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소아: 면역 결핍증(Immunodeficiency)

작성자 닥터코리아 조회수 4896

면역 결핍증(Immunodeficiency)

아이들에서 자주 반복되는 감염은 주로 환경적인 요인에 의한 것이며 일부 아이들에서 면역 결핍증이 원인이다.

 

면역결핍증의 가장 흔한 증상은 잦은 감염이며, 주로 호흡기 감염이 반복된다.

지속적이거나 반복적인 호흡기 감염에 의하여 많은 수에서 호흡 부전증으로 사망하게 된다.

이와 같이 면역 결핍증에 의한 감염이 반복되어 신체적 손상이 심해지기 전에 면역 결핍증을 조기 진담함으로써 감염에 의한 후유증을 방지하여야 한다.

이를 위해서는 감염이 반복되는 아이에 대한 조기 진단이 이루어져야 한다.



아이들에서

① 2번 이상의 전신적 세균성 감염(패혈증, 골수염, 뇌막염 등),

② 1년에 3회 이상의 심한 호흡기 또는 다른 부위의 세균성 감염(cellulitis, 중이염, 림파섬염 등),

③ 비전형적 부위의 감염(간농양, 뇌농양 등),

④ 비정형적 병원균에 의한 감염(Aspergillus, Seratia marcescens, Nocardia, Pseudomonsa cepacia 등),

⑤ 소아에서 흔한 병원균에 의한 감염이나 증상이 바정상적으로 심한 감염이 발생하는 경우

에는 면역 결핍증을 의심하여야 한다.



면역 결핍이 의심되면 검사를 시행하여 진단하게 된다.
필요한 검사를 선택할 때에 임상 증상을 참고한다면 많은 도움이 된다.

항체, 식세포나 보체계의 결핍환자에서는 바이러스 감염보다는 encapsulated 세균에 의한 감염이 잘 일어나며, 반복되는 감염에도 불구하고 대개는 정상적인 발육을 한다.

반면에 T 세포 기능 결핍 환자에서는 기회 감염이 잘 일어나며 발육도 저하된다.

면역 결핍증은 1차 면역 결핍증(primary immune deficiency)과 2차 면역 결핍증(secondary immune deficiency)으로 구분할 수 있다.

2차 면역 결핍증은 면역 기능이 정상인 사람이 어떤 질병으로 인하여 면역 기능에 결함이 생긴 경우로 HIV 감염이 예이다.

1차 면역 결핍증은 선척적으로 발생하며, 결함이 있는 면역계에 따라 4개의 군, 즉 B 세포계, T 세포계, 보체계와 식세포계의 이상증으로 분류할 수 있다.

그러나 하나의 면역계의 결함은 다른 면역계의 기능 이상을 유발시킬 수 있다.
특히 T 세포계의 결함은 B 세포계의 이상을 동반하는 경우가 많다.

1차 면역 결핍증의 발생 빈도는 10,000명중에 한 명꼴이며, 이중 B 세포계 결함은 55%, T 세포계의 결함은 25%, 식세포계의 결함은 18%, 보체계의 결함은 2%를 차지한다.

많은 1차 면역 결핍증이 유전성 질환으로 환자의 80% 이상이 소아 연령에서 나타난다.

특히 많은 경우에서 X-염색체에 의하여 유전되므로 환자의 70% 정도가 남자이다.


[증상]

정상 산모에서 출생한 신생아는 모체의 IgG 항체를 가지고 태어남으로 체액성 면역 결핍증 환아도 신생아기에는 세균 감염이 비교적 드물다.

그러나 모체의 세포 면역은 태아에게 이전될 수 없으므로 세포 면역 결핍시 바이러스, 진균이나 일부 세균 감염은 체액성 면역 결핍증 환자보다 더 일찍 발생하게 된다.

면역 결핍증의 가장 흔한 증상은 잦은 감염이며, 주로 호흡기 감염이 반복된다.

대부분의 면역 결핍증 환자에서는 지속적이거나 반복적인 또는 합병증(부비동염, 만성 중이염, 기관지염)을 동반하는 심한 세균성 감염을 동반한다.

특히 호흡기 감염은 기관지염, 폐렴, 기관지 확장증 등으로 진행하여 결국에는 많은 수에서 호흡 부전증으로 사망하게 된다.

[진단]

① 가족력 : 면역 결핍증 환자의 가족 중에 조기 영아사망, 동일 관련 질환이 발생, 자가 면역 질환 및 알레르기 질환의 발생, 조기 종양 발생 등의 가족력을 관찰한다.

 

② 감염 종류: 항체 결핍시에는 그람 양성균(폐렴균, 연쇄상 구균), 세포 면역 결핍시에는 바이러스, 진균, 원충류, mycobacteria, 기타 기회 감염이 주로 나타난다. 중성구 결핍시에는 비전형적인 균에 의한 감염이, C6, C7, C8 결핍시에는 Neisseria 감염이 특징적으로 나타난다.

③ 병력 : 환자의 병에 대한 자세한 정보는 면역 결핍증에 대한 진단 과정을 단축시킬 수 있다.



ⅰ) 발생 연령 : T 세포 결함은 생후 6개월 내에 증상이 나타나며, 항체 결핍시에는 생후 6개월 이후에 증상이 나타난다. IgA 결핍증과 분류 불능형 면역 결핍증은 18개월 이전에는 발생하지 않는다

ⅱ) 과겨력: 중성구의 장애시 제대의 탈락이 2주이상 지연되고 상청의 회복이 지연된다. DiGeorge 증후군에서는 저Ca증 경련이 나타난다.

Wiskott-Aldrich 증후군에서는 혈소판 감소증과 습진이 영아기에 나타난다.

④ 이학적 검사 : 항체 또는 세포 면역 결핍시에는 반복되는 인후 감염에도 불구하고 경부 림프선, 아데노이드, 편도선이 발견되지 않는다.

만성 중이염, 만성 기침, 설사, 간비종대 등이 나타난다. 모세 혈관 확장증, 운동 실조증(Ataxia-Telangiectasia), 만성 습진(과 IgE 증후군), albinism(Chediak-Higashi 증후군), 만성 치주염(중성구 장애)이 특정 면역 결핍증에 동반된다.

⑤ 검사

1) 체액성 면역 기능 검사(Taste for B deficiency)

① 혈청 면역 글로불린의 정량 검사 : IgG, IgM, IgA,.IgD, IgE 및 IgG subclass의 혈청 농도를 측정한다. 그러나 IgG subclass의 측정은 면역 기능의 평가에 유용하지는 못하다.

② Isohemagglutinin 측정 : A, B형 혈액에 대한 IgM 항체로 3세 이후에는 1:16 이상이어야 정상이다. 혈약형이 AB형인 사람에서는 isohemagglutinin이 없다.

③ Schick test : Diphtheria 항원에 대한 IgG 항체검사로 피부 반응을 통하여 측정한다.

④ Lateral Pharyngeal X-ray

⑤ B 세포 측정 : 말초혈 림프구의 10% 정도가 B 림프구이며, 이들은 CD19, CD20 항체를 이용하여 측정한다. B 림프구는 IgG, IgM, IgA B 세포로 구별, 측정할 수 있다. 또 pre-B cell, plasma cell을 측정함으로써 B 세포 분화 과정의 이상을 감별할 수 있다.

⑥ 특정 항체 생성능 검사 :특정 항원(typhoid 항원, tetanus나 diphtheria toxoid, pneumococcal polysaccharide, Haemophilus influenzae)을 접정하고, 2주(단백질 항원)~ 3주(polysaccharide 항원) 후 이에 대한 항체 생성 여부를 검사한다. Pneumococcal 항원은 2~3세이상 아이에 접종하고, 3주 후에 항체 생성을 측정한다(2세 이전에는 반응하지 않는다.).

⑦ In vitro Ig synthesis study : Pokeweed mitogen, 항원(bacteriophage, KLH, EB virus)이나 항 CD40 항체와 사이토카인으로 말초혈 림프구를 자극하여 항체 생성 능력을 검사한다.

2) 세포 면역 검사 (Tests for T cell deficiency)

① 말초혈 림프구 수 및 형태 : 정상 소아에서는 지름이 10μ미만의 림프구가 1,500/μL 이상이다.

② 지연성 피부 반응 검사 : 항원(PPD, tetanus toxoid, Candida, mumps, Trichophyton 등)을 피부에 접종하고 48시간 후에 발적과 경결(induration)을 관찰한다. 어린 소아, 특히 1세 미만의 소아에서는 접종한 항원에 노출된 적이 없어서 음성으로 나타날 수 있으므로 주사한 항원에 노출된 경력이 있는지를 확인하여야 하며, 최소한 5개 이상의 항원으로 검사하는 것이 좋다

Candida 피부 반응 검사는 저렴하게 사용될 수 있으며, 6세 이상의 아이에서 사용된다. 신생아나 영아에서는 dinitrochlorobenzene(DNCB)으로 감작시키고, 2~3주후에 감작 여부를 검사한다.

③ X선 사진에 의한 흉선의 크기

④ T 림프구 및 T 림프구 세군(subset) 측정 : Monoclonal antibody (CD2, CD3, CD4, CD8)를 이용하여 말초혈 T 림프구와 T 림프구 세군을 측정할 수 있다. 정상아에서는 말초혈 림프구 중 T 림프구가 55~80%이며, helper T cell(T4)과 suppressor T cell(T8)의 비(T4/T8 ratio)는 1.5~2 : 1이다.

⑤ 림프구 증식 반응(Lymphocyte proliferative response) : motogen(PHA, PWM, ConA), allogeneic cell이나 항원으로 T 림프구를 자극하여 증식 반응을 측정한다.

⑥ Lymphokine 측정 : mitogen이나 항원으로 T 림프구를 자극하여 각종 lymphokine의 생성을 측정한다.


3) 식세포계 검사(Tests for phogocytic cell disorders)

① 말초혈 백혈구 수 및 형태 : 백혈구 수가 4,000/μL 이하이거나 12,000/μL 이상인 경우, toxic granule이나 vacuole이 있는 경우에 골수 천자를 시행한다.

② 부착 인자에 대한 검사 : 항CD18, CD11(LAD1), CD15(LAD2) 항체를 이용하여 림프구 및 식세포 표면의 부착인자 결핍을 유세포 검사를 통하여 진단한다.

③ 혈청 IgE 농도 : chemotactic disorder에서 증가된다.

④ Nitroblue tetrazolium(NBT) test : 정상 식세포들은 활성화되면 무색의 NBT를 환원시켜 푸른색의 formazan을 형성한다. Phorbol ester로 식세포를 활성화시킨 후에 NBT test를 시행하여 만성 육아종 질환의 진단에 이용된다.

⑤ 유세포 검사법 : 식세포를 phorbol ester로 활성화시킨 후에 rhodamine을 투여하여 respiratory burst의 정도를 측정한다. NBT test보다 더 정확하다.

⑥ Rebuck skin window(피부 창구법) : 백혈구의 이동성을 측정하는 검사법으로 피부를 면도날로 얇게 긁은 후에 cover glass를 덮어 놓고 일정 시간 (매 30분)마다 바꾸어서 붙어 있는 백혈구의 수와 종류를 조사한다. 정상에서는 처음 2시간 동안은 다형 백혈구가, 12시간 이후에는 단구가 많이 관찰된다.

⑦ Chemotactic assay : Boyden chamber나 agarose gel을 이용하여 과립구나 단구의 이동능을 관찰, chemotactic disorder를 확진하는 데 사용된다.

⑧ Phagocytic assay(탐식 검사) : 과립구나 단구가 박테리아나 latex particle을 탐식하는 정도를 관찰함으로써 식세포의 탐식 능력을 평가할 수 있다.

⑨ Bactericidal assay(살균 기능 검사) :ghkswkdml 말초혈 과림구와 일정량의 살아 있는 박테리아를 섞고, 2시간 동안 매 30분마다 살아 남은 박테리아 수를 관찰한다.

⑩ 효소(enzyme) 측정 : myeloperoxidas, glucose 6-phosphate dehydrogenase 등을 측정한다.

4) 보체계 검사 (Tests for complement deficiency)


① CH50 activity : 항체로 감작시킨 sheep etythrocyte에 환자의 serum을 첨가사여 적혈구 용혈 정도를 관찰함으로써 serum 내의 보체 활성 능력을 측정한다.

② 혈청 C3, C4 농도 측정