흉통,흉곽이상

분류  

심근경색 : 합병증/심부전, 심실 재형성

작성자 닥터코리아 조회수 3199

 

심부전


심근경색 환자들의 반수 이상에서 어느 정도의 일시적인 좌심실 부전이 일어난다.

가장 흔한 임상징후는 폐수포음과 제3 및 제4 심음의 분마율동(gallop rhythm)이다. 흥부 엑스선 사진상에 폐울혈을 종종 볼 수 있다 좌심실 충만압과 페동맥압의 상승은 특징적인 혈역동학적 소견들이다. 그러나. 이러한 소견들은 이완기 심실 탄성의 감소(이완기 부전) 또는 이차적인 심근 확장에 따른 일회심박출량의 감소(수축기 부전)로 인한 것이다

심근경색과 관련된 심부전의 처치는 몇몇 경우를 제외하고는 다른 종류의 심장질환으로 인한 이차적인 급성 심부전의 처치와 비슷하다.

주요한 차이점은 강심 배당체(cardiac g1ycoside)의 사용에 있다. 급성 심근 경색에서 강심제의 투여로 얻는 이득은 뚜렷하지 않다. 이런 일이 그리 놀라운 것이 아님은 비경색 부위의 조직 기능이 정상일 수 있고 경색되거나 허혈이 생긴 조직의 수축기 혹은 이완기 기능장애를 개선하는데 강심제가 효과가 떨어지기 때문이다.

이뇨제제들이 상당히 효과가 있는 것은 수축기 혹은 이완기 심부전의 존재하에서도 폐울혈을 줄일 수 있기 때문이다. 퓨로세마이드를 정맥투여하면좌심실의 충만압의 하강과 기좌호흡 및 호흡곤란의 개선이 온다. 그러나 이런 약을 쓸 때는 주의를 요하는데 다량의 이뇨제 사용은 혈장량의 감소와 심박출량의 감소, 체혈압의 감소와 결국에는 관상동맥압의 감소로까지 이어지게 된다.

다양한 형태의 니트레이트제제가 전부하와 울혈 증상들을 줄이는데 사용될 수 있다. 총혈장량의 감소 없이 정맥확장을 통해 전부하를 낮추는 효과가 있다. 니트레이트제제는 동반된 허혈이있으면 허혈이 좌심실 충만압을 증가시키기 때문에 좌심실 탄성을 증가시킬 수 있다.

폐부종이 있는 환자의 치료에서 혈관확장제를 사용할 때는 심각한 저혈압을 예방하는데 주의를 기울여야 한다


심실 재형성(Ventricular remodeling) :



심근경색 직후에 좌심실은 확장하기 시작한다. 이것은 초기에는 경색부위 확장의 결과로써 발생되고
후기에는 비경색 부위의 연장(lengthening)도 일어나게 된다

모든 심방실의 확장은 경색부위의 크기와 관련이 있으며 확장 정도가 크면 클수록 더욱 두드러진 혈역동학적인 이상을 야기하고 심부전을 더 자주 일으키며 또한 예후도 더 나빠진다.

안지오텐신 전환물질 억제제를 사용해서 혈관을 확장시키므로 후부하를 감소시키고 이에 따라 진행적인 심장확장과 그에 따른 임상적인 결과들을 완화시킬 수 있다

따라서 박출계수가 40% 이하로 낮아진 환자의 경우 심부전이 있든지 없든지간에 켑토플릴 사용을 고려해야 한다(6.25 mg 하루 3회로 시작해서 25-50 mg 하루 3회까지 사용가능). 다른 종류의 안지오텐신 전환효소 억제제의 사용으로 마찬가지 이득을 얻을 수 있다.


혈역학적인 감시

비정상적인 좌심실기능의 혈역동학적 증거는 좌심실수의 20-25%의 경색이 있을 때 수축력이 심각한 손상을 입는데이 때 나타난다.

좌심실의 40% 이상의 경색은 일반적으로 심인성쇽증후군을 일으킨다

풍선부유도자(balloon flotation catheter)를 폐동맥에 위치시키면 좌심실 충만압을 감시할 수 있는데
이러한 방법은 임상적으로 혈역학적 이상이나  불안정성을 보이는 환자들에게서 유용하다.

그러나 이 시술로 인한 합병증 때문에 혈역동학적으로 불안정한 환자에 한해서 시술해야 한다.
또한 심박출량도 폐동맥도자로 결정할 수 있다.

동맥내압 감시를 동시에 함으로써 체혈관 저항을 계산할 수 있고 혈관수축제와 이완제 사용의 길잡이가 될 수 있다.

급성 심근경색이 생긴 몇몇 환자들은 22 mmHg 이상 증가된 좌심실충만압과 2.6 이상 3.6(L/min/m2) 이하의 정상적인 심박출 계수를보이는 반면 일부는 15 mmHg 이하의 비교적 낮은 충만압과 감소된심박출계수를 보인다

전자는 일반적으로 이뇨제사용으로 도움을 얻지만 후자는 교질용액(colloid solution)의 정맥투여로 인한 혈장량증가에 반응한다.