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급성신부전 : 합병증

작성자 닥터코리아 조회수 3740

급성신부전 :합병증


급성 신부전은 Na, K, 수분의 신배설 장애와 이가 양이온 항상성과 요산성화 기전에 장애를 일으킨다.
그 결과로 혈관내 용적과부하. 저나트륨혈증. 고칼륨혈증, 고인산 혈증, 저칼슘혈증, 고마그네슘혈증. 대사성 산혈증이 발생한다. 이와 더불어 질소대사 산물의 배설 장애와 요독증후군이 발생할 수 있다.


일반적으로 합병증의 정도는 신손상의 정도와 이화대사의 정도를 대변한다.

혈관내 용적 과부하는 염분과 수분의 배설감소의 결과로 일어나고 특히 핍뇨성 환자나 무뇨성 환자에서 나타난다. 혈관내 용적 과부하가 경미할 경우에는 수포음 청진, 정맥압 증가, 말초성 부종, 체중증가 등이 발생하고 심한 경우에는 치명적인 폐부종이 야기되기도 한다.

용적 과부하는 정맥을 통해 약물투여를 받는 사람이나 산혈증 교정을 위해 중조(NaHCO3)투여를 받는 사람, 장관내 또는 비경구적 영양요법을 받는 환자에서 특히 문제가 된다

고혈압은 흔하지 않으며(∼15%). 허혈성또는 신독성급성 신부전에서는 대개 경미하다. 중등도 또는 심한 고혈압은 고혈압성 신경화증, 사구체 신염. 신동맥 협착증, 또는 다른형태의 혈관이상등이 있을 때 나타난다.

과도한 수액섭취나 부적절한수분공급으로 저나트릅혈증이 야기될 수 있으며, 심한 경우에는 뇌부종을 일으킬 수 있다.

고칼슘혈증이 흔히 있다.

혈장 K이 배설장애로 인하여 핍뇨성환자나 무뇨성환자에서 하루 0.5 mmol/L 정도 증가한다.

대사성 산혈증은 K의 세포외 이동을 촉진시켜 고칼릅혈증을 악화시킬 수 있다.

고칼륨혈증은 특히 횡문근융해증. 용혈증, 종양융해증후군이 있는 환자에서 심하다.



경한 고칼륨혈증(< 6.0 mmol/L)은 대개 증상이 없다.

더 높은 경우에는 높은 T 파. PR 간격의 연장, p 파의 편평화,QRS의 연장 및 좌향편위 등의 심전도 이상이 있을 수 있다. 이러한 심전도 변화는 서맥, 심차단, 심실성 빈맥, 세동. 무수축 등을 포함한 부정맥의 시작을 의미하기도 한다.

첨가하면 고칼륨혈증은 감각이상,반사저하 쇠약 상행성 이완마비. 호흡부전 등을 포함한 신경근 기능부전을 초래하기도 한다.

저칼륨혈증은 급성 신부전에서는 드물지만 비핍뇨성 aminog1ycoside, cisplatin, amphotericin B 신독성에서 일어날 수 있고 이는 심한 상피세포 손상을 반영하기도 한다.

음식물로 섭취한 단백질의 대사는 하루에 50-100 mmol의 비휘발성산을 생산하는데 이는 정상적으로 신장으로 배출된다.

결론적으로, 급성신부전은 대사성 산증이 합병되고 혈청 음이온 간격이 증가된다.

산증은 다른 기전들(즉, 당뇨병성 혹은 금식시 케톤산혈증. 전신적인조직허혈, 간병변. 폐혈증에 의한 락트산증, 에틸렌 글리콜의 대사)에 의해 내인성산의 생산이 증가될 때 특히 심하다.

대사성 알카리증은 급성신부전에서 빈번하지 않지만 산혈증을 중탄산염으로 과도하게 교정하거나 구토나 치료적 흡인에 의해 위산을 상실했을 때 나타날 수있다.

뇨산이 사구체 여과나 근위세뇨관의 분비에 의해 제거되므로 경한 무증상의 고뇨산혈증 700-900 mmol/L(12-15 mg/dL)이 일반적으로 나타난다. 2 이상의 높은 수치는 뇨산생성의 증가. 즉 골수증식성, 림프세포증식성 질환들을 시사한다

경한 고인산혈증은 급성신부전에 거의 항상 동반된다.

심한 고인산혈증은 심한 소모성 환자들 혹은 횡문근융해증, 용혈, 종양용해 후에 나타난다.

Calcium phosphopate의 전이성 석회화는 저칼슘혈증을 나타낼 수 있다
(특히 혈청 칼슘(mg/dL)과 인산(mg/dL)의 곱이 70 이상일 때).

저칼슘혈증을 나타낼 수 있는 다른 인자들은 PTH의 작용에 있어서 조직저항과 1.25 dihydroxyvitamin D의 감소가 있다.

저칼슘혈증은 일반적으로 무증상이다.
이는 아마도 신경근 흥분성에 있어서 산혈증의 평형력 효과에 의한다. 그러나 저칼슘혈증은 횡문근융해증, 급성췌장염, 혹은 중탄산염으로 산혈증을 치료한 후에 증상이 나타날 수 있다.

저칼슘혈증의 임상증상들로는 입주위 감각이상, 근육 경련, 간질발작, 환각, 착란, 심전도상 QT 간격 연장, 비특이성 T 파의 변화가 나타난다.

Chvostek 징후(안면신경 주행 위의 아랫턱을 치면 안면근 수축)과 Trousseau 징후(혈압측정 커프로 상박으로 3분간동맥혈 공급을 차단하면 수근발의 연축)는 고 위험군 환자에 있어서 잠복 테타니의 지표이다.

경한 무증상 고마그네슘혈증은 음식으로 섭취된 마그네슘의 배설 감소로 인해 핍뇨성 급성신부전증에 흔히 동반된다. 저마그네슘혈증은 경우에 따라 기핍뇨성 cisplatin, amphotericin B 신독성에 동반되기도 하는데 이는 마그네슘 재흡수의 주 장소인 Henle 고리의 굵은 상행각의 손상을 반영한다.

마그네슘 부족의 증세들로는 신경근 불안정성 경직, 경련발작과 심부정맥이 동반되나 대부분의 경우 무증상적이다.

빈혈은 급성 신부전에 급격히 발생할 수 있으나 일반적으로 경하며 다인자성 원인이다. 빈혈의 원인들로는 적혈구 조혈작용의 부전. 용혈 출혈 혈액희석, 적혈구 생존기간의 감소가 있다.

출혈시간 증가와 백혈구 증가증도 흔하다.

출혈시간 증가는 혈소판 감소증, 혈소판 기능이상 그리고 응고인자 이상(8인자 이상)의 결과이며 백혈구 증가증은 패혈증. 스트레스 반웅 그리고 동반된 질환을 반영한다.

감염은 두려운 합병증이며 급성 신부전 환자의 50-90%에서 생기고 사망의 75%까지 차지한다.

급성 신부전이 숙주면역반응의 장애를 일으키는지 또는 높은 감염율이 점막피부장벽의 반복된 손상(정맥 canula. 인공호흡, 방광 카테터)을 반영하는지는 불명확하다.

심장 합병증은 부정맥, 심근경색 그리고 폐색전증 등이 있다.

이런 합병증은 원발성 심장질환 심근 수축력의 이상을 반영할 수 있고 흥분성은 혈관내 용적과다. 산혈증, 고칼륨혈증 그리고 다른 고질소혈증의 합병증에 의해 야기되거나 악화될 수 있다

폐색전증의 증가는 비가동성(immobilization)을 반영한다.

경한 위장관 출혈은 10∼30%에서 일어나고 대개 위 및 소장점막의 스트레스성 궤양 때문이다

신경기능의 이상은 요독증, 대사이상 신경계 약물의 배설이상 및 원발성 신경질환 때문일 수 있다

오래 지속된 급성신부전은 요독증의 발현과 연관 될 수 있다.

요독증의 발현은 심낭염.심낭염출, 심낭압전(cardiac tamponade); 식욕부진, 오심. 구토.장마비 같은 위장관 합병증: 무기력, 혼동, 혼수. 안절부절, 정신이상. asterixis, 간대성근경련(myoclonus), 과반사. restless leg증후군. 국소적 신경이상, 간질 등을 포함한다.

회복기의 과다한 이뇨증은 혈관내 용적고갈 및 신장기능의 회복을 지연한다.

고나트릅혈증은 저장성뇨에 대한 수분손실이 보충되지 않으면 회복에 장애를 일으킬 수 있다.



저칼륨혈증 저마그네슘혈증, 저인산증, 저칼슘증은 이뇨기간 중에 드물게 일어난다.

경한 고칼슘혈증은 일시적 부갑상선 기능항진증의 결과이거나 손상된 근육에서 저장된 칼슘의 이동에 의한 것일 수 일다.