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신경계 질환

가. 치 매

치매란 뇌의 질환으로 인해 생기는 하나의 증후군이다. 만성적이고 진행성으로 나타나며 기억력, 사고력, 지남력, 이해력, 계산능력, 학습능력, 언어 및 판단력 등을 포함하는 뇌기능의 다발성 장애를 의미한다.

이전에 정상적인 지적능력을 유지해 오던 사람이 후천적인 뇌질환으로 인해 점진적인 기억력 장애 및 다른 지적능력의 상실로 통상적인 사회생활, 직업적 업무수행 또는 대인 관계 등을 적절히 할 수 없는 상태가 되면 치매가 왔다고 할 수 있다.

병의 초기에는 주로 인지 기능의 장애를 보이다가 후기에 신체변화가 나타나는데 시간이 지날수록 보행장애로 인해 주로 앉아있거나 누워 있기만 하게 되어 전신의 근육경직이 나타나 대소변을 못 가리게 된다. 일부 환자에서는 경련성 발작이 나타나기도 한다.

치매 자체에 의한 사망보다는 말기에는 폐렴, 요로감염증, 욕창 등으로 인해 사망하게 된다.

과거에는 연령에 따라 노인성 치매와 초로성 치매로 구분해 부른 적이 있으나, 기억력 장애등 정신 능력의 감퇴를 보이는 이들을 같은 질환으로 이해하여 알츠하이머병 이라 부른다. 또한, 기질적인 원인이 밝혀져 있지 않고 호전을 기대할 수 없는 원발성 치매와 기질적 원인을 알 수 있고 증상이 가역적일 수 있는 이차적 치매로 구분할 수도 있다.

알쯔하이머병

치매질환 중 가장 대표적인 것으로, 모든 치매질환의 절반 이상 (약 60-70%)을 차지하는 것으로 보고되어 있다.

퇴행성 뇌질환으로 분류되며, 그 원인은 아직 자세히 밝혀져 있지 않지만, 정상적으로 뇌신경세포막을 구성하는 물질이 변형되어 이것이 과다하게 뇌 안에 축척되므로 점차 뇌신경세포를 파괴하는 것으로 추측된다

알쯔하이머병 환자의 뇌에서는 아세틸콜린함유 신경세포의 뇌손상이 현저하고, 콜린아세틸트랜스퍼레이즈 효소 활성이 저하되어 있는데, 이것이 이 질환의 원인인지 혹은 결과인지는 아직 명확하지 않다.

대대로 이 질환이 유전되는 경우도 있지만, 실제 직접 유전되지는 않는다. 그러나, 알쯔하이머병 환자의 직계가족은 이 병에 걸릴 확률이 그렇지 않을 경우보다 4-5배 가량 높다

나이가 많아짐에 따라, 뇌 손상의 병력, 흡연 경력, 여성 등이 이 병에 걸릴 확률이 높다는 보고가 있지만 아직 확실한 결론은 나와 있지 않다.

초기 증상은 가벼운 건망증 정도로 시작되며 시간이 흐르면서 점차 증상이 악화되어 급기야 모든 고위 뇌기능을 상실하게 된다.

혈관성 치매

뇌졸중이 반복되어 여러군데의 뇌가 손상받아 그 결과로 생기는 치매이다

보고에 의하면 알쯔하이머병 다음으로 흔한 원인으로 알려져 있다. 뇌졸중을 예방하면 치매의 진행을 막을 수 있고 치료 효과를 기대해 볼 수 있다는 점에서 알쯔하이머병과의 구별이 임상적으로 아주 중요하다.

알쯔하이머병에서는 인지기층변화가 서서히 일어나 점점 심해지는 것과는 달리, 혈관성치 매에서는 급작스런 발병을 보이고 계단식의 악화를 나타내는 차이가 있다.


특정 뇌질환 또는 전신성 질환에 의한 치매

드물게 특정 뇌질환에 의해서도 치매가 발생할 수 있다.

드문 종류의 퇴행성 뇌질환, 파킨슨씨병, 수두증, 두부외상에 의한 뇌출혈, 뇌종양 등이 치매를 일으킬 수 있는데, 대개 서서히 진행되므로 알쯔하이머병으로 오인될 수도 있다.

다른 원인으로는 전신성 질환이 있는데, 대개 악성 빈혈, 만성 간질환, 갑상선기능 이상, 매독, 혈관염 등 내과적질환이 그 원인이다.

치매는 오랜기간에 걸쳐 서서히 진행되어 나타나며, 전반적인 지적 능력의 감퇴를 가져 오지만, 의식이 흐려지지 않는 것이 특징이다

치매의 주요 증상으로는 기억력의 감퇴, 언어의 장애, 공간지각능력의 장애, 실행능력의 장애, 판단력 장애, 행동 및 인격의 변화 등이 나타난다.

치매는 예후가 좋지 않은 질환으로 증상의 호전을 기대할 수 있는 경우가 많지는 않지만, 최근 통계에 의하면 약 20%가 가역적인 원인을 발견할 수 있고 제 때 치료가 이뤄지면 치매가 크게 호전 될 수 있다. 그러므로 병이 심해지기 전에 조기진단을 하고 치료될 수 있는 경우인지를 알아보는 것이 중요하다

그 외 정확한 원인을 모르고 있으므로 근본적인 치료법은 아직 없다고 할 수 있으나, 증상적인 치료로 다음과 같은 방법들이 추천된다. 건강관리에 소흘해지기 쉬우므로 적당한 영양섭취나 운동을 하도록 하고, 흔히 우울증이 동반되어 실제 이상으로 치매증상이 심하게 나타나는 경우가 많은데, 이럴 때는 적절한 항우울제나 신경안정제를 사용하면 효과를 볼 수 있다. 또 치매는 병의 경과 도중 다른 병이 겹쳐도 증상을 제대로 호소하지 못하므로 그냥 지나칠 수 있다. 따라서 정기적인 진찰을 통해 합병증을 적시에 진단하고 치료해야 한다.

현재 알쯔하이머병에 대한 많은 연구가 진행중에 있으며, 이러한 결과를 바탕으로 부족한 뇌의 콜린신경물질을 회복시키기 위한 여러 가지 콜린 활성 제제가 치료약으로 개발되었으며, 그중 FDA의 공인을 받은 타크린은 아세틸콜린 inhibitor로서 아세틸콜린의 분해를 지연시켜, 실제 대뇌피질의 아세틸콜린 농도를 증가시킨다는 보고가 있다. 이와 같은 활발한 연구 결과로 머지 않은 장래에 이 난치병에 대한 돌파구가 열리리라 전망해 본다.



나. 뇌졸중

뇌혈관의 이상으로 인해 뇌조직이 허혈, 경색, 출혈 등을 일으키면 부분적으로 뇌조직이 손상되며, 그 부위에 따라서 다양한 국소 신경학적 장애로 기능장애를 일으키는 것을 통칭하여 뇌졸증이라고 한다.

뇌졸중은 크게, 혈관이 막혀 뇌로 혈류가 못 가는 허혈성 뇌졸중과 뇌혈관의 파열로 출혈되어 생기는 출혈성 뇌졸중으로 분류된다.

뇌졸중의 위험인자들 중 가장 중요한 것은 고혈압이다. 고혈압은 죽상경화증을 촉진시켜 뇌경색증과 심근경색증을 유발할 뿐 아니라, 두내강 내에서 출혈을 일으키므로 가장 위험하다.

생활양식 중에는 흡연이 가장 큰 문제로 홉연 그 자체로도 뇌혈관을 수축시키고, 혈소판 응집을 촉진시켜 결과적으로 혈압이 상승되며, 이차적으로도 산소 결핍에 의한 다혈구혈증을 유발시킨다.

비교적 혼히 보는 뇌졸중의 증세에는 언어 장애, 기억력 이상. 공간지각력, 집중력이상, 정서불안과 같은 대뇌기능이상과 반신마비, 감각이상, 보행장애, 어지러움증, 발음이상, 연하곤란등이 포함된다.

허혈에 의한 뇌경색증시에는 뇌조직의 괴사가 일어나며, 일단 괴사 상태에 빠진 뇌조직은 어떠한 치료로도 회복될 수 없다. 그러므로 뇌졸중 초기에 허혈 상태지만 아직 괴사에 이르지 않은 회생 가능한 뇌조직에 대한 치료함으로써 더 이상 악화를 막는 것이 중요하다. 이런 치료제로는 항응고제, 혈전 용해제, 항혈소판제제와 허혈의 악화를 차단하는 약물들이 포함되고, 이차적으로 발생하는 뇌부종에 대한 치료도 여기에 속한다.

뇌졸중의 치료

항응고제와 혈전 용해제

급성기 뇌졸중의 치료로는 항응고제가 가장 많이 사용된다. 이는 혈전용해제가 발생 4-8기간내의 허혈성 뇌졸중, 특히 색전성 뇌졸중에만 제한적으로 투여되는 것에 반해 심장질환이 있는 뇌색전증, 진행중인 뇌졸중, 여러 번 반복되는 일과성 뇌허혈증 등에도 적용 가능하기 때문이다.

항응고제로는 주사용 헤파린과 경구용 와파린이 있다.

헤파린은 혈액 중 antithrombin III와 결합하여 응고인자 중 IIa, Xa를 주로 억제하는 작용이 있고 주로 IV bolus나 infusion으로 투여되며, 피하주사 혹은 기도를 통해 분무흘입시키는 방법도 쓰일 수 있다. 헤파린 용량은 activated partial thromboplastin time(aPPT)이 정상의 1.5배 내외가 되도록 조절하여 그 기간을 3-7일 이내로 하나, 환자의 증상에 따라 더 길어 질 수도 있다.

와파린은 주로 정주용 헤파린을 투여하다가 끊고 경구용으로 교체시 사용되는 약물로써 Vit.K길항제로 사용한다. prothrombin time (PT)을 측청하여 주로 국제기준치의 2-3배 정도 되도록 용량을 조절한다 일반적인 경우 3-6개월간 사용하며 그 후에는 혈소판억제제로 대체 사용하게 된다.

혈전용해제로는 유로키나아제, 스트렙토키나아제, 그리고 최근 개발된 TPA(tissue plasminogen activator)와 SCUPA(single chain urokinase)등이 있으나, 아직까지 적응증이 적고 출혈이 심각한 부작용으로 사용에 제한이 따른다.


칼슘 통로 차단제

칼슘의 세포내 유입이 세포괴사에 결정적인 역할을 한다. 그러므로 뇌조직의 허혈에 따르는 생화학적 악순환의 고리를 끊으려는 시도로서 칼슘통로차단제가 집중적으로 연구되고 있다.

현재사용 중인 nimodipine과 flunarizine은 칼슘통로 중 Voltage operated calcium channel의 L-type통로에만 작용하는 차단제로서 세포의 괴사를 줄인다는 것이 확실하게 밝혀졌으나, 이런 효과를 얻기 위해서는 뇌조직이 허혈상태에 빠지기 전부터 사용해야 하고 늦어도 뇌허혈후 24시간 이내부터 사용해야 한다는 것이 문제시 되고 있다.


유리기 억제제

재관류 손상시 많은 유리기들이 세포독성작용을 일으키는 것으로 알려지면서 이에 대한 억제 약물들이 개발되고 있다. 특히, 유리지방산 및 유리산소기 등은 뇌조직이 정상일 때에 비해 허혈시 훨씬 많이 증가하여 조직 손상을 일으키게 된다. 실제 임상에 사용되는 약제로는, Sendaicocktail이라 하여 Vit. E와 mannitol, steroid를 병용 투여하는 경우가 있다.

미세순환개선제

뇌허혈시 미세순환을 돕기 위한 여러 가지 방법들을 시도하였었는데, 그 중 papaverine등의 혈관확장제를 사용하는 방법들은 오히려 부작용만 초래할 누 있어 거의 사용하지 않는다. 다만, 혈액의 점도를 낮추어 산소 운반능력을 높이는 혈류회석은 다혈구혈증 환자에게 제한적으로 이용된다. 그 외 dextran은 혈장량을 늘려 미세순환을 돕고 뇌부종에도 일부 효과가 있다고 하여 사용되기도 하며, pentoxyfilline은 fibrin의 생성을 억제하고 미세순환을 좋게 하는 약물로서 임상에 많이 사용된다.

뇌부종 치료제

뇌허혈시 2차적으로 수반되는 뇌부종은 뇌압을 상승시켜 뇌허혈을 더욱 악화시키므로 뇌부종에 대한 치료도 필수적이다. 뇌허혈 발생초기에는 혈관내 혈액의 수압을 낮추기 위해 어느 정도의 수액제한과 함께 mannitol, glycerol등의 고삼투압제제를 사용하며, 시간이 지나면서 발생할 수 있는 혈관성부종에는 스테로이드제제가 적합란 약물로써 사용된다.


급성기 뇌졸중 환자의 일반적인 치료의 주의점

급성 뇌졸중 초기에는 고혈압에 대한 치료에 주의를 해야 한다. 초기에는 생리적 뇌허혈 상태를 극복하기 위한 자구책으로 혈압이 올라가 있기 쉬운데, 만약 강제로 혈압을 강하시킬 경우 오히려 뇌허혈 상태가 더욱 악화되어 뇌손상이 더 커질 수 있다.

초기의 고혈압에 대한 치료는 확장기 혈압이 120mmHg이상인 경우와 고혈압성 뇌졸중으로 이완되는 경우에 시행되거나 또는 원래 계속 복용하던 항고혈압제 정도로만 한정하여 사용한다.

환자의 체온이 상승할 경우에도 전신적으로 신진대사를 촉진시켜 허혈에 의한 손상을 더 크게 할 수 있으므로 뇌졸중에서 합병되기 쉬운 흡인성 폐렴이나 비뇨기계 감염 등의 감염에 대한 적절한 치료도 매우중요하다.

일반적으로 뇌졸중 환자가 첫 1주를 넘기고 나면 위험한 고비는 넘겼다고 하고, 후유증으로 남게되는 신경학적 손상에 대한 재활치료와 함께 그 동안의 검사에서 알게 된 위험인자의 조절, 그리고 뇌졸중의 재발을 막기 위해 투여되는 항혈소판제제를 복용하게 된다.

아스피린은 대표적인 항혈소판제제로, 혈소판의 cyclooxygenase를 억제하여 강력한 혈관 수축제인 thromboxane A2의 형성을 억제하고, 이러한 효과는 비가역적으로 일어난다. 실험결과에 의하면 하루에 아스피린의 용량을 300mg이내로, 극단적인 예에서는 50mg으로 하여야 한다는 주장도 있다.

그 외 ticlopidine은 아스피린에 비해 부작용이 적고 임상실험상 아스피린에서는 확인할 수 없었던 여성에게서도 같은 효과를 보인다고 보고되어 널리 사용되고 있다. 이러한 항혈소판제제는 이론상 평생을 지속적으로 쓰는 것이 유효하다고 생각되며 소량을 사용하기 때문에 장기 복용하여도 별다른 부작용이 없는 편이다.



다. 간 질

간질이란 간헐적인 뇌의 병적 발작 상태로 의식을 잃는다든지, 이상한 행동을 하는 등의 일이 반복되는 경우를 일컫는다.

다양한 원인들에 의해 생기는 만성 뇌질환으로, 뇌세포의 과도한 전기적 방전에 의해 되풀이되는 경련이 특징이다. 보통 20세 전에 생기는 간질과 중년 이후에 생기는 간질로 크게 분류되기도 하지만, 가장 기본이 되는 것은 환자가 보여주는 경련의 형태와 원인 유무에 따라, 또는 뇌파검사시 출현하는 간질파에 의해 여러가지 경련으로 나뉘어 진다

원인 인자로는 선천적 이상, 분만 시의 상해, 혈당 감소나 칼슘, 마그네슘저하증과 같은 대사장애, 바이러스 감염, 외상 혈관 손상, 종양, 매독, 술이나 barbiturate와 같은 약의 금단 등을 들 수 있다.

40, 50대에 발생한 간질의 경우에는 뇌종양 혹은 뇌암, 50대에서는 뇌경색이 중요한 원인이 된다.

소아 혹은 20세 이전에 나타나는 간질은 CT검사결과가 정상이고 원인 불명인 경우가 많은데, 대개 2-3세 전에 앓았던 virus감염에 의한 측두엽 손상이 중요한 원인이 된다.

간질의 증상으로는 의식은 잃지 않는데 손만 까딱까딱한다던지, 눈알만 돌아간다던지 반쪽 몸만 짜르르한 감이 있거나, 한쪽에만 마비가 오는 경우를 부분적 간질이라하고, 순식간에 정신을 잃고 양측으로 대칭된 발작을 일으키는 경우를 전간이라 한다. 간질의 진단의 중요한 단서가 되는 것은 오줌을 싼다는 것과 혀를 깨문다는 것이다.

간질환자 치료시 고려해야 할 사항

간질에 대한 잘못된 인식으로 환자나 보호자가 치료에 대한 거부감이나 불신감을 가질 수 있다.

간질이 여러 원인에 의해 발생되는 하나의 증상군이며 약물과 수술적인 방법을 통해 치료될 수 있다는 믿음을 심어줌으로 치료의 순응도를 높여야 한다.

발작 도중 심한 뇌손상, 흑은 신체손상을 주거나 사망까지 초래할 가능성이 있는 전신 간질이나 복합부분 간질은 완전히 조절되도록 한다.

증상이 미미한 단순 부분간질이나 비경련성 전신간질의 경우에는 약물에 의한 부작용과 약물의 항경련 효과의 균형을 적당히 고려하여, 추가적인 약물의 부작용이 없는 범위에서 치료하도록 한다.

약물 부작용이나 약물간 상호작용, 복용의 편리성을 고려할 -단독요법이 추천된다.

다양한 간질형태를 가진 환자의 경우 항경련제에 의한 지적기능의 저하나 일상생활의 질적 저하가 기대되면 관찰 치료가 오히려 도움이 된다.

모든 약물치료에 반응이 없고 약물의 부작용이 심하면 약의 중단을 고려한다.

약물치료를 시작한 후 3개월이내 간질 발작의 만족한 조절이 이루어지지 않으면 신경과 전문의에게 의뢰한다.

간질의 약물치료 외에도, 공격적이고 난폭한 행동을 보이는 경우와 우울증을 보이는 예가 많아 정신적인 문제 해결도 동반되어야 한다.

의식장애의 회복없이 계속 반복되는 간질이나, 의식장애는 없으나 간질증상이 연속하여 30분이상 지속되는 경우를 중첩발작이라고 하는데, 의식장애가 동반되는 전신형 중첩발작은 20-30%의 사망률을 보이므로 빠른 시간내에 병원에 이송하여 처치하여야 한다.

약물요법은 간질을 단시간 내에 완전히 치료할 수는 없지만, 발작의 횟수와 정도를 약화시키는데에 그 목적이 있다. 항경련제를 선택할 때는 발작의 유형, 약물 효과 및 부작용, 약물 투여방법, 환자의 나이, 성별, 직업을 고려해야 하며 장기 복용을 감안한다면 약물의 가격도 재고되어야 한다.

약물 치료시 주의할 것은 중첩 발작, Steven's-Johnson syndrome, 심한 간독성을 들 수 있으며, 효과가 없다고 갑자기 약물을 중단하면 다시 발작이 유발될 수 있다. 치료를 계속하면서 3년 이상 발작이 나타나지 않으면 약 6개월에 거쳐 약을 서서히 감량하도록 한다

항경련제의 용량은 환자 연령, 발작의 빈도 및 체중을 고려하여 최소 목표용량을 정하여 놓고 소량으로 시작하여 목표용량까지 단계적으로 증량, 일정기간 관찰 후 발작이 완전히 조절되지 않는 경우에 다시 단계적으로 증량한다.


부분간질 또는 2차성 전신간질이 동반된 부분간질

carbamazepine, phenytoin, valproic acid, phenobarbital이 1차선택약으로 각 약물에 따라 선택의 폭이 다르다. phenytoin은 인지능력의 저하, 치은증식증, 다모증 등의 미용상 부작용으 로 소아나 여자들에게는 사용을 피하는 것이 좋다.

phenobarbital은 복용이 용이하여 영, 유아 에 많이 사용되나, 인지능력의 저하를 보일 수 있어 최근 사용이 드물다 valproic acid는 간기능 장애가 심하게 나타날 수 있고 특히 소아에서 사용할 때 주의를 요한다.

효과면에서는 연구보고자에 따라 차이가 있으나, 부분간질만을 대상으로 할 경우에는 carbamazepine과 phenytoin의 효과가 phenobarbital보다 우수한 것으로 알려져 있다.


전신간질

전신간질(tonic-clonic seiz~re)에서 valproicacid가 phenytoin, carbamazepine보다 우수하며 75-85%에서 단독요법으로 조절되고, 간대성 간질(myOclonic seizure)에서도 valproic acid가 75-90%로 가장 우수한 조절 성격을 보인다. 결여 간질tabSence seizure)에서는 ethosuximide나valpro:c acid사용이 추천된다.


복합간질

복합간질의 대부분이 부분간질과 전신간질이 흔합되어 있어 두 종류의 간질에 같이 사용될 수 있는 VaIproic acid의 사용이 타당하다

최근 Vigabatrin이 개발된 이 후, 주로 GABA의 강화 작용, 자극성 아미노산의 억제작용, 칼슘차단제 등을 중심으로 새로운 항경련제 개발을 위한 노력이 진행 중이며 현재 실험적단계이거나 임상실험중에 있으며, 몇몇 약물들은 이미 여러나라에서 사용승인되어 실제 임상에서 사용되고 있다.

vigabatrin의 작용기전은 GABA-transaminase와 결합, GABA의 파괴를 억제시켜 GABA의 축적을 통해 억제 기전을 증강시키는 것이다. 경구복용후 80%이상이 흡수되며, 반감기는 5-14시간이고 GABA-transaminase의 비가역적 억제는 수일간 지속되기 때문에 복용횟수는 중요치 않다. 단백질과는 전혀 결합하지 않으여, 미변화체로 소변으로 배설된다. 1일 최대 용량은 3000mg이고, 부분 발작에 효과적이며 안전한 항경련제로 밝혀졌다.

처음 진단된 간질환자의 치료로 vigabatrin과 carbamazepine이 단독요법으로 사용되었는데 그 효과는 비슷하다. 부작용으로 비특정적인 중추신경계증상으로 졸림 ,초조,두통,도보의 불안정, 신경예민, 체중 증가, 진전 등이 있으나 시간이 지나면서 보통 사라진다.

nonisamide의 작용기전은 phenytoin처럼 sodium통로에 작용고주파 발화를 방지하는 것으로 알려졌으나 GABA를 억제하는 작용이 있다. 경구 투여후 2-8시간 후에 최고 혈중농도에 도달하고, 반감기는 27시간 정도로, 1일 1회 복용이 가능하다. 50%가 단백질과 결합하며, 약 60%가 소변으로 배설되고, 미변화체와 glucu-onide형태가 대부분을 차지 한다. 하루 최고 용량은 600mg이며 부작용으로 미약한 중추신경계 증상인 피로,