응급의학과

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응급처치: 산과 자간, 출혈

작성자 닥터코리아 조회수 2144


[ 자간 ]

임신에 의해 유발되거나 악화된 고혈압과 관련되어 나타남

간대성 경련 및 긴장성 경련이 특징적으로 나타난다.

1. 정 의 ;

 

자간전증의 기준에 맞는 환자 가운데, 간질, 뇌출혈 등의 신경질환 없이 1회 이상의 경련이 나타났을 때, 자간 혹은 자간증이라 한다.

자간전증 ;

임신이나 최근 임신의 영향으로 단백뇨 혹은 부종을 동반하거나, 양자가 함께 나타나면서 고혈압이 발생한 경우를 말한다.

주로 임신 20주 이후에 발생한다.

 
영양아 세포질환이나 동종면역이 되었을 경우에는 20주 이후에 발생하지만, 영양아 세포질환이나 동종면역이 되었을 경우에는 20주 이전에 나타나기도 한다.

임신에 의해 유발된 고혈압의 진단


혈압이 140/90 이상인 경우

6시간 또는 그 이상의 시간간격을 두고 최소한 2회 이상 혈압을 측정하여, 수축기 혈압이 30mmHg, 혹은 확장기 혈압이 15mmHg이상 기준치보다 높아졌을 때.


2. 자간의 임상상
(1) 확장기 혈압이 110mmHg 혹은 그 이상
(2) 단백뇨가 지속적으로 2+이거나 그 이상
(3) 두통, 시각장애, 상복부통, 핍뇨, 경련
(4) 혈청 크레아티닌의 상승
(5) 과빌리루빈혈증 및 혈소판감소증
(6) 혈청 GOT의 현저한 상승
(7) 태아 성장의 명백한 지연


위의 소견이 모든 환자에서 항상 관찰되는 것은 아니다.


경련


전신적인 긴장성 수축 후 간대성 경련이 뒤따르며 의식은 점차 혼수상태에 빠진다.
안면연축의 형태로 입주위에서 시작되고, 수초 이내에 전신의 근육이 딱딱하게 수축된다.

 

안면은 뒤틀려져 있고, 눈은 돌출되고, 팔은 구부러지고 손은 꽉 쥐어져 있고, 다리는 끌어올려져 있게된다. 15∼20초가 경과하면 근육의 수축과 이완은 빠른 속도로 반복적으로 일어난다. 근육운동은 매우 격렬하며, 맹렬한 턱의 운동에 의해 때로는 혀가 깨물릴 수 있다.

 

의식이 되돌아온 후에도 환자는 대개 지남력을 상실하며 상당 기간 동안 안절부절못한 상태에 있게 된다. 일반적으로 환자는 자간성 경련 후 의식이 없거나 혼미한 상태에 있게 된다.


혈압은 상승되어 있고, 호흡수도 증가되어 있으며, 코를 골기도 한다. 심한 호흡곤란이 있으면 청색증을 나타내기도 한다.


자간성 경련의 전구증상 과 원인
1. 심한 두통. 시각 장애(scotomate, 복시, 시력불선명), 구토 - 대뇌 부종
2. 상복부통 - 간 피막의 신전 혹은 간 피막하 출혈
3. 임신 제2기 후반 및 제3기 때의 수분저류 - 갑작스러운 체중증가 및 손, 얼굴의 부종, 소변량의 감소
4. 망막검사 ; 세동맥이 좁아져 있거나, 망막의 부종이 관찰됨
5, 흉부 ; 청진시 폐부종을 시사하는 기저수포음을 들리기도 함
6, 무릎 및 발목반사 ; 과잉항진되어 있고, 종종 발목관절의 간대성 경련이 나타남


3. 원인

아직 밝혀내지 못하고 있다.

병인론 ; 혈관경련, 특히 세동맥경련은 자간전증 및 자간증진행의 기본적인 병인과정으로 보고 있으며, 승압호르몬인 angiotensin II에 대한 증가된 혈관반응이 고려되고 있다.


4. 자간의 감별진단
알칼리증, 대뇌 감염, 대뇌 손상(두부 외상), 대뇌 종양, 뇌졸중(출혈, 혈전증, 전색증), 약물중독(국소마취), 금단증상(barbiturates, 술), 간질, 간질환, Hypernatremia, Hyponatremia(수분증독), 고혈압성 뇌병증, 과호흡, Hypocalcemia, 저혈당증, 뇌막염, 급성 포르피린증, 신부전, Sickle cell crisis, 혈전성 혈소판, 감소성 자반증

자간성 경련은 분만 전, 분만중, 분만 후에 어느 때나 처음으로 나타날 수 있다. 분만 후 48시간 이상 경과하여 경련이 나타나면, 다른 중추 신경계의 이상을 우선 생각해야 한다. 간질의 기왕력이 없는 산모에서 갑작스런 전신성 혹은 일측성 경련이 나타나면 약물중독, 감염, 대사성 및 내분비성 질환을 의심해 보아야 한다.


5. 자간환자에 대한 처치 및 치료

가장 결정적인 치료법 ; 임신의 종결
그 밖의 모든 처치 및 치료는 보조적 수단이다.


자간증의 사망률 ; 0∼17.5% . 주산기 사망률은 13∼30%
뇌출혈, 폐부종이 있거나 경련이 반복되면 사망의 위험이 높아진다.

 


( 자간환자 처치 )

(1) 기도 유지, 수액요법(수분손실이 과다하지 않으면 수분섭취를 제한한다)
마스크나 코의 도관을 통하여 산소를 공급, 패드를 감은 설압자나 재갈을 물려 혀를 깨무는 위험을 감소시킨다. 수액요법을 대개 5% dextrose in lactated Ringer's solution으로 시작하여 시간당 60ml의 속도로 주입. 과다한 출혈이 없으면 시간당 150ml 이상은 주지 않는다.

(2) 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 요량 및 반사등의 활력증상을 집중감시

(3) Magnesium sulfate로 경련을 조절
2∼4g의 MgSO4(USP) 10% solution을 분당 1g의 속도로 천천히 정주하고, 20g MgSO4 in 1,000ml 10% dextrose in H2O를 시간당 1g의 속도로 magnesium 중독여부를 감시하면서 지속적으로 정맥내 점적. 15분 후에도 경련이 멎지 않으면, 체중에 따라 2∼4g를 분당 1g의 속도로 추가 정주한다.

Magnesium 중독의 예방적 감시조치 사항
① 재투여 4시간 전 동안의 최소 요량이 100ml 이상인지.
② 무릎반사가 있는지
③ 호흡이 저하되지는 않았는지

호흡저하가 있으면 1g의 calcium gluconate를 정주하고, 산소를 공급한다.


MgSO4(UPS) 투여에도 불구하고 경련이나 흥분상태가 지속되면 추가로 amytal이나 phenobarbital 120∼240mg을 분당 60mg의 속도로 천천히 정주하고 필요하다면 20분 간격으로 2∼3회 반복한다.
최대 허용량 ; amytal은 250mg 혹은 500mg, phenobarbital은 1,000mg


Valium ; 분만중에 사용하면 태아이완의 위험성이 있으므로 분만 후에 발생하는 경련의 치료와 예방에 사용한다.

(4) 확장기혈압이 110mmHg 이상일 때마다 hydralazine을 정주한다.
먼저 5m을 정주하고 매 5분마다 혈압을 잰다.
20분 후에도 확장기혈압이 100mmHg 이하로 떨어지지 않으면 5∼10mg을 반복하여 확장기혈압이 100mmHg 이하로 될 때까지 정주한다.
혈압을 급하강시키면 테반 관류를 저하시켜 태아의 위험성을 증가시킨다.

(5) 이뇨제나 고삼투제는 피한다.


(6) 적절한 분만대책을 세운다.
Oxytocin의 산과적 금기증이 없으면, Oxytocin 정주법에 의한 유도분만을 시행한다.


제왕절개술이 필요한 경우
Oxytocin 유도분만의 실패, 아두골반불균형, 둔위 및 비정상적인 태위, 태아곤란증, 제왕절개수술의 기왕력


【 이완성 출혈 】

분만 후에 자궁근의 수축 및 퇴축이 불량하여 자궁의 이완이 올 수 있다. 그 결과 단열된 자궁태반혈관이나 정맥동이 자궁근에 의하여 압박 폐쇄되지 못하기 때문에 대출혈을 일으킨다.

전 산후출혈의 90%, 전 출혈사의 1/4을 차지한다.
전자궁 이완증과 부분자궁 이완증으로 구별한다.

[ 이완성 자궁출혈의 소인 ]
1) 과팽창된 자궁 ; 다태 임신, 양수과다증, 혈액 혹은 혈병으로 팽창된 자궁
2) 자궁근 허탈 ; 격렬한 분만진통, 지연분만, 약물자극분만
3) 마취 ; 에테르 및 대부분의 할로겐이 포함된 마취제, 전도마취에 의한 저혈압의 병발 시
4) 이완출혈의 기왕력

수액요법
(1) 요량은 최소한 시간당 30ml이상 되어야 한다(시간당 60ml가 이상적).
(2) 적혈구용적은 30% 정도에서 유지되어야 한다.
(3) 심한 급성 출혈로 야기된 혈액량 부족증의 수혈혈액으로서는 저장혈보다 신선전혈이 이상적이기만, 전혈, 농축적혈구+신선동결혈장 등으로 대체할 수 있다.