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허혈성 심질환 : 약물치료

작성자 닥터코리아 조회수 1541
약물치료 :

Nitrates :
협심증 치료에 효과적인 약물로
전신 정맥을 확장 시킴으로
심근벽 긴장과 심근의 산소 요구를 감소시킬 뿐만 아니라
심외막관상혈관(Epicardial coronary vessels)을 확장시키고
측부 순환내혈류도 증가시킨다.

이러한 약제의 흡수는 점막을 통해 신속하고 완전히 이루어진다.
이러한 이유 때문에 nitroglycerin은
설하로 0.4또는 0.6 mE 투여한다.
협심증 환자는 발작해소와 발작을 일으킬 스트레스(육체적 정신적)가 예상되는 상태에서
약물을 투여하도록 교육되어져 있어야 한다.
이러한 예방적 사용의 가치는 아무리 강조해도 지나치지 않는다

두통과 머리가 박동하는 듯한 느낌은 가장 흔한 부작용이고
협심증을 완화시키거나 예방하는 상용량에서는 드물다.

Nitroglycerin은 공기. 습기. 햇빛에 노출되면 파괴되므로
만약 불편감 또는 두통이 해소안 되거나
설하 흡수 부위에 뜨거운 느낌이 없으면 작용을 하지 않으므로
새로운 약제를 써야 한다.
만약 첫 번째 투여로 증상이 해소되
지 않으면 5분 간격으로 2번, 3번째로 투여한다.
만약 불편감이 지속되면 불안정형 협심증 또는 급성 심근 경색증의 가능성에 대한 평가를 위해
환자는 의사에게 문의하거나, 병원 응급실에 연락하여야 한다
.
최근에 진단된 협심증 환자에서
활동과 다른 요소에 의한 통증 기록과
nitroglycerin 수요에 대한 질문은 치료 계획을 세우는데 유용하다.

이러한 기록들은 불안정형 협심증이나 심근 경색증을 의미하는
흉통의 빈도나 정도의 변화를 인지하는데도 또한 중요한 가치가 있다.

흉통의 급성 해소를 위해
long acting nitrate는 설하 nitrogly-cerin만큼 효과적이지 않다
이러한 것은 삼키거나 씹거나 또는 첩포(patch)나 페이스트(paste)로 경피적으로 투여할 수 있다.

약물의 혈장유효 농도는 24시간 동안 유지되나.
치료 반응은 아주 다양하다.

낮동안에 니트레이트제제 중 다른 제제의 투여나
투여방법의 변경은 두통이나 어지러움증과 같은 부작용을 감소시키면서
흉통을 경감시키기 위해서만 사용한다.

개인의 용량조절은 부작용 예방을 위해 중요하다.
유용한 조제는
isosorbide dinitrate(10-40 mg PO til),
nitroglycerin 연고(0.5-2.0 inches lid)
또는 지속성 경피 패치(5-25 mg/d) 등이다.

지속성 nitrate는 비교적 안전하고,
흉통 발작 예방과 불편감 해소를 위해
간헐적 설하 nitroglycerin과 함께 사용할 수 있다.

Nitrate는 혈관 평활근 세포내의 있는 guanylate-cyclase와 결합하여
sulfhydryl기를 산화시켜서 5-nitrosothiol로전환된다.
이것은 cyclic guanosine monophosphate를 증가시키고
이것은 다시 혈관 평활근을 확장시킨다.

효능이 없어지는 내성은 지속성 nitrates의 12-24시간 지속적 노출로
sulfhydryl 기의 고갈과
혈관내 수분 균형 반조절기전(Counterregulatory mechanism)에 의한 수분의 저류로 인해 유발된다.
내성을 줄이고 치료효과를 적절히 회복시키기 위해
최소 효과 용량으로 사용하여야 하며
최소 하루에 8시간은 약을 투여하지 않는 시간을 화보해야 한다.







베타 차단제:

베타 차단제는 협심증 치료에 중요한 약물이다.

이 약물은 아드레날린성 활성에 의한 맥박수 및 수축력의 증가를 억제해서
심근 산소 요구를 감소시킨다.

베타 차단제는 휴식시보다 주로 운동시
맥박수. 심박출량, 동맥압을 감소시킨다

Propranolol은 대개 초기 용량으로 20-40 mg을
하루 4번 투여하여 하루에 320 mg까지 투여한단.

지속성 베타 차단제(atenolol 5-7-170mg/d과 Nadolol 40-80 mg/d)는
하루에 한 번 투여로 충분하다.
치료 목표는 흉통과 허혈 해소이다.
이러한 약물은 심근 경색 후에 사망율과 재경색을 감소시킨다.

부작용으로 피로, 발기부전, 수족 냉증, 간헐적 파행(Claudication), 서맥 등을 유발할 수 있고
심전도장애, 좌심실부전, 기관지 천식,
혹은 경구 혈당강하제로 인한 저혈당을 악화 시킬수 있다.
이러한 부작용이 생기고 지속되면 용량감소나 중단이 필요하다





칼슘길항제 :

Nifedipine(10-40 mg aid), Verapamil(80-120mg bid), Diltiazem(30-90 mg aid)와 다른 칼슘차단제는
모두 관상동맥혈관 확장제이며
심근 산소요구, 수축력, 동맥압을 용량에 따라 또는 일정치 않게 감소시킨다

이러한 복합약물효과는 협심증치료에 유용하다.

Verapamil과 Diltiazem은 증상을 동반하는 심장전도장애와
서맥성 부정맥(Bradyarrhythmia). 수축력의 감소(negro-alive inotropic actions)
좌심실기능 부전을 유발시키고
베타차단제와 겸용시 좌심기능을 더욱 악화시킨다

또한 칼슘차단제는 베타차단제와 Nitrate겸용시 유용한 효과를 나타내지만
상기 부작용 때문에 개인에 따라 적절한 용량조절이 필요하다.

이형 협심증에는 특히 칼슘차단제가 유용하며,
필요한 경우 Nitrate가 첨가되기도 한다

칼슘차단제는
지속성제제로 Nifedipine(37-90 mg once daily) Diltiazem(60-120 mg twice daily) , Verapamil(180-240 mgonce daily)이 있다.

Verapamil은 맥박수와 수축력에 대한 복합효과 때문에 베타차단제와 함께 사용할 수 없다.

Diltiazem은 베타차단제과 병용시 정상좌심기능과 전도장애가 없는 환자에서만 사용하여야 한다.

Nifedipine과 베타차단제는 관상동맥 혈류공급과 심근 산소요구에 복합적으로 작용하는데
전자는 혈압감소와 관상동맥 확장작용이 있고 후자는 맥박수와 수축력을 감소시킨다.

협심증에 흔히 사용되는 약물들

상용량

부작용

금기증

나이트레이트

 

 

 

설하

니트로글리세린

0.3-0.6 mg

홍조, 두통

부작용을 견딜 수 없을 때

아이소솔비드

디나이트레이트

SR

40 mg

홍조, 두통, 24시간 후의 내성

부작용을 견딜 수 없을 때

중단 시 허혈의 약화

경피용

  니트로글리세린

5-10 mg

홍조, 두통, 24시간 후의 내성

부작용을 견딜 수 없을 때

중단 시 허혈의 약화

베타수용체 차단약물

 

 

 

프로프라노롤

20-80 mg

1일 4회

우울, 변비, 발기불능, 기관지경련, 심부전, 서맥

천식, 방실전도장애, 심부전

메토프로롤

25-200 mg

1일 2회

위와 같음

위와 같음

아테노놀

50-150 mg

1일 1회

위와 같음

위와 같음

칼슘통로 차단약물

 

 

 

니페디핀 XL

30-90 mg

1일 1회

저혈압, 홍조, 부종, 협심증 약화

저혈압, 부작용을 견딜 수 없을 때

틸티아젬 SR

60-120 mg

1일 2회

변비, 방실전도차

단, 심부전 악화

방실전도차단, 좌심실기능장애, 서맥

베라파밀 SR

180-240 mg

1일 1회

변비, 방실전도차

단, 심부전 악화

방실전도지연, 좌심실기능장애, 서맥

약자: SR=slow release, XL=slow releasing preparation