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[ 형태학적 분류 ]

1) 개방성 손상 Open injury
; 손상 받은 결과로 피부의 연속성이 파괴되어 그 연속성이 단리된 상태의 손상을 말하며, 임상에서는 창이라는 어미를 갖는 손상명으로 표시된다.

2) 비개방성 손상 Non-open injury
; 피부의 연속성이 단리됨이 없이 피하에 손상받은 상태로, 임상에서는 상이라는 어미를 갖는 손상명으로 표시된다.


성상물체에 의한 분류

1) 둔기에 의한 손상
2) 예기에 의한 손상
3) 총기에 의한 손상
4) 폭발물에 의한 손상
5) 추락에 의한 손상
6) 교통사고에 의한 손상


[ 손상의 생전 및 사후 감별 ]

손상이 생전에 형성된 것이라면 살인과 관계를 갖고 생각하여야 하며, 사후에 형성된 것이라면 손상으로 인한 타살과는 거리가 멀어진다.

인간이 죽음에 이르기에는 돌발적인 사태가 아니라면 서서히 죽음이 다가온다. 이 시기를 사전기(agonal stage)라고 하며, 이 시기에 인체의 모든 기능이 저하하여 마침내 사망하게 된다.

죽음과 동시에 인체의 모든 세포가 갑자기 죽는 것이 아니며, 사후 일정한 시간 동안은 세포의 생존이 계속되다가 결국 모든 세포의 죽음(death of cells)이 일어나게 되는데, 이것이 인간의 완전한 죽음이다.

개체의 죽음에서 세포의 죽음까지의 기간을 생사중간기(intermediate stage of life)라고 하며, 이 시기에 일어나는 반응을 초생반응(supravital reaction)이라 한다.

생체에 외력이 가하여졌을 때 야기되는 반응을 생활반응(vital reaction)이라 한다.
개체의 죽음 이후에 일어나는 초생반응은 엄격한 의미에서는 생활반응과 구별되어야 하는데, 명확한 구별은 곤란하여 어떤 때는 생활반응에 초생반응까지를 포함시키게 된다.

(1) 초생반응

① 약물에 대한 혈관의 수축 작용 : 사후 2∼3일까지 지속된다.
② 정자의 운동 : 사후 평균 30∼70시간까지 지속되나 127 시간까지 운동이 지속되었다는 보고가 있다.
③ 백혈구의 식균작용 : 사후 68시간까지 일어난다는 보고가 있다.
④ 기관점막의 섬모운동 : 사후 10∼30시간 지속된다.
⑤ 장의 구동운동 : 사후 수시간 지속된다.

또 비록 생전에 사망하였지만 사전기가 없거나 매우 짧은 경우에는 생활반응이 야기될 시간적인 여유가 없기 때문에 생활반응이 결여되는 수가 있다.
예를 들어 폭발사, 심한 교통사고가 또는 추락사 등에서는 생활반응이 결여되거나 매우 경미한 것을 본다.

(2) 생활반응

생활반응이란 외부 자극에 대한 생체의 병태생리학적 반응이며, 외부 자극이 생존중에 가하여졌다는 증거가 되는 것이다.
따라서 손상의 생전 및 사후 감별에 응용되기 때문에 법의학적으로 매우 중요한 의의를 지니는 것이다.

1) 국소성 생활반응

① 출혈 및 응혈
: 손상은 항시 혈관의 파열이 동반되기 때문에 생존중의 창은 출혈을 동반하게 되며 출혈된 혈액은 응혈이 형성된다.
그러나 사후의 손상은 비록 혈관의 파열이 야기되어 그 혈관에 함유되어 있는 혈액이 유출된다 하여도 이를 닦아버리면 다시는 혈액의 유출이 없고 응혈 현상은 전혀 볼 수 없다.
또 비록 생존 기간 중에 손상이 가하여졌다 할지라도 그 개체의 혈압이 정상 혈압의 1/2이하로 떨어진 상태이거나 심한 빈혈에서는 말초혈관에서의 출혈은 보지 못한다.
그러나 파열된 혈관외벽에 혈소판 또는 점유소가 침착되어 있거나 또는 vasa vasorum의 손상으로 혈관벽내에 출혈이 있거나 피부의 유두층의 모세혈관에 출혈이 있다면 이것은 생활반응으로 인정하게 되는 것이다.

② 창연의 외번
: 생존중의 창은 피부·근육 및 연조직 등의 수축 때문에 창연이 외번된다
그러나 사후의 손상에서는 이런 변화를 보지 못한다.

③ 염증성변화 : 수상 후 30분경에서 시작하여 염증성 발적, 종창, 화농, 육아조직 형성, 가피형성 등을 본다면 그것은 생존중의 손상이라는 유력한 증거가 된다.

④ 화상 : 홍반, 수포 형성이 있다면 생활 반응인 것이다.

⑤ 국소성 빈혈 : 생존중의 중선출혈이 형성되는 것과 같은 현상이 추락, 또는 수중에 뛰어들 때 대퇴부에서 뼈의 장축과 일치해서 국소성 빈혈을 보는데 이것을 생활반응의 한 예라 하겠다.

2) 전신성 생활반응

① 전신성 빈혈
: 창을 토한 체외 및 체내에 출혈이 야기되는 경우 빈혈이 오게 된다. 만일 수상시에 심장박동이 없었다면 전신성 빈혈은 오지 않는 것이다.

② 전신성 감염증
: 균혈증, 패혈증 및 이에 대한 조직의 반응에는 혈액 순환이 필요한 것이다.

③ 전 색
: 공기·지방 및 조직 등의 전색에도 순조로운 혈액 순환이 필요한 것이다.

④ 혈액 또는 조직편의 기도내 흡인
: 이러한 이물의 기도내 흡인에는 순조로운 호흡운동이 필요한 것이다.

⑤ 전신성 COHb 형성
: 전신성 COHb 형성에는 호흡 및 순환의 공동 작용이 필요한데 특히 소사 때는 중요한 것이다.

⑥ 전신장기에 plankton 분포
: 전신 각 장기에 plankton이 분포되는 데에는 순조로운 호흡과 순환이 필요할 것이다.

⑦ 실혈후의 수혈증 Hydremia
: 실혈에 대한 대상성반응으로 수혈증이 오게 되는 것은 생체에서만 보는 중요한 생활반응이다.


(1)직접사인

1) 실혈

실혈이란 체내외를 막론하고 다량의 출혈로 고도의 빈혈이 야기되어 사망하는 것을 말한다.
인체혈량의 1/4이내의 출혈은 자연회복이 가능하다.
1/3이상의 출혈은 위험하며, 1/2이상의 출혈은 사망하게 되고 출혈 속도가 빠른 경우에는 혈관외체액의 혈관내로의 이동으로 혈장보충의 시간적인 여유가 없기 때문에 출혈이 느린 경우에 비하여 소량의 출혈로도 사망하게 된다.
또 신생아나 노인은 출혈에 대하여 저항이 약하다.

내출혈의 경우 특히 체강 및 심낭내 출혈의 경우는 실혈의 소견이 출현되기 이전에 출혈이 장기를 압박하여 그 장기의 기능장애(예, 심장 tamponade)로 사망하게 된다.

2) 쇼크

쇼크는 여러가지 원인으로 야기되는 급성순환장애로서 신경계가 관여된다.
즉 부교감신경 긴장을 주인으로 하는 신경성, 반사성 변화를 특징으로 하는 1차성 쇼크와 외상 때의 조직파괴로 생성된 히스타민양물질을 중심한 말초순환의 허탈을 특징으로 하는 2차성 쇼크로 구분한다.

① 1차성 쇼크

: 일명 신경성 쇼크 또는 정신성 쇼크라고도 하며 격렬한 돌발적인 정신적 동요, 지각신경 말단의 기계적 자극, 물리 화학적 자극(고온, 냉한)에 의한 반사적 심정지(cardiac arrest)를 말한다.

인두·후두·점막·흉막·복막의 자극, 두부 압박·미주신경 자극에 의한 반사적 심정지, 개체의 과민성 등이 중요한 인자로 작용되는데, 특히 심장의 변성질환이 있는 경우에는 정상인으로서는 문제시 되지 않는 매우 작은 외력에 의하여서도 쇼크가 유발된다.

특징은 외부 자극 직후에 야기되어 가역적인 경우가 많으나 때로는 사망하는 경우도 있다.

② 2차성 쇼크

일명 외상성 쇼크(traumatic shock)라고도 하며, 외상의 결과로 많은 근육의 좌멸로 수상 수시간 내지 24시간 후에 야기되는 것으로 파괴된 근조직에서 모세혈관확장성물질(예 histamine양물질, catecholamine 등)이 생성되어 쇼크가 유발되는 것으로 급성하부신기능부전의 증상을 보이고 사망하게 된다. 따라서 부검소견으로 급성요관괴사(acute tubular necrosis)의 소견과 마이오글로빈 원주(myoglobin cast)를 보는 경우가 많다. 이런 상태를 좌멸증후군(crush syndrome)이라 한다. 2차성 쇼크는 일정한 시간 후에 야기되어 불가역적인 경우가 많다.


3) 공기전색

큰 정맥, 특히 경부동맥·시상정맥동 등의 좌상, 폐의 개방성손상, 낙태시의 자궁혈관의 손상 등으로 공기가 혈류내로 흡인되어 전색이 야기되는 것으로 그 사망기전은 정맥내에 들어간 공기는 우심실로 모이게 되고 혈액과 혼합되어 포말을 형성하여 폐로 운반되어 폐·모세혈관에서 전색을 형성하게 된다.

이 경우 심장의 피로를 초래하여 사망한다는 주장과 폐전색 때문에 폐내 가스교환이 불충분하여 질식하여 사망한다는 설이 있다.

치사 공기량은 70∼130ml 정도라고 한다.


4) 지방전색

손상으로 좌멸된 조직 중의 지방, 또는 골절에서 유동성으로 된 지방적이 파괴된 혈관을 통하여 혈류에 들어가 전색이 형성된다는 설,

인체의 지방은 융점이 17.5℃이기 때문에 체온에서도 능히 액화되어 외상의 경우 혈류로 들어갈 수 있으며, 0.5∼30mg으로 전색이 형성된다는 설과, 혈액 자신의 변화로 혈중지방이 지방적화되어 이것이 전색을 형성한다는 설이 있다.

사망의 기전은 폐의 모세혈관을 지방적이 메우면 고도인 경우에는 가스 교환 장애 및 쇼크폐로 사망하게 되고, 지방적이 폐 모세혈관을 통과하는 경우 좌심실에 들어가 전신성지방전색(systemic fat embolism)이 형성되는데, 특히 심, 뇌 및 신 등의 동맥의 전색으로 사망하게 된다.
지방전색자체는 경도 내지 중등도이나 심폐기능에 이상이 있는 경우에는 쉽게 사망하게 된다.

외상의 경우, 골수전색증(bone marrow embolism), 실질조직전색증(tissue embolism), 이물전색증(foreign body embolism), 양수전색증(amniotic embolism) 등이 사인으로 작용하기도 한다.


5) 질식

외상에 기인되는 질식으로서 두개저골절, 안면, 구강내 또는 경부의 손상 때 출혈된 혈액이 흡인되어 질식이 오게 되며 흉부손상 때는 기흉, 경부손상 때는 후두수종 등에 의한 기도폐색 또는 호흡운동 장애로 사망하게 된다.


(2) 간접사인

1) 감염증

① 파상풍 tetanus : 창상감염의 대표적인 것으로 특히 안면 및 두부의 감염 때는 잠복기가 짧고 중증이다.
② 복막염 peritonitis : 복부의 자창, 절창 때
③ 방광염 cystitis : 노인에 많고 상행성으로 신우신염이 합병되기 쉽고, 척추손상에 합병되기도 한다.
④ 수막염 meningitis : 두부외상, 특히 개방성 골절 때 많이 본다.
⑤ 폐염 pneumonia : 장기간 누워 있는 경우에는 취하성폐염이 야기되며, 특히 두부외상 때는 가장 중요한 합병증의 하나이다. 특히 노인에서는 두부외상과 관계없이 병발된다.

2) 비감염성질환

① 외력이 작용된 국소: 외상성 후발성 뇌출혈, 두부손상 후의 정맥동혈전, 외상성심판막증.
② 외력 작용부위에서 떨어진 부위의 질환 : 좌멸증후군(crush syndrome), 외상성당뇨병, 신손상에 의한 요독증, 간손상에 의한 고빌리루빈혈증.