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심근경색 : 합병증/심인성 쇽, 혈액량감소

작성자 닥터코리아 조회수 2874

심인성 쇽; 출력 부전(Power failure) :


심인성 쇽은 심한 좌심실부전의 한 형태로 생각하는 것이 좋다. 이 증후군은 18 mmHg 이상의 좌심실충만압(폐모세혈관쐐기압)에도 불구하고 수축기 동맥압이 80 mmHg 이하의 현저한 저혈압과 1.8(L/min/m2) 이하의 현저한 심박출계수의 감소가 특징적이다.

(심인서=심장의 질환이 원인이 되어 나타난다는 의미. 쇽=혈압저하와 혈액의 공급이 저하된다는 의미)


저혈압만으로는 심인성 쇽을 진단할 근거가 부족한데 그 이유는 아무 탈 없이 회복하는 수많은 환자들이 수시간 동안 수축기 혈압이 80 mmHg이하의 심각한 저혈압을 보일 수 있기 때문이다. 그런 환자들은 종종 좌심실 충만압이 낮고 대개 이들의 저혈압은 정맥 수액투여로 해결된다

혈액량 감소성 저혈압과 비교할 때 심인성 쇽은 대개 70% 이상의 사망률을 보인다

그러나. 경색 초기에 관상동맥혈류를 복구하고자 하는 최근의 노력 (관상동맥확장성형술 혹은 외과적 혈관재개술)은 높은 사망율을 절반이나 낮출 수 있음을 제시하였다.

심인성 쇽은 경색 첫 수시간 내에도 발생할 수 있고 초기 입원시기에도 생길 수 있다

양자 가운데 입원 후에 나타날 경우 첫 날에 가장 많지만 때로는 6일 후까지도 나타난다

입원 시 쇽 발생의 위험인자들은 노령, 입원시 좌심실 구혈계수의 감소. 큰경색 당뇨병력, 이전의 심근경색 등이 있다. 이러한 몇몇 위험인자들을 가진 환자들은 쇽발생전에 심도자와 혈관확장성형술 혹은 수술과 같은 기계적인 재관류를 고려할 수 있다



펌프 부전의 병태생리



수축하는 심근량의 심한 감소가 심근경색에서 심인성 쇽의 원인이다.

초래되는 초기결과는 동맥압의 감소가 나타나고 이로 인해 대동맥 관류압의 저하가 생기고 관상동맥 혈류감소가 나타난다

관상동맥관류압과 심근혈류의 감소는 더욱더 심근기능에 장애를 일으키고 결과적으로 심근경색의 크기를증가시킬 수 있다

부정맥과 대사성 산증도 이러한 악화를 촉진하는데 이런 것들은 모두 부적절한 관류의 결과이기 때문이다. 쇽증후군의 높은 사망률은 이러한 양성되먹임경로(positive feedback loop)의 결과에 의한 것이다

펌프 부전의 치료 이러한 상태와 관련된 생리와 불량한 예후로인해 모든 쇽 환자가 가능하다면 심박출량의 잦은 측정뿐 아니라 동맥압과 좌심실 충만압(폐동맥 풍선도자로 측정한 폐동맥쇄기압이 반영된)의
지속적인 감시가 반드시 필요하다.

폐부종이 공존 시에는 산소공급을 위해 기관 내 삽관이 필요할 수 있다.

혈압저하 반사작용이통증으로 인해 나타날 수 있으므로 통증완화가 중요하다 그러나 마약들은 동맥압을 낮추는 경향이 있으므로 주의 깊게 사용되어져야 한다.

치료의 첫 번째 목적은 승압제. 대동맥내 풍선 대위박동, 혈액량의 조절(약 20 mmHg 정도의 좌심실 충만압을 유지할 정도) 등으로 동맥압을 상승시키고 결과적으로 관상동맥관류를 유지시킴으로써 나쁜 결과를 피하는 것이다. 혈액량의 조절에는 교질액(crystalloid) 혹은 이뇨제를 사용한다

경색시작 4-8시간 내에 환자에게서 혈전용해치료 혹은 경피적 관상동맥확장성형술로 재관류시킴으로 좌심실의 기능이 놀라을 정도로 개선되고 결국 혈역학적인 악화경로를 막게 된다.


혈액량감소

이것은 심근경색에서 저혈압과 혈관허탈을 유발할 수있으며 비교적 쉽게 교정된다.

혈액량감소는 이전의 이뇨제 사용과병초기단계에 수분섭취의 감소, 그리고/혹은 통증이나 약물과 관련한 구토로 인한 이차적인 것일 수 있다.

결과적으로 급성심근경색과 저혈압이 있는 환자에서 혈액량감소는 반드시 찾아내어 보다 강도 높은 치료를 시작하기 전에 교정해야 한다.

최적의 좌심실 충만압 혹은 폐동맥쇄기압에서 환자들 사이에 상당히 다양하다.

일반적으로 이상적인 수치(약 20 mmHg)는 산소농도와 심박출량에 대한 신중한 감시하에 세심하게 수액을 투여하여 얻는다.

심박출량이 고평부(plateau)를 이를 때 좌심실충만압의 증가가동맥압의 증가 없이 울혈증상과 체산소화(systemic oxygenation)의 감소만을 보인다.

중심정맥압은 좌심실보다는 우심실충만압을 반영하고 혈액량의 조정에 부적절한 지침이다. 왜냐하면 좌심실의 기능은 급성 심근경색 시에 거의 항상 우심실의 기능보다 더 많이 영향을 받기 때문이다.


승압제

다양한 정맥투여 약제들이 심인성 쇽 환자에게서 동맥압과심박출량을 증가시키는데 사용될 수 있다. 불행히도 이런 약제들도 불이익과 문제들을 가지고 있으며 쇽이 이미 온 경우에, 환자들의 결과에 변화를 주지 못한다

이소프로테레놀
교감신경흥분성 아민으로 요즘에는 심근경색으로 인한 쇽 치료에 거의 사용되지 않는다.
심근 수축력은 증가시키지만, 말초 혈관확장과 심박수도 증가시킨다.
그 결과 심근산소 소모량의 증가와 관상동맥관류압의 감소가 허혈성 손상부위의 확장을 가져 올 수 있다.

노르에피네프린
강력한 알파아드레날린성제제강력한 혈관수축성을 가지고있고 또한 베타아드레날린활성을 가져 심근수축력을 증가시키기도 한다
이 약제의 사용으로 인한 후부하와 수축력의 증가는 심근산소소모량의 두드러진 증가를 야기하기 때문에 절망적인 상황이나 심인성쇽이 있으면서 전신 혈관저항이 낮은 환자일 때만 사용한다.
사용 시용량은 분당 2-4 μg으로 시작하고 분당 15 μg으로 혈압을 유지할 수 없으면 더 증량하는 것은 도움이 될 것 같지 않다.

도파민
출력부전인 많은 환자에게 도움이 된다.
저용량(2-10 μg/kg/min)에서는 베타수용체 자극으로 심박동수와 심근수축력의 증가 효과를 나타낸다.
더 많은 양을 사용하면 알파 수용체의 자극으로 혈관수축효과를 가져온다.

분당 2 μg/kg보다 적은 양은 신장과 내장의 혈관들은 확장시키고 심근 산소소모량은 증가시키지 않는 특이한 작용을 나타낸다.
정맥 도파민 투여는 분당 2-5 ug/kg으로 시작해서 매분당 2-5 ug/kg 증량해서 최고 분당 20-50 μg/kg까지 증량시킨다
수축기 동맥압은 약 90 mmHg로 유지시킨다.


도부타민
합성 교감신경흥분성 아민
분당 2.5-10 μg/kg의 상용량으로 심근수축력의 증가를 나타내지만 심박수 증가 및 말초 혈관수축 작용은 미약하다 따라서 혈관수축효과가 필요할 때 사용해서는 안 된다.
그러나 비교적 심하지 않은 저혈압 환자에게서 특히 심박수 증가는 피해야 하는 경우에 대단히 유효한 약물이다.


암리논
심근수축력을 증가시키는 약물카테콜라민 구조나 작용이 없다.
약리 작용면에서 도부타민과 비슷하지만 더 강한 혈관확장작용을 가지고 있다.

용법은 초기용량으로 0.75 mg/kg을 2-3분간에걸쳐 주어야 한다.
효과가 있으면 그 다음에는 분당 5-10 μg/kg을 투여하고. 필요하다면 다음 30분 뒤에 0.75 mg/kg을 일시주사를 한다. 필요하다면 짧은 시간 동안에 분당 15 μg/kg까지 증량시킬 수 있다.



강심배당체

대조군 연구에서는 급성 심근경색의 초기(48시간 이내)에 강심배당체 사용의 이점을 밝히는데 실패했다. 경색 후기에 이 약제의 사용으로 혈역학적 개선이 나타나지만 그 효과는 적다. 강심배당체가 괴사된 심근의 기능을 개선할 수 없고. 펌프 부전도 괴사조직의 총질량과 관련되기 때문에 강심제는 일반적으로 급성 심근 경색 환자에서 동율동을 보이는 경우에는 큰 효과를 기대할 수 없다.


대동맥대위박동

이완기압과 심박출량 모두를 증가시킬 수 있는 대동맥내 풍선펌프 시스템의 기계적인 도움으로 심인성 쇽에 있어서 혈액순환을 개선시킬 수 있다.

심도자 끝의 소세지 모양의 풍선이 피부를 뚫고 대퇴동맥을 통해 대동맥으로 유치되고 확장기 초기에 자동적으로 풍선이 부풀어 올라 관상동맥관류와 말초의 관류를 모두 증가시킨다. 수축기 초기에 풍선허탈로 좌심실박출이 일어날 때 후부하를 줄인다

많은 수의 환자들에게서 풍선펌프 사용시 혈역학적 상태의 개선이 보이지만, 초기 혈관재개(revascularization)가 없을때는 심인성 쇽 환자에게 이런 형태의 치료를 실시한다 하더라도 장기 생존율은 여전히 실망스러운 상태이다.

대동맥대위박동 시스템은 허혈이 지속되거나, 심실중격천공 또는 승모판 폐쇄부전증이 동반된 경우와 같이 기계적 시술(수술 혹은 혈관확장성형술)로 도움을 받을수 있고 이 치료로 심인성 쇽을 개선시킬 수 있는 환자일 경우에 사용한다. 대동맥내 풍선펌프는 대동맥판막 역류가 있거나 대동맥박리가 의심되는 환자에게서는 금기이다


심근경색에 이차적으로 생긴 쇽증후군의 치료결과는 여러 치료 방법들로 인해 점진적인 개선이 이루어지고 있기는 하지만 전반적으로는 여전히 실망스러운 단계이다. 왜냐하면 이 증후군이 있는 환자의 대다수는 경색된 심근부위가 크고 동시에 상당히 심하고 광범위한 관상동맥경화증을 동반하기 때문이다


응급 혈관재개 수술 혹은 더 흔히 응급 관상동맥확장 성형술로 놀라운 결과를 얻을 수 있음을 보여주는 증거들이 부각되고 있다. 그러나, 심인성 쇽을 일으키는 소수의 환자들만이 이런 비싼 시술을 즉각 받을 수 있다. 그리고 광범위하게 초기에 혈전용해치료를 실시하는 것이 괴사된 심근량을 줄이고 결국에는 이런 증후군의 발생빈도를 줄이게 되기를 기대한다.