응급의학과

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응급처치:정신과 소아정신과응급

작성자 닥터코리아 조회수 2852

【 소아정신과 응급 】

급성 정신증
갑자기 시작된 정신이상장애

조울병, 정신분열증의 악화

약물남용과 같은 여러 정신과적 장애로 인해 야기되는 임상증후군



증상
현실검증이 떨어짐

환각, 망상, 심한 흥분, 공포, 횡설수설 등
증상들은 수일 내지 수주에 걸쳐 급작스럽게 나타남
사고와 판단의 심한 장애

난폭한 행동, 자해 및 자살의 가능성도 있음.

응급처치
① 초조해하거나 난폭한 경우에는 강제로 묶어 놓음

    안전을 위해 환자의 물품 중 날카로운 물건, 성냥, 라이터 및 혁대를 회수함
② 환자에게 자극을 주지 않는다.
③ 적어도 5분에 한 번씩은 환자를 관찰한다.
④ 환자의 행동에 제한을 가할 때는 거기에 대한 설명을 짧고 명확하게 해준다.
⑤ 항정신병약물 및 진정제 투여 ; Haloperidol 5mg을 1일 2회 복용시키고 diazepam 2∼ 10mg을 매 20∼30분마다 환자가 진정될 때까지 정주한다. Diazepam은 호흡억제의 위험성이 있으므로 주의한다.


아동학대


 

부모의 아이에 대한 애착이 없음

아이를 귀찮게 여기며 양육 태만이 발생

구타·학대하며 타살까지 발생 가능함
신체적인 질병, 신체적 기형, 조산아에서 많이 볼 수 있음

( 원인 )
학대를 하는 부모 자신이 어렸을 때 학대를 받아온 사람에게서 많다.
육아지식과 능력이 부족하며 주위로부터 스트레스가 심하다.

자신의 정서적인 불안정 등으로 인해서 자식을 귀찮은 존재로 생각함
상당수의 경우 정신병, 성격장애, 약물남용, 알콜중독이 아동학대와 연관됨


( 진단 )
두개골과 장골의 골절·심한 타박상·화상 등

응급실을 방문한 아동의 상처의 종류와 부상정도가 부모의 설명과 일치하지 않을 때 의심.

감별진단
① 선천성 매독, 괴혈병(scurvy), 골수염, 이분척추(spine bifida), 골형성 부전증
② 여러 종류의 자반증(purpura)과 혈우병과 같은 출혈성 질환
③ 실제 사고

( 응급처치 )
① 신체적 손상에 대한 정도를 검사하고 사진을 찍는다.
② 가능한한 입원을 시킨다.
③ 부모의 정신병리가 심한 경우에는 부모의 입원도 고려해야 한다.
④ 정신과의사에게 자문을 의뢰한다.



신경성 식욕부진 anorexia nervosa


후기 청소년기, 사춘기 전 또는 30대에서도 발병할 수 있는 질환
95%가 여성

치사율 5∼20%
성격이 지나치게 완벽하고 꼼꼼하고, 모범적인 경우가 많음
스트레스와 관련되어 발병하는 경우도 있다.
약 1/3 정도는 발병되기 전에도 경한 정도의 과다체중이 있었음

[ 원인 ]
정신역동적 원인
사춘기의 신체적인 변화에 따른 성적인 충동 때문에 음식에 대한 공포감이 일어남

신체상(body image)의 장애와 여위고 싶은 심리경향


기질적인 원인
유전적인 소인이라는 주장도 있음

시상하부의 병변, 중추신경 도파민 수용체의 활성과다 때문이라는 주장도 있음.

[ 진단기준 ]
① 비만에 대한 지나친 공포감, 체중감소가 일어나더라도 공포감은 사라지지 않음.
② 신체상에 대한 장애: 마른 상태인데도 자신은 뚱뚱하다고 느낌.
③ 원래 자신의 체중에서 25% 이상의 체중감소가 나타남.
④ 나이에 따른 정상적인 신체발달에 따른 경도의 체중증가에 대하여도 거부반응을 나타냄

⑤ 음식에 대하여 기이한 반응을 나타냄. 집안에 음식을 감추어 놓거나 많은 양의 음식을 먹고 토하는 행동을 보임.
⑥ 체중감소를 설명할 수 있는 신체적 질환이 없음

부종, 체온저하, 서맥(bradycardia), 저혈압 등이 나타남

여성의 경우 무월경도 흔히 동반됨.

검사소견

백혈구 감소, 임파구 증가, 골수내 세포감소, ESR 저하, 혈장내 LH저하 등
dexamethasone suppression test(DST) 양성반응


[ 감별진단 ]
① 정동장애(affective disorder) ; 체중감소를 보일 수 있으나 비만해지는 것에 대한 공포감이 동반되어 있지 않다. 신경증 식욕부진증에서의 감정의 장애는 정동장애에서처럼 심하지 않다.
② 뇌암(brain tumor)
③ 신체화장애(somatization disorder) ; 체중감소, 구토, 또는 음식에 대한 기이한 반응 등이 관찰될 수는 있으나, 정도가 신경성 식욕부진증에서처럼 심하거나 지속적이지는 않으며 3개월 이상 지속되는 무월경은 드물다고 한다.
④ 정신분열증 ; 음식을 거절하는 것과 망상적인 사고가 밀접하게 관련되어 있으며, 비만에 대한 공포가 없고, 정신분열증의 여러 특징적인 증상을 보인다.

[ 응급처치 ]
① 입원치료가 원칙이다.
② 수분·전해질 균형을 맞추어준다.
③ 음식섭취는 현재의 몸무게를 유지하는 데 필요한 열량(calory)외에 약 500칼로리를 더해서 주도록 한다. 대개 하루 1,500∼2,000칼로리에서 시작하도록 한다.
④ 심하게 강박적인 경향이 있는 경우에는 자기 전에 chlorpromazine 30mg을 투여하고 부작용이 나타날 때까지 서서히 증량한다.
1일 amitriptyline을 75∼150mg 투약하거나 cyproheptadine을 12∼32mg을 투약해서 증상의 호전을 볼 수도 있다.
⑤ 병이 일어나게 된 동기에 대한 정신역동적인 이해가 필요하며, 이에 따른 정신치료가 필요하다.

이 질환은 정신과적 영역에서는 응급질환이다

치사율이 높기 때문에 신경성 식욕부진증으로 의심이 되면 반드시 정신과의사에게 자문의뢰하여 입원치료를 적극적으로 받을 수 있도록 해야 한다.


학교공포증 school phobia

 


학교를 무서워한다기보다는 부모로부터의 격리를 무서워하는 상태이다.
학교공포증은 격리불안장애(separation anxiety disorder)의 하나이다.

학교공포증의 소아는 부모로부터의 독립심이 부족하고 부모에게 의존적이다.

부모로부터 떨어지면 불안하고 공허한 반응을 일으킨다.

부모 자신 특히 어머니 자신도 아동이 자기를 떠나 외부로 나가는 것이 불안한 경우가 대부분이다.

어머니 자신의 공포증으로 인해 혼자 있기가 두려우니까 아동을 동반자로 삼으려는 경우도 있다.

학교공포증을 가진 대개의 아동들은 신체적 증상을 호소하므로 철저한 이학적 검사를 해야 한다.

그 다음에 필요한 것이 정신과적 면담이다. 이 경우 최근 가족 중에 사별한 사람이 있는지, 아픈 사람이 있는지, 혹은 아동 자신의 현재 신체질환을 앓고 있는지 여부를 알아봐야 한다.

[ 감별진단 ]
① 무단결석(truancy)으로 학교는 가지 않고 대신 다른 데로 몰래 놀러 간다든지 다른 친구와 시간을 보내는 경우로 행동장애(conduct disorder)의 한 증상이라 할 수 있다.
② 학교를 안 가는 것이 정신병(psychosis)이나 심한 우울(depression)의 일부 증상으로 나타날 수 있다.
③ 학습장애(learning disorder)로서 계속적으로 학교공부를 따라가지 못하고 좌절에 빠져 서 학교 가기를 꺼려할 수 있다.

[ 응급처치 ]
① 가능한 한 빨리 학교로 보내는 것이 중요하다.
② 아동의 증상이 공황발작(panic attack)을 일으킬 정도로 심하다면 삼환계 항우울제인 imipramine을 1일 20∼30mg에서 시작해 서서히 증량하는데, 하루 용량이 150mg을 넘지 않도록 한다.
③ 정신과의사에게 자문을 의뢰해서 즉각적인 위기조정(crisis intervention)을 받도록 한다.


강간 rape

@ 의학적인 진단명이라기보다는 법적인 용어이다.
@ 성적인 방법으로 표현되는 폭력과 치욕의 행위이다.
@ 성 자체가 목적이라기보다는 성이란 방법을 통해 힘을 과시하거나 분노를 풀고자 하는 시도이다.
@ 법적으로는 음경이 질구(vaginal introitus)에 이른 것에서부터 강간으로 간주되며, 이때 음경의 완전발기 여부나 사정 여부는 관계가 없다고 한다.

[ 피해자가 겪는 정신과적 후유증 ]

( 초기 )
기간 ; 수주
증상 ; 죄책감, 죽음에 대한 두려움, 수치심, 이인증(depersonalization), 현실감 소실(derealization), 불안, 우울 등

( 후기 )
기간 ; 수개월에서 수년간 지속
증상 ; 혼자 다니기를 두려워하고, 남자를 무서워하며, 사건과 관련된 반복적인 악몽에 시달릴 수 있다.


[ 진료의사의 주의사항 ]
① 가급적 조용한 진찰실에서 피해자를 보는 것이 좋다.
② 감싸주는 태도로 피해자의 말을 자세히 들어준다.
③ 피해자가 여자인 경우가 많으므로 여자의사를 원하는지를 물어본다.
④ 피해자가 겪은 상황에 대해 즉흥적인 조언은 하지 않는 것이 좋다.
⑤ 이학적 검사를 할 때는 제3자 입회하에 시행한다.
⑥ '그 일은 그만 잊어버리라'는 권고는 오히려 사태를 악화시키는 경우가 많으며, 도리어 피해자가 당한 수모와 놀라고 분한 감정을 마음껏 가족친지에게 말할 수 있게끔 도와주는 것이 좋다.
⑦ 피해자가 소아·청소년인 경우 따라온 가족 특히 어머니가 더 흥분하는 경우가 있는데 그때까지 자세한 영문을 몰랐던 피해자에게는 이것 또한 충격적인 사건이 되어 두고두고 뇌리에 남아 자책, 수모의 고통을 겪게 되는 수가 있으므로, 이때 의사는 우선 이러한 가족친지를 진정시켜야 한다.


[ 응급처치 ]
① 신체적 손상을 치료한다.
② 불안해하는 정도가 공황상태(panic state)에까지 이른다면 lorazepam(ativan) 1mg이나 diazepam(valium) 5mg을 하루 두 번 경구투여한다.
③ 매독의 잠복(incubation)과 임질을 예방하기 위해 probenecid 1mg을 경구투여하고 procaine penicilline 480만 단위를 근주한다.
Peniciline에 과민반응이 있는 경우에는 tetracycline 500mg을 하루 네 번 15일간 경구투여한다.
④ 임신을 막기 위해서 피임약(morning after pill)을 투여할 수 있는데, 대개 diethylstilbesterol 25mg을 하루 두 번 5일간 경구투여하거나, ethylestradiol 200mcg과 dinoryestrel 2mg을 경구투여한다.
피해자가 성인 여자인 경우 자궁내장치를 삽입할 수도 있겠다.
⑤ 정신과의사에게 자문의뢰하여 피해자가 자신의 위기를 극복하는 데 정신과의사의 도움을 충분히 받을 수 있게 해주어야 한다.