심장 혈관 임파선 혈액

분류  

고혈압; 노인의 고혈압

작성자 닥터코리아 조회수 2684
고혈압

 


고혈압은 노인의 가장 중요한 사망 원인인 허혈성 심질환과 뇌혈관 질환의 주요 위험인자이다.

1. 역학

수축기 혈압은 연령에 비례하여 증가하였으나, 이완기 혈압은 50∼60세까지는 증가하지만 이후에는 평탄면을 나타내며, 매우 고령에서는 감소하는 경향을 보였다.


특징 ; 노인에서는 수축기혈압과 이완기 혈압의 차이 즉 맥압(pulse pressure)이 크다.
고혈압의 기준 ; 수축기 혈압 160mmHg 이상, 또는 이완기 혈압 95mmHg이상

수축기 혈압과 이완기 혈압의 양쪽을 볼 때 전반적으로 65∼74세의 연령에서는 50%의 정도에서 고혈압이 있었으며, 치료로 혈압이 조절된 환자들은 13%에 불과했고, 12%는 치료를 하였으나 적절히 혈압이 조절되지 않았으며, 26%의 환자들은 치료를 받은 적이 없어, 노인 고혈압 환자의 약 절반이 치료 없이 방치되어 있음을 볼 수 있었다.

고립성 수축기 고혈압(isolated systolic hypertension)은 노인성 질환이라고도 볼 수 있을 정도로 연령에 비례하여 노인층에서 유병률이 증가한다. 80세에는 23.6%로 유병률이 증가한다. 수축기성 고혈압은 여성에 많은 경향을 보이며 일반적으로 치료에 덜 반응한다.

염분 섭취와 혈압의 관계는 노령에서는 효과가 더 크게 나타난다. 나트리움(Na) 섭취가 100mmol/d 증가하면 젊은 사람은 수축기 혈압이 4∼5 mmHg 상승하는데, 60대 이상에서는 10∼15 mmHg 상승하게 된다. 비만도 혈압과 관련이 있는데 체중이 증가할 때마다 혈압이 상승하게 된다.


2. 목표 혈압

노인의 고혈압을 160/95mmHg이상이라는 숫자적 기준이 있지만, 심혈관계의 위험도에 있어서 사실상 고혈압과 정상 혈압간의 명확한 경계선은 없다. 뇌졸중과 관상동맥 질환은 이완기 혈압이 0∼110mmHg로 증가함에 따라 지속적인 증가를 보인다.

고혈압의 치료 시기(특히 약물치료)를 결정하는 것이 중요한데, 고령 환자의 치료 시기 결정에는 아직도 논란이 많은 실정이다. 실제로 어떤 연구에서는 85세 이상의 고령에서는 오히려 높은 혈압일 수록 생존율이 좋다고 보고하기도 하였다.


노령의 환자는 그 자체가 고위험군이며, 다른 위험인자를 동반하지 않더라도 160/100 mmHg 이상의 혈압은 치료를 즉시 시작하는 것이 좋다.



3. 병리 기전

고령 환자에서 고혈압은 대부분 일차성이며, 이차성 고혈압은 5% 미만이다. 또한 치료할 수 있는 기저 원인은 매우 드물다.


혈압은 말초저항과 심박출량에 따라 결정되는 데, 고혈압은 대부분 말초혈관(소동맥) 저항의 증가로 발생한다.


고혈압의 원인 ; ① 유전적 요소. ② rennin-angiotensin system과 같은 신장 요소. ③ endothelin 등과 같은 국소적 혈관 내피적 요소. ④ 중앙 자율신경적 요소 등
Nitric oxide, acethylcholin, kinin, atrial natriuretic peptide 등도 고려해야 할 물질들이다.

고령 환자에서는 elastic tissue의 기능이 저하되어 동맥의 신축성이 저하되고 수축기 혈압이 증가하고 좌심실대비가 초래된다.

이차성 고혈압의 대부분은 신장이나 신혈관(renal artery) 이상에 의해 생긴다. 혈압의 조절이 잘 되지 않을 때 신동맥 협착증을 고려해야 한다. 노인성 고혈압에서 내분비적 원인은 드물다.

 


4. 고혈압의 합병증

 


1) 심장 ; 심근경색증, 협심증, 심부전증, 좌심실 비대
2) 뇌졸중 ; 허혈성, 출혈성
3) 신부전
4) 악성 고혈압
5) 고혈압성뇌증(hypertensive encephalopathy)


5. 혈압 측정


정확히 혈압을 측정하기 위해서는 신뢰성 있고 잘 정비된 혈압계와 숙달된 측정자가 필요하며, 혈압에 미치는 요인들에 대하여 잘 숙지하고 있어야 한다.



6. 지속성 고혈압 유무의 결정

충분한 시간 간격을 두고, 적어도 세번 이상의 혈압을 측정해야 한다. 응급한 상황이 아니라면 일주일 간격으로 시행하는 것이 적당하다.


노인성 고혈압에서 과잉치료가 흔하다. 즉 노인에서 지속적인 고혈압이 증명되기 전에 치료가 시작되는 경우가 많다. 노인 고혈압 환자에서 과잉치료에 의해 환자가 어지럼증을 느끼거나 무력감을 호소하는 경우가 많다.



7. 고혈압 환자의 검사



고혈압 환자에 대한 검사 및 조사는 고혈압의 원인을 찾고 말초 장기의 손상 여부를 알아보고 심혈관계 질환이나 약물 치료의 위험인자를 찾기 위하여 시행되어야 한다.

신장 질환 여부 ; 혈중 크레아티닌과 요소 농도(BUN), 일반 소변 검사에서 단백뇨 유무, 혈중 전해질 농도(칼륨potassium치가 낮은 경우에는 원발성 알도스테론증의 가능성을 생각)
복부초음파 검사, 신동맥 촬영


( 2차성 고혈압의 원인 )


① 신장 질환 ; 사구체신염, 만성신우염, diabetic nephropathy, Polycystic disease, 신장혈관질환
② 내분비 질환 ; 갑상선기능항진증, Primary aldosteronism, Cushing's syndrome, Congenital adrenal hyperplasia, Phenochromocytoma
③ 선천성 질환 ; 대동맥 협착증
④ 약물 ; 항우울제, 스테로이드, 알코올, 경구 피임약, 마약


2. 말초장기 손상


표준 12-lead 심전도 ; 모든 환자에서 시행되어야 할 기본 검사
심초음파도 검사, 흉부 X-선 검사, 복부 초음파 검사


3. 위험인자


혈중 지질 농도, 혈당, 일반 혈액검사, 간기능 검사, 혈중 요산농도
갑상선 기능검사, 혈중 칼슘농도
신동맥 협착(renal artery stenosis)여부를 확인
신장 초음파 검사
동위원소 신장스캔 검사(isotope renogram)
신장 혈관조영술
내분비적 검사

8. 치료

1. 일반적 비약물적 치료

[ 고혈압의 비약물 요법 ]

1. 소금 섭취 제한 그러나 지나친 저염은 식욕 상실 우려
2. 칼륨 섭취 장려, 과일과 채소
3. 체중조절 ; 식이요법, 운동 요법
4. 포화지방 섭취 제한 ; 동물성 지방을 피한다.
5. 적당한 운동
6. 금연
7. 스트레스를 피한다.
8. 음주 제한. 적당량의 음주는 심혈관계 위험을 감소시킨다는 견해가 많다.
9. 당뇨병 치료 ; 고혈압 환자가 당뇨병이 있으면 동맥 경화가 촉진되어 관상동맥과 뇌졸중의 발병 위험도가 높다.

1) 염분 섭취량제한
대부분의 연구에서 염분 섭취량과 혈압은 양의 상관 관계(positive correlation)를 나타내고 있다. 염분 섭취를 많이 하는 사람에서 연령에 따른 혈압의 증가가 더욱 가속화된다. 저염분 식이를 공급받던 고혈압 환자군에서 염분 섭취를 늘리게되면 혈압이 상승한다. 혈압을 낮추는데 있어 염분 섭취를 감소시키는 것이 노령의 환자들에서 더욱 효과적이다. 이유는 이들의 고혈압이 low renin, volume-dependent hypertension인 경우가 많기 때문으로 생각된다.

2) 칼륨 섭취
칼륨 섭취와 혈압에는 미약하나마 음의 상관 관계(negative correlation)가 있다.

3) 체중 감량
비만한 성인에서 체중 kg 감량 시 3/2 mmHg 정도의 혈압이 저하된다.
상당한 정도의 체중을 감량하면 15%의 혈압 강하를 나타내며, 다른 어떤 비약물요법 보다도 효과적이다. 그러나 고령의 환자군에 대한 연구 결과는 확실한 것이 없다.
혈압의 강하 이외에도 다른 이득 등을 고려할 때, 고령의 비만한 고혈압 환자에서도 체중 감량을 시도하는 것이 좋다.

4) 음주 제한
과량의 알코올을 자주 섭취하는 경우 혈압은 상승한다. 맥주는 하루에 500ml 이내, 포도주는 200ml이내, 위스키는 40ml이내로 줄이는 것이 좋다.
완전히 금주를 하기보다는 알코올 섭취량을 줄이도록 권유하는 것이 바람직하다.

5) 금연
흡연자 때 심혈관계 질환의 위험이 증가되고, 금연 때 심근경색증의 위험이 줄어든다는 것은 주지의 사실이다.
고혈압 환자들 중에서도 흡연자에서 심혈관계의 위험도가 비흡연자에서보다 증가하는 것으로 나타났다.
흡연은 예방할 수 있는 가장 중요한 위험인자이며, 금연은 고혈압의 치료에 있어 중요하다.

6) 혈중 지질 조절
고콜레스테롤혈증은 심혈관계 질환의 위험인자이다.
고콜레스테롤혈증을 치료하는 경우 허혈성 심장질환의 발생을 감소시키고 또한 전체적인 사망률도 감소시킨다.
노령층에서의 고지혈증과 이의 약물요법에 관하여는 명백한 기준이 확립되어 있지 않다.
고혈압을 치료하면서 너무 한꺼번에 모든 것을 바꾸려고 하는 것은 오히려 환자에게 지나친 부담을 주는 것이므로 다른 위험인자를 치료하면서, 콜레스테롤을 측정하고 콜레스테롤치가 높은 일부의 환자에서 치료하는 것이 바람직 할 듯 하다.

7) 비만 교정
비만은 관상동맥 질환과 돌연사(突然死)의 위험인자이다. 그러므로 체중을 줄이는 것은 혈압
강하의 효과 뿐만 아니라 관상동맥질환과 돌연사의 예방차원에서도 필요하다.

8) 운동
규칙적인 운동은 혈압을 저하시키는 것으로 알려져 있다. 운동이 혈압 강하에 미치는 효과는 운동을 시작함과 동시에 나타나지만, 운동을 중단하면 2주만에 그 효과가 없어진다.
20분 각의 격렬한 운동(러닝머신 등)이나, 40분 정도의 적당한 운동(경쾌한 산보 등)을 1주에 3회 정도 실시하는 것이 좋다.
젊을 때 운동을 꾸준히 하면 노년에 뇌졸중이 생기는 것을 예방할 수 있다.

9) 당뇨병 치료
고혈압 환자가 당뇨병을 함께 갖고 있으면 동맥 경화가 촉진되어 관상동맥(협심증, 심근경색증)과 뇌졸중의 발병 위험도가 높다.
당뇨병이 있으면 항고혈압제의 선택에 고려해야할 점
; 다량의 thiazide계 이뇨제는 혈당에 영향을 줄 수 있다. 그러나 bendrofluazide 2.5 mg 정도의 저용량에서는 그리 문제가 되지 않으며, 일차선택 약제로 적합하다. ACE 억제제는 소변의 albumin배출을 감소시키고, 당뇨병 환자의 신장기능을 보존하는데 도움을 주므로, 당뇨병성 신병증(diabetic nephropathy)이 의심되거나 혈당 조절이 잘 되지 않을 때 ACE억제
제의 사용을 고려해 볼 필요가 있다.
비약물요법은 약물요법의 효과를 증가시키는 보조적인 치료로 생각해야 한다. 그러나 지속성 효과는 비교적 적다.
약물요법만으로도 뇌졸중의 위험을 30∼40%정도 감소시킬 수 있고, 심장 질환의 위험을 감소시켜주므로, 비약물 요법을 통해서 여러 위험인자를 정상화시켜주면 그 효과가 훨씬 증가하게 된다.


2. 약물요법



혈압강하제로는 이뇨제, 베타차단제, ACE억제제, 칼슘길항제, 알파차단제, angio tensin Ⅱ 수용체 차단제 등이 있으며, 그밖에 methyldopa, hydralazine, minoxidil 등이 드물게 사용되고 있다. Reserpine, 신경절 차단제 등의 약제는 부작용으로 인해 최근에는, 특별한 적응증 이외에는 거의 사용되지 않고 있다.

1) 이뇨제

노인에서 흔한 수축기 고혈압을 낮추는데 효과적이다.

[종류]
Thiazide 계
Loop이뇨제
칼륨보존이뇨제(potassium-sparing diuretics)등이 있다.

Thiazide계의 이뇨제(hydrochlorothiazide, chlorthalidone, bendrofluazide)
; 노인 고혈압 치료에서 일차적으로 쓰이는 약제이다.
; 정확한 작용기전은 아직 확실치 않다.
; 초기의 효과는 나트륨 배설 증가로 인해 plasma volume을 줄여서 혈압을 낮추고 심박출량(cardiac output)을 감소시키지만, 장기적으로는 말초혈관 저항을 감소시키는 것으로 생각된다.
; 장에서 흡수된 후 간과 신장에서 대사된다.
; 작용시간 : hydrochlorothiazide - 12∼18시간, chlorothalidone - 24∼72시간
; 초기 용량으로는 고용량을 사용하지만, 혈압을 조절하는데 있어서는 적은 용량(예, hydro chlorothiaxide 12.5mg)으로도 고용량과 마찬가지의 효과를 나타냄이 밝혀졌다. Thiazide 이뇨제는 관상동맥 질환의 발생도 억제해준다.
; Thiazide를 적은 용량 사용할 경우에 심각한 부작용은 거의 없다.
; 약 3%의 환자에서 0.8~1.5mg% 가량의 혈중 뇨산치를 증가시키고 통풍을 악화시키지만, 저용량에서는 문제가 되지 않는다.

Loop 이뇨제 ; furosemid(Lasix), torsemide(Torem), ethacrynic acid(Edecrin)
; 가장 강력한 이뇨제
; Henle's loop에서 나트륨의 재흡수를 차단하여 나트륨 배설을 촉진해서 이뇨효과를 갖는다.
; Furosemide, ethacrynic acid : 작용시간이 비교적 짧아서(6~8)시간 하루에 2~3번 사용
; Torsemide ; 작용시간이 6~12시간, 1회 사용
; 부작용 : thiazide계 이뇨제와 비슷.
기립성저혈압(orthostatic hypotension)이 생길 수 있고, 특히 alcohol, barbiturates, narcotics와 같이 쓰면 기립성저혈압이 더 잘 생긴다.

칼륨 보존 이뇨제 ; spironolactone(Aldactone), triamterence(Dyrenium), amiloride(Amilo, Midamor)
; 이뇨 효과 및 혈압 강하 효과가 약하다.
; 칼륨을 보존하는 효과가 있으므로, 장기간 사용시 혈중 칼륨치를 높여 고칼륨혈증(hyperkalemia)을 일으킬 수 있기 때문에 hyperkalemia시에는 사용을 금해야 한다.
; Digitalis를 사용하고 있는 환자에서 칼륨보전 이뇨제를 선택하는 것이 이상적이다.

Thiazide를 사용할 때 피부발진과 같은 과민 반응이 드물게 나타날 수 있으며, 고용량을 사용하는 경우 발기 부전이 발생할 수도 있다.
Thiazide 사용의 절대적 금기증 ; 저나트륨혈증(hyponatremia), 저칼륨혈증(hypokalemia), 요산혈증(hyperuricemia)

2) 베타차단제
Atenolol(Tenormin), bisoprolol(Zebeta), propranolo(Inderal)
고령의 환자군에서는 금기증이 많으므로 광범위하게 사용하기에 제한이 있다.
Propranolol ; 반감기 6시간, 고령의 환자에서는 배설이 지연된다.
Atenolol ; 반감기가 길어서 하루 한 번 투여가 가능. 12.5mg/d의 용량으로 시작하여 필요시 50 mg으로 증량한다.

베타차단제의 적응증 ; 고혈압, 관상동맥 질환(협심증, 심근경색증), 빈부정맥, 갑상선 기능항진증

베타차단제의 부작용
1. 서맥(bradycardia), 좌심실기능저하 -> 심부전증
2. 심장 전기전도 장애(AV conduction disorders)
3. 기관지 협착
4. 피로감, 악몽, 불면증, 환각(지용성인 propranolol 사용시)
5. 포도당, 지질대사 장애
6. Raynaud's phenomenon
7. 발기부전
* 노인에서 가장 흔한 부작용은 피로감, 무력증, 수족냉증(cold extremities)

베타차단제 사용 금기증
1. 서맥
2. 제2도, 제3도 AV차단(2°, 3° AV block)
3. Sick sinus syndrome
4. 폐쇄성 호흡기 질환(기관지천식, 만성 기관지염 등)
5. 당뇨병

3) ACE 억제제
Captopril(Capoten, Capril), enalapril(Renitec, Vasotec), fosinopril(Monoprl), lisinopril(Zestril), cilazapril(Inhibace)
심부전이 있거나 또는 심근경색 이후에 ACE 억제제를 사용하면 질병의 악화나 사망률을 낮춘다. 그러므로 노령의 고혈압 환자에서 일차선택 약제는 아니지만, 심부전이 동반된 환자에서는 이뇨제와 병용하면 합리적인 선택이 될 수 있다.

작용기전
; Angiotensin 전환효소(ACE)에 대해 경쟁적으로 억제하여 angiotensin Ⅰ에서 angiotensin Ⅱ로의 전환을 억제하며, pressor hormone인 angiotensin Ⅱ의 농도를 감소시키고 따라서 aldosterone분비를 감소시키며 말초 혈관의 저항을 감소시켜 혈압을 낮춘다.

ACE 억제제는 경구 투여로 흡수가 잘 되며, 배설은 주로 신장을 통해 이루어진다.
Fosinopril ; 간과 신장에서 50:50으로 배설되므로, 신장기능 부전이 있는 노령 환자에서는 보다 안전하리라 생각된다.
혈중 반감기 ; captopril 8시간, lisinopril 30시간
하루 한 번 투여로 혈압 조절이 가능하지만, captopril은 하루 2∼3회 투여해야 한다.

ACE 억제의 부작용
1. 기침(마른 기침, 목간질거림 동반) (15~30%)
2. 저혈압(이미 이뇨제를 사용하고 있는 환자에서 첫 번째 투여시)
3. 신부전증(신동맥 협착증 환자에서), 드물다.
4. 고칼륨증
5. 미각변화(change in sense of taste)
6. Angioneurotic edema(0.1% 미만에서), 위험
* 특히 노인 환자에서 ACE 억제제를 처음 투여할 때는 미리 신장기능을 점검해야 함.

4) 칼슘길항제
Amlodipine(Norvasc), nifedipine(Adalat, Procardia), diltiazem(Herben, Deltazem), verapamil(Isoptin, Calan)

Dihydropyridine계 ; nifedipine, amlodipine
Phenylalkylamine계 ; verapamil
Benzothiazepine계 ; diltiazem

논란이 잇기는 하지만 nifedipine과 같은 속효성 dihydropyridine계 약물은 전반적인 사망률을 증가시킨다는 연구 결과도 있다. 현재 이러한 dihydropyridine계 약제는 다른 약제 치료에 실패했든가 금기증이 있을 때 사용된다.
Nifedipine ; 경구 투여후 신속히 흡수되며 간에서 대사되며, 반감기 4시간 정도.
Amlodipine ; 흡수가 늦고 반감기 30 시간, 계속적으로 7∼8일간 투여해아 혈중 농도가 적정 수준에 도달한다.

(부작용)
Nifedipine ; 두통과 안면 홍조, 반사성 빈맥, 여자 환자에서 국소적 혈관확장 작용으로 다리(발목)의 부종이 있을 수 있다.
Diltiazem, verapamil ; 고령의 환자에서는 변비

가장 중요한 상대적 금기증 ; 심부전증
Diltiazem, verapamil ; 2도, 3도의 방실차단이 있거나 sick sinus syndrome에서는 사용을 피해야 한다.

5) 알파차단제
Doxazosin(Cardura), prazosin(Minipress), terazosin(Hytrin)
비교적 안전한 약제
혈중 지질대사에 좋은 영향을 준다는 연구 보고가 있다.
간에서 대사
반감기 ; prazosin - 3시간, doxazosin - 22시간
Prazosin의 문제점 ; 첫 투여시 저혈압(first-dose hypotension)이 발생.
규칙적으로 약물을 투여할 경우에는 기립성 저혈압이 나타나기도 한다. 전립선 비대증이 있는 환자에서는 혈압강하 효과의 전립선 비대완하 효과가 있어서 도움이 된다.


6) 안지오텐신 수용체 차단제
Losartan(Cozaar), candesartan(Atacand), irbesartan(Avapro)
Losartan ; 초기 사용량은 1일 1회 50mg
이뇨제를 사용하고 있는 사람에서는 25mg으로 줄여 사용한다.
Candesartan ; 8mg을 1일 1회 사용하고, 16mg까지 사용하기도 하며, 신장과 간장에 심한 장애가 있을 때에는 4mg으로 줄여 사용한다.

7)기타
Methylodopa ; 현재는 잘 사용하지 않는 약이다.
Hydralazine ; 노인에서는 사용을 잘 안한다.
Minoxidil ; 강력한 혈관 확장제, 부종과 반사성 빈맥을 일으키므로 이뇨제와 베타차단제를 함께 사용해야 하는 경우가 많아, 노령층에서는 드물게 사용되고 있다.

9. 비약물적 치료와 약물 치료
약물 치료를 하지 않고 식이요법만 한 군에서 약물 치료군 보다 유의하게 혈압이 높아, 약물 치료가 효과가 더 큼을 알 수 있다. 그러므로 비약물요법은 약물치료의 보조적 역할을 해야하며, 비약물요법이 약물 치료를 대체해서는 안되며, 또 비약물요법 때문에 약물치료를 연기해서는 안 될 것으로 생각된다.