응급처치: 당뇨병성 혼수

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응급처치: 당뇨병성 혼수

작성자 닥터코리아 조회수 1901

내 분 비 질 환 응급

 
당뇨병성 혼수
① 당뇨병성 케톤산혈증에 의한 혼수
② 비켄톤성 고삼투압성 혼수
③ 저혈당성 혼수
④ 유산성 산혈증
⑤ 뇌졸증이나 요독증처럼 당뇨병에 합병되는 타질환으로 생기게 되는 혼수

 

당뇨병성 케톤산혈증

유발요인
① 급성 감염증
② 투여하는 인슐린 양의 부족
③ 인슐린 주사의 중단


심근경색증이나 외상을 받은 경우에도 스트레스 호르몬이 증가하여 나타날 수 있다. 명백한 원인을 찾지 못하는 경우도 10∼20% 된다. 당뇨병인 줄 모르다가 혼수에 빠짐으로써 당뇨병의 진단을 받게 되는 경우도 있다


( 병태생리 )

인슐린의 절대부족 및 상대적 부족에 의하여 발생한다.상대적 부족이란, 급성 감염증이나 급성 심근경색증과 같은 경우이며, 스트레스 호르몬으로 불리는 코티솔, 카테콜아민, 글루카곤, 성장호르몬 등이 과다 분비되어 인슐린 절대부족과 같은 양상을 초래하는 것이다.


인슐린

 

글리코겐, 지방, 단백질의 대사에 있어 합성을 촉진한다.
지방분해, 케톤생성, 글리코겐 분해, 당신생 등의 이화작용을 억제한다.
일종의 동화호르몬에 속한다.


인슐린 부족의 경우


혈중의 포도당, 지방산 및 아미노산이 증가한다. 증가된 혈당은 혈장 삼투압의 증가를 초래하여 세포내액을 세포외로 빠져나가게 한다. 삼투압 이뇨에 의한 요량 증가에 따라 수분 및 전해질의 소실이 심해져 결국 순환혈액량의 감소로 저혈압, 쇽상태에 이를 수 있으며, 이는 구토로서 더욱 악화되기도 한다

지방분해의 항진으로 간에서 케톤체 생성이 항진된다. 케톤체(3-hydroxybutyrate 및 acetoacetate)는 에너지원으로 일부 이용되지만, 생성량이 더 많으므로 혈중의 수소 이온과 더불어 축적되어 케톤산혈증을 일으키게 된다.

혈증 pH가 저하되어 과호흡(Kussmaul 과호흡), 말초혈관 확장, 심장수축기능 감소 및 세포내 포타시움(칼륨)의 세포외로의 유출 등 여러 현상을 일으킨다. 말초혈관 확장은 체온하강 및 혈압강하의 다른 원인이 되며, 포타시움의 유출은 결국 포타시움의 요배설을 증가시키게 되는 것이다.


( 진단 )

1. 증 상
구토, 갈증, 다뇨, 전신 쇠약감, 체중감소, 복통 등
발열, 흉통, 배뇨곤란 등 유발요인에 기인한 증상도 같이 있을 수 있다.
명확한 병력을 얻기 어려운 경우도 있다.

2. 진찰소견
호흡수 및 상태(Kussmaul 과호흡), 탈수소견, 혈압강하, 빈맥 등
의식상태는 대부분의 경우 의식은 약간 남아 있지만, 깊은 혼수 혹은 정상일 수도 있다.
감염증과 심혈관장애 증상이 있는지를 관심깊게 관찰하여야 한다.

3. 생화학적 검사
Test strip을 이용하여 혈당과 혈장 케톤 및 요 케톤을 측정함


( 치료 )

당뇨병성 케톤산혈증은 응급상황이다. 빨리 진단하고 적극적인 치료를 시작해야 한다.

1. 수액공급
목적은 탈수의 회복이다. 탈수가 회복되지 않으면 인슐린의 흡수도 잘 안되고 먼 조직으로의 전달도 충분치 못하게 된다.
대부분의 경우 부족한 수분의 양은 6L 정도이며, 생리식염수를 처음 1시간에 1L, 다음 2시간에 1L, 그 이후로는 8시간에 1L의 속도로 준다.
만약 처음 측정한 혈장 소디움이 150mEq/L이상이거나 치료 도중 155mEq/L이상으로 오르게 되면 1/2 생리식염수를 사용하여야 한다.

2. 인슐린
인슐린 공급방법
a. 지속정맥주입방법 ; 펌프를 사용하여야 하고 계속적인 환자관찰을 요하기 때문에 일반병원에서 사용하는 데 문제점이 있다.
b. 근육주사법 ; 처음에 속효성 인슐린을 10단위 정맥주사하고, 10단위는 상박삼각근에 근주한 뒤, 혈당이 250mg/dl가 될 때까지 매 시간마다 6단위를 근주하는 방법이다.

3. 포타시움 보충
포타시움부족은 케톤산혈증 중 가장 위험하고 때로는 사망까지 초래할 수 있다. 치료 시작시에는 농축으로 인해 혈중 포타시움치가 높은 수도 있으나, 인슐린과 수액공급의 효과가 나타나기 시작하면 포타시움치는 급속히 떨어지게 된다.

케톤산혈증 때 인슐린의 부족으로 세포막의 기능이 악화되어 있을 때 세포내 포타시움은 밖으로 유출되고 탈수와 함께 포타시움도 체외로 유실되어 혈장치와는 관계없이 체내의 총포타시움은 대단히 결핍되어 있다. 인슐린요법의 시작과 동시에 포타시움을 공급하여 결손을 보충하고, 혈장 포타시움을 정상으로 유지하는 것이 절대적으로 필요하다.

4. Bicarbonate의 보충
당뇨병성 케톤산혈증의 산혈증치료
인슐린 치료로 과다한 케톤생성을 억제하고, 케톤체이용을 증가시켜 내인성 알칼리가 증가됨으로써 해소될 수 있다.
Bicarbonate 보충은 심한 산혈증으로 심근수축력의 감소, 말초혈관 확장, 중추신경계와 호흡억제 및 인슐린 저항성 등이 올 수 있는 것을 막기 위한 일시적인 조치이다.

5. 기 타
(1) 의식이 없는 경우 필요하면 기도유지 및 산소공급을 해준다.
(2) 쇽, 허혈성심질환, 만성신질환이 있을 때 중심정맥압을 관찰하면서 이에 따라 수액공급을 해준다.
(3) 필요시 중심정맥압 측정, 요관삽관, 심전도 monitoring, nasogastric tube, 기도유지 등을 해준다.
(4) 유발인자를 찾고, 감염이 의심되면 세균배양검사 후 광범위 항생제를 사용한다.
(5) 고령이거나, 무의식이거나, 혈장삼투압이 매우 높거나(>380mOsm) 또는 혈전색전증의 위험인자가 있으면 헤파린(5,000단위, 매 8시간마다 피하주사) 사용을 고려한다.
(6) 혈당이 250mg/dl 이하이고, 탈수증상이 남아 있으면 생리식염수 주입을 계속한다.
(7) 산혈증이 매우 심한 경우


검 사
(1) 혈당(정맥혈), 혈장 전해질은 치료시작 후 2시간과 5시간 후에 측정. 그 후에는 필요에 따라 시행한다.
(2) BUN, creatinine 및 혈장삼투압은 치료시작 5시간 후에 측정. 필요에 따라 반복한다.
(3) 혈당은 그 자리에서 Reflectance meter를 이용하여 매 시간마다 측정한다.
(4) 혈압과 맥박은 매 30분마다, 체온은 매 2시간마다 측정한다.
(5) 동맥혈 가스분석은 pH가 7.0이 될 때까지는 bicarbonate 주입 후 20분 뒤에 반복 측정. 그 후에는 필요에 따라 시행한다.

문제점 및 치료의 합병증
혈당이 혈중 케톤보다 빨리 떨어지므로 혈당이 정상화되었다고 해서 절대로 인슐린을 중지하면 안되며, 포도당을 주면서 인슐린을 계속 주어야 한다.

산혈증으로부터의 회복의 지표는 동맥혈 pH가 증가하고 bicarbonate가 올라가며, 증가되었던 anion gap이 정상화되는 것이다. 소변이나 혈중의 케톤이 아니다.

당뇨병성 케톤산혈증의 사망은 케톤산혈증 보다 치료하면서 병발된 합병증이 더 많다.
주사망요인 ; 심근경색증, 감염 특히 폐염

입원 당시 저혈압, 고질소혈증, 깊은 혼수 및 병발질환이 있으면 예후가 안 좋다.


비케톤성 고삼투압성 혼수


확인 사항, 응급검사 및 응급처치는 당뇨병성 케톤산혈증과 같다.
특징 ; 심한 탈수, 심한 고혈당 및 고삼투압, 케톤혈증이나 산혈증이 경하거나 없다.

당뇨병성 케톤산혈증은 인슐린 의존형의 젊은 환자에서 많이 볼 수 있고,
비케톤성 고삼투압성 혼수는 비교적 고령의 인슐린 비의존형 당뇨병환자에서 많이 나타난다.
사망률은 30∼50%
혈당이 600mg/dl 이상, 혈장 삼투압이 350mOsm/l 이상을 진단기준으로 하고 있다.

( 유발요인 )

① 당뇨병환자가 만성 신질환, 심질환, 고혈압, 뇌졸증후유증 등의 만성 질환을 합병 또는 병발하고 있을 때,
② 당뇨병을 악화시킬 수 있는 약제, 즉 스테로이드나 이뇨제, phenytoin 등을 사용하는 경우
③ 급성 감염이나 급성 심혈관장애, 수술 등으로 당뇨병이 급속히 악화될 경우
④ 원인 모르게 오는 수도 있다.

( 진단 )

케톤혈증이 없기 때문에 혼수에 빠지기 수일에서 수주에 걸쳐 쇠약, 다뇨, 갈증이 있는 것이 보통이다.
의식의 악화로 수분 섭취가 부족해지면 전신탈수증상, 혼수, 저혈압 그리고 뇌 탈수에 의한 신경증상인 편측부전마비, 실어, 실맹, 추체로징후, 뇌막자극증상이 나타날 수 있다.
경련발작이 오면 예후가 불량하다.

검사소견 ; 혈당은 1,000∼2,000mg/dl로 증가, 혈장삼투압은 350mOsm/l 이상으로 증가.
혈장삼투압을 구하는 공식 ; 혈장삼투압(mOsm) = 2(Na+K)+ 혈당(mg/dl) + BUN(mg/dl)

( 치료 )
치료의 원칙은 당뇨병성 케톤산혈증과 거의 동일한데 다른 점은 다음과 같다.

1. 수액공급
적극적인 수액공급이 필요(10리터 내외)
처음 2시간에 2L, 다음부터는 2시간마다 1L의 속도를 주는데 처음 2∼3L는 생리식염수로 주고 다음부터는 1/2생리식염수를 주며 혈당이 250mg/dl 이하면 5%포도당으로 바꾼다.

2. 인슐린
혈당이 250mg/dl 이하로 떨어질 때까지는 당뇨병성 케톤산혈증과 동일하다.
그 다음에는 혈당을 관찰하면서 속효성 인슐린을 피하로 5∼6시간마다 투여하고, 며칠 후에 중간형 인슐린으로 바꿀 수 있게 된다.

3. 포타시움
부족한 포타시움의 양은 당뇨병성 케톤산혈증보다 적지만 치료는 당뇨병성 케톤산혈증에 준해서 하면 된다.


저혈당성 혼수

저혈당은 인슐린을 사용하는 당뇨병환자에서 일어나는 가장 흔한 합병증

식사를 제 때 안 하거나 칼로리 보충이나 인슐린 양의 감소 없이 심한 운동을 하는 경우에 잘 오며, 나이가 많거나, 간이나 신장이 나쁜 경우, 경구혈당강하제, 특히 작용시간이 긴 약제를 사용하거나 과량을 복용한 경우에도 올 수 있다.

( 증상 )
Neuroglycopenia에 의한 의식장애, 혼수, 비정상적인 행동과 교감신경계의 항진에 의해 빈맥, 가슴 두근거림, 발한 등이 있다.신경증상은 대개 회복되나 후유증이 남을 수 있으며, 저혈당이 반복되면 지각능력의 장애를 초래할 수도 있다.

진단 ; 혈당 측정으로 확인

( 치료 )
의식이 있고 삼킬 수 있을 때 ; 포도당 용액을 먹이거나 설탕이 든 음료를 마시게 한다.
의식이 없거나 혼미할 때 ; 50% 포도당 50ml를 정맥주입, 글루카곤 1mg을 근육주사. 50% 포도당을 준 뒤에는 15분 뒤에 다시 혈당을 측정하여 혈당이 200mg/dl가 되거나 의식을 회복할 때까지 반복해서 50% 포도당을 투여한다.
회복이 되더라도 다시 혼수에 빠질 위험이 있으므로 잘 관찰해야 한다.

저혈당을 교정한 후에도 의식이 좋아지지 않는 경우, 다음 사항을 확인한다.
1) 체온이 떨어지지 않도록 한다.
2) Alcohol과 cortisol을 재기 위해 채혈을 해준다.
3) 10% 포도당을 지속 주입하여 혈당을 200mg/dl정도의 경한 고혈당 상태를 유지하며 혈당의 변동이 심하지 않도록 한다.
4) 뇌부종이 의심되면 mannitol과 dexamethasone을 사용한다.
5) 뇌병변이 의심되면 뇌전산화단층촬영을 한다.