시 항체가 생기므로 중지하지 말고 계속 주사하는 것이 좋다.

심한 신장병은 증상(다음, 다갈, 다뇨)을 완화시키고 위장질환시는 위에서의 insulin 파괴가 줄고 active insulin이 남아 있게 되므로 요구량이 감소하며 뇨독증시에는 요구량이 증가한다.

면역학적 문제에는 국소적 반응, 전신성 알러지 반엉, insulin 저항성 및 무반응이 있다.

국소반응으로는 주사부위의 홍반, 통증, 부종 등이 있으며, 자연히 없어지지 않으면 lente나 다른 동물의 것으로 insulin을 바꾸어 준다.

전신 알러지 반응은 드물지만 만일 있다면 항히스타민제, epiniphrine, glucocorticoid로 치료하고 다른 동물의 insulin으로 바꾸어 준다.

insulin 저항성은 첫해나 간헐적으로 과거에 사용했던 사람에게 나타나며 다른 동물 및 순수 insulin으로 바꾸고 성인의 경우 sulfonylurea 계통 약물, prednison 등을 사용한다. insulin 무감각은 1일 요구량 60단위 이상 투여시 나타나며 당뇨병을 유발하는 조건을 없애고 고농도 insulin을 쓰고, 실패하면 insulin 저항성 때와 같은 방법을 쓴다.

insulin에 관한 항체는 적어도 2가지가 있다. IBA(insulin blocking antibody)는 치료 6주에서 3개월 후에 모든 당뇨병환자의 혈청 내에 생기는데 이는 외부 투여 insulin과 결합하여 무효화될 수 있다. insulin의 면역학적 부작용의 대부분은 insulin의 역가, 즉 antigenecity와 관련이 있으므로 각종 제제의 역가를 알고 있어야 한다. antigenecity는 일반적으로 작용시간이 길면 증가한다. 또한 소의 인슐린, 순도가 낮은 것, lente 형일수록, 치료 패턴 및 유전적 요인에 의해 증가한다.

lipodystrophy(지방이영양증)으로 지방조직의 위축(atropy) 및 과영양증(hypertropy)이 생길 수 있다. 주사부위를 변경하면 피할 수 있다. 투여 중지후 오랜 시간이 지나면 없어질 수 있다.