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암: 고환암 기타

작성자 닥터코리아 조회수 2542
고환암

고환암은 완치가능한 고형암의 대표적인 예이다.

국소적인 성선세포암은 수술이나 방사선치료로 완치율이 높으며 진행된 경우라도 완치가능성이 높다.

고환암의 가장 흔한 발생연령은 20세에서 35세 사이이며 어린 소년기에도 발생한다.

40세 이후의 고환암은 드물고 50세 이상인 환자에서 고환의 병변은 림프종인 수가 많다.

고환암 발생에 관련된 요인으로는 잠복고환증이 수배의 위험성을 가지며 복강내 고환이 서혜부 고환보다 위험성이 더 높다.
서혜부 고환은 음낭으로 고정시켜야 하며 복강 내 고환은 제거하는 것이 좋다.
그 외 멈스고환염, 서혜부 탈장, 반대측 고환암 등에서 고환암 발생이 높다.


임상양상과 진단 :

고환암의 양상은 자가검진 시 결절이나 부종으로 만져지기도 하고 심한 폐전이로 인하여 호흡곤란이 나타나기도 한다.

대부분의 고환암은 고환에 관한 증상을 갖는데 이를 의사나 환자가 간과하므로 늦게 진단된다.

고등학교에서 자가검진 프로그램을 실시함으로써 조기발견을 할 수 있고 좋은 치료성적을 거둘 수 있다.

대부분의 고환암은 40세 이전에 발생하며 그 증상은 고환의 덩어리, 딱딱하거나 묵직한 느낌, 통증, 부종 등이다.

고환에 덩어리로 나타나는 다른 원인들은 음낭수종, 부고환염, 음낭정액종, 고환염 등이나 일단 모든 종괴는 암으로 의심하고 검사하여야 한다.
후복벽의 림프절 전이에 따라 뒷허리의 통증이나 복통이 있기도 하며, 폐전이에 따라 호홉곤란이 나타나기도 하며, 여성 유방증, 쇄골상부 림프절종대, 요로폐쇄가 진단 시에 나타나기도 한다.

고환에 대한 초음파검사는 고환실질의 이상을 밝혀 주며 자기공명촬영(MRI)은 진찰소견과 초음파소견이 애매할 때 진단에 도움을 준다.

진찰 시에 고환종양이 의심되면 일단 채혈하여 알파태아단백(AFP) 및 융모성성선자극호르몬(HCG)을 검사해 놓고 고환절제를 시행하여야 한다.

수술은 고위 근치적 서혜부 고환절제술을 시행해야하며 경음낭 고환생검이나 경음낭 고환절제술은 퍼해야 한다.
왜냐하면 고환에 대한 림프맥관은 후복벽 림프관(L1 및 L3 사이)인데 음낭의 림프맥관은 서혜부 림프절로 가므로 음낭에 대한 절개 시 국소의 재발이나 서혜부로의 암전파가 높기 때문이다.

고환종양의 분류

배세포 종양(95%)단세포 종양(60%) 정세포종 비정세포종 태아 세포 종양(난황낭종양) 기형종 융모상피암성선 간질 종양(1-2%) 레디이 세포 세로톨리 세포 원시적 성전조직성선모세포종(배세포 + 간질세포)

분류와 병리 :

고환종양의 분류는 Mostofi에 따르는데 성선세포 혹은 실질세포(Leydig 및 Sertoli세포) 유래인가로 나눈다

성선세포종양이 가장 빈번한 종류인데 이는 정상피종(Seminoma)과 비정상피종(Non-seminoma)로 나눈다.
정상피종은 림프구 침윤이 보이며 섬유소 및 혈관이 풍부한 실질에 깨끗한 세포질을 가진 큰 세포들로 구성되어 마치 이식편 대 숙주반응과 유사한 현미경 소견이다.
이는 전형적, 정세포형 및 무형성형으로 나눌 수 있다.

비정세포종양은 배세포 종양(Embryonal cell tumor 혹은 yolksac tumor), 기형종(Teratoma) 및 융모상즉암(Choriocarcinoma)으로 나눈다.

배세포종양은 어린이에서 흔하며 융모상피암은 융합세포영양막 세포를 포함하며 기형종은 2가지 이상의 성선 세포층을 갖는 종양이다.

혼합종양은 여러 성선세포들을 포함하여 그 임상상은 가장 미분화된 세포를 반영한다.

이상 4가지 성선세포종양은 모두 고환외 부위에 발생되기도 하는데 대개의 경우 종격동이나 뇌 또는 후복강이다.

고환외 종양이 나타나는 이유는 태아발생시 성선세포의 이주의 이상이든지, 성선세포와 흉선 그리고 송과선에 대한 공통된 전구세포로부터 유래하는 것으로 이해된다.


임상적으로 중요한 것은 정상피종과 비정상피종의 분류이다.

전자는 순수한 정상피 세포로만 구성되어야 하며 비정상피종은 정상피세포와 비정상피세포의 혼합형이나 혹은 비정상피종으로만 구성된다.
기형암종(Teratocarcinoma)은 대개 기형종과 배세포암의 혼합형을 지칭한다.

정상피종은 내장기관에 퍼지기 전에 주로 림프절을 따라 종격동이나 후복벽림프절로 퍼지며 방사선치료에 잘 듣는다.
비정상 피종은 폐나 혈액을 따라 간 뇌, 뼈로 더 잘 전이되며 방사선치료에는 내성을 나타낸다.


생물학 및 분자 종양표지 :

성선세포종양은 말초혈에서 측정되는 암표지자를 분비하는 데 고환절제후 이들의 혈액내 수치는 질환의 경과를 반영한다.
임상적 혹은 방사선학적으로 발견되기 수 주 혹은 수개월전에 암표지자의 혈액내 수치가 증가할 수 있다.
이들은 AFP 와 HCG로서 AFP는 배세포암에서 분비되며 반감기는 6일이다.
AFP는 순수한 정상피종에서는 음성이므로 AFP 상승이 있으면 원발부위든 혹은 전이부위든지 비정상피종이 혼합되었음을 의미한다.
HCG는 융모상피암에 가장 높게 나타나나 배세포암 혹은 정상피종에서 약간 낮게 분비되기도 하며 반감기는 24시간이다.
세포염색체 이상으로는 Isochromosome 12 p(i)(12p)가 대부분의 성세포종에서 발견되며, 이 염색체가 많을 경우 예후가 나쁘다.

병기결정 :

고환암의 침범이 고환에 국한되었는가 주변 림프절까지 혹은 원격전이를 보이는가를 평가하여 국소 혹은 지역적인 치료가 가능한지를 안다.

진단 당시 이미 범발성 전이를 보이는 경우에는 최초의 병기결정이 추후 치료효과 판정을 위한 기초 자료가 된다.
병기결정은 병리학진단에 따라 상이한 경과를 밟는다.

순수정세포종의 병기결정은 세심한 진찰과 복부와 골반부의 CT스캔, 흉부 X선 촬영(단층촬영 포함), 생화학검사와 암표지자(AFP LDH 및 HCG)검사이다.

AFP가 상승된 경우는 병리소견이 정세포종이더라도 비정세포종의 치료를 하여야 한다.

HCG가 100 IU/mL 이하로 상승하는 경우가 10% 정도 있는데 융합세포 영양막성 거대세포의 존재 가능성을 배제하여야 한다.

수술후 HCG상승이 반감기에 비추어 잘 떨어지지 않을 경우 전이암의 가능성을 배제하여야 한다.

비정세포종의 병기결정은 정세포종과 같다.



순수정세포종의 병기 I, ⅡA, ⅡB와 비정세포종의 병기 1, ⅡA는 초기질병으로 볼 수 있으며 그 이상은 진행질병으로 나누어 치료하게 된다.




치 료 :

초기정세포종 고환에 국한되었거나 후복막림프절이 5 cm 이하의 직경을 갖는 경우로 30 GY(3000 rad)를 횡경막 하부와 동측 서혜부에 조사하고 6 GY를 질병부위에 조사하여 임상병기 I 및 II기 초기에서 각각 95% 및 85-90%의 생존율을 얻는다.

최근에 I기정세포종에서 고환절제술 후 관찰만 하다가 재발될 경우 방사선치료나 화학요법을 쓰면 동일한 치료성적을 얻는데 이 방법은 임상시험의 범위 내에서만 시도되어야 한다.


진행정세포종 :

II기 후반 혹은 Ⅲ기인 경우 cisplatin을 포함하는 항암화학요법을 실시한다.
항암치료후 후복강종괴가 남아 있는 경우 화학요법, 수술, 혹은 방사선요법을 더 시행한다.


I기 비정세포종 :

후복막림프절 절제술을 개복수술 혹은 흉강 및 복강절개를 통하여 시행한다.
복부 CT스캔을 하여도 위음성을 나타내기 때문이다.

임상병기 I기에서 후복강림프절이 침범된 경우는 35-40%이며, 이들의 수술 후 생존율은 85-90%이다.
최근에는 고환절제술후 정기관찰을 시행하는 임상연구가 발전되었는데 많은 수의 환자가 수술을 피할 수 있으며 재발시에 항암치료로 90% 이상의 완치율을 얻게 된다.


Ⅱ기 비정세포종 :

후복벽림프절이 2-5 cm인 경우 수술후 관찰하다가 화학요법을 하거나 병합화학요법을 시행할 수 있다.
혹은 화학요법을 먼저 시행하고 잔존암이 있을 경우 수술을 시행하기도 한다.

진행비정세포종(거대질병 병기 Ⅱ 흑은 병기 Ⅲ) :

가장 흔히 사용되는 치료는 BEP(Bleomycin, Cisplatin, Etoposide)요법이다.
PVB(Cisplatin, Vinblastine 및 Bleomycin)
혹은 VAB(Actinomycin-D, Cyclophosphamide, Vinblastine, Bleomycin) 요법도 쓰이며 이들 치료를 9-12주 시행하면 80-85%의 환자에서 완전반응을 얻을 수 있다.

치료 후 진찰, 방사선촬영 및 생화학검사로 재차 병기결정을 시행하는데 잔존종괴가 있는 경우 20%의 경우는 잔존암이, 40%에서는 섬유화, 출혈 혹은 괴사이며 40%에서는 기형종으로 변화되어 있다.

섬유화, 출혈 혹은 기형종인 경우 더 이상의 치료는 필요치 않다.

관해유도 화학요법후 암표지자가 계속 상승을 보이면 화학요법을 더 시행해야 한다.

BEP나 cisplatin을 포함하는 다른 약제에 불응성인 경우 cisplatin, etoposide 및 ifosfamide 치료를 2차 요법으로 시행할 수 있으며 25%에서 지속적인 반응을 보인다.

불응성성선세포암에서 고용량화학요법과 조혈모세포이식이 일부에서 장기간의 관해 및 완치를 가져올 수 있다.


고환암환자의 추적관찰 :

모든 고환암환자는 병기나 병리조직에 관계없이 18-24개월 동안 매달 진찰, 흉부 X-선촬영 및 암표지자검사를 시행하여 관찰하여야 한다.
정기관찰하는 제1 병기의 환자에서는 복부골반 CT스캔을 보다 자주 실시해야 한다. 3-4년째에는 검사의 빈도를 낮출 수 있다.


치료의 부작용 :
수술 (후복강림프절 절제술)이나 방사선치료로 불임증이 초래된다.
정자은행의 이용, 제한적 신경보존절제술(Limited nerve-sparing dissection)의 시행으로 불임을 피할 수 있다.


항암화학요법 :
표준요법인 BEP는 골수부전, 신독성, 오심구토, 체중감소, 빈혈, 장 마비, 폐독성 이독성(난청), 말초신경염, 탈모, 저마그네슘혈증, 구내염 등이 있다.
Vinblastine을 사용할 때 신경근육 및 소화기 독성이 빈번하며 불임증이 나타나기도 한다.
출혈성 방광염을 일으키는 Ifosfamide를 사용할 때는 Mesna로 방광을 보호하여야 한다.
Bleomycin 치료 후 수술을 받는 환자는 급성호흡곤란 증후군이 발생한다.
이를 예방하기 위하여는 FIO2를 24% 이하로 유지하고 수술전후로 혈액량을 낮게 유지하여야 한다.


고환외 성선세포증후군 :

고환외 성선세포종은 종격동, 중추신경계, 후복강에 나타나며 고환종양보다 예후가 나빠 강도 높은 치료를 해야한다.

종격동이나 후복강의 미분화암(원발부위 불명암)에서 AFP나 HCG가 높은 경우는 이를 진행성 고환암으로 간주하여 치료하여야 한다.

이 증후군에서는 원발성혈소판감소성자반증, 급성거핵세포성백혈병, 골수이형성증후군이 동반되기도 한다.






기타 영양막 질환

여성에서 임신 시에 영양막세포 증식에 의한 임신성영양막성 신생물(Gestational trophoblastic neoplasm)이 발생한다.

대부분 이전의 기태성 임신(Molar pregnancy)에서 유래하지만 정상임신, 이소성 임신 혹은 자연유산 후에 초래되기도 한다.

융모막암종은 정상임신 15만 명 중 1명에서 발생하며 그 75%는 전이를 보인다.
융모막암은 이소성 임신시와 자연유산시에 각각 5000명 15,000명중 1명의 빈도로 발생한다.

임신성영양막종양은 완전 및 불완전 포상기태, 침윤성 기태 및 융모막암으로 구분된다.
완전포상기태는 태아조직이 없으며 46, XX 염색체를 나타내며 불완전기태는 태아조직을 보이고 3배체 염색체를 나타낸다.

완전포상기태의 증상은 질출혈(>90%), 빈혈(>50%), 자궁의 종대(>50%), 임신중독증(25%), 임신성 구토증(25%)이며 드물게는 갑상선 기능항진이나 폐에 영양막색전이 나타난다.
영양막성기태 환자는 자연유산처럼 보이기도 하며 질출혈이 가장 흔한 임상양상이다.

임신성영양막 질환에서 가장 중요한 점은 I기에서 Ⅲ기까지는 100%, Ⅳ기에서는 85%가 완치된다는 점이다.


치료
(1) 임신의 중절
(2) 단일 항암제 사용
(3) 고위험군에서는 병합화학요법으로 Methotrexate, Actinomycin-D 및 Cyclophosphamide를 사용한다.

최근에는 전이암에 Vinblastine, Bleomycin과 Cisplatin이 사용되고 있다.
HCG의 측정은 질환의 경과관찰에 중요하며 영양막질환을 가졌던 사람은
차후의 임신에도 기태나 임신성 영양막질환이 발생함을 주의하여야 한다.