응급의학과

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응급 처치: 호흡곤란

작성자 닥터코리아 조회수 3345

호흡곤란

환자가 자신의 호흡을 편안치 않게 자각하는 상태

조직에서 산소와 탄산가스의 적절한 교환이 이루어 지지 않는 모든 질환에서 발생할 수 있다.


과홉흡(hyperventilation)
대사요구량보다 환기량(1회호흡향X호흡회수)이 과도한 경우

빈호흡(tachypnea)
호흡회수가 정상치 이상인 상태를 말한다.



원인

호흡곤란을 호소하는 환자는 일단 위급한 상태에 있다고 판정하여야 한다.


호흡곤란의 주요 원인질환

DILD/COPD/,폐전색/ARDS/, 폐염/Guilliam-barre 증후군/좌심부전/빈혈/대사성 산증


감별진단

1,병력

1)호흡곤란이 얼마나 급격히 발생하였는가?

발생시간에 따른 분류

2)호흡곤란의 양상은 어떠한가?


호흡운동이 과장되어 있거나 paradoxical motion을 보이면서 호흡기류가 미미하고 천명(stridor)이 들리고 무성증, 청색증 등이 있으면 상기도폐색을 강력히 의심해야 한다.

야간의 발작성 호흡곤란은 천식. 좌심부전 식도나 위 내용물의 좌심부전, 양측성 횡경막 바비, 폐기종 ed에서 관찰된다. 안정시 호흡곤란은 심한 폐질환이나 폐전색, 심인성 호흡곤란에서 보이고, 대출혈, 췌장염, 패혈증 등으로 쇽에 빠졌던 환자에서 24~48시간 후 호흡곤란이 발생하면 ARDS를 강력히 의심해야 한다.


호흡곤란이 계절적으로 발생하거나 운동후에 생기면 천식일 가능성이 높다.


2.이학적 소견


천명이 들리면 천식, COPD, 대기도폐색을 위심한다. 대기도 폐색 또는 들리느 stidor는 wheezing이 호기 잘 때 잘들리는데 반해 흡기 때 더 크게 들리며, 보통 호흡에서 뚜렷하지 않으면 빠르고 얇은 호흡(panting)을 시키면 들린다.


흉막성 흉통은 폐염, 흉막삼축증, 기흉, 폐전색 등에서 나타나고 각혈이 동반되면 폐암, 결핵, 기관지 확장증, 승모판질환,폐전색증 등의 가능성을 생각해야 한다. 하지의 부종이 동반되면, 폐성심이나 폐전색증일 가능성이 높다.


호흡의 pattern이 진단에 도움이 되는 경우가 있으며 몇가지 특징적인 pattern을 그림 1에 도시하였다. agonal breathing 은 약하고 얕으며 호흡희수가 적고 흡기가 짧은 것이 특징으로 말기호흡부전환자에서 나타난다. 원인에 관계병이 즉시 기도삽관 및 인공호흡이 필요한 상황이다.
Cheyne-stokes 호흡은 대개 대사성 질환에서 나타나고 호흡기 질환 자체가 문제가 되는 경우는 적다. Apneustic, ataxic repiration은 주로 중추 신경계질환에서, Kussmaul 호흡은 심한 대사성 산증에서 관찰된다.


빈맥, 부정맥, 제 3또는 제 4심음, 경정맥의 팽창, 하지부종, 흡기말기의 나음이 있으면 심부전이 호흡곤란의 원인일 가능성이 높고, 기맥은심 tamponade나 심한 COPD에서 관찰된다. 흉곽의 이학적 검진시 탁음, 나음, 기환호흡음 과공명 등 국소성 폐질환도 증거에도 유의해야한다.


3.응급검사소견


1)흉부 X선


호흡곤란을 호소하는 모든 환자에서 실시해야하며, 폐염, 기흉, 흉막삼출증 등 국소성 폐질환뿐 아니라 COPD, DILD 등 미만성 질환, 심장 질환 등의 진단에 크게 도움이 된다. 측면사진. Bucky film이 도움이 되는 경우가 있음을 잊어서는 안된다.


2)동맥혈 가스분석


역시 호흡곤란이 있는 모든 환자에서 실시해야 하낟. 호흡곤란의 정도를 평가할 뿐 아니라 원인의 감별, mechanical ventilation의 적응증을 결정하는데 필수적이기 때문이다.


PaCO2로는 환자의 상태를 평가하고 PaO2치로 저산소증의 정도를 평가한다. 저 산소증을 초래하는 기전은 ①저환기②확산장애③환기-관류 불균형④단락(shunt)⑤저산소분앙공기의 흡입이며 응급 동맥혈 가스분석의 주용한 내용을 표3에 요약하였다.





3)심전도 및 심에코드
심부전의 증거가 있으면 반드시 시행하여하며 부정맥, 심근 경색의 유무 및 좌심실의 ejctionfraction, 심외 막삼출증 여부를 평가해야 한다.


4)객담검사
호흡기계의 감염이 있을 때 객담의 그람엽색은 원인균동정 및 적절한 항생제의 선택을 위해 가장 먼저 해야 할 검사이다.

 

5)폐관류스캔
패전색이 의심되면 반드시 응급으로 시행하여야 하며 관류스캔이 정상이면 진단에서 폐전색을 배제할수 있다. 관류 결손이 있더라도 흉부 X선상 병소보다 크기가 작거나 직경이 3~4cm 이하이면 전색의 가능성은 작고 결손의 크기가 한 segment이상 되면 전색중일 가능성이 높다.


 

6)폐기능 검사
응급실에서 시행하기 어려운 점이 있으나 호흡기질환이 있으면 가장 빠른 시간내에 반드시 시행해야 한다. 응급실에서 손쉽게 할 수 있는 검사로는 Peak Flow meter가 있는데 천식환자에서 기관지폐쇅의 정도를 판정하고 응급처치 후 치료반응을 평가하는데 유용하다.



응급처치


1. 기도유지 및 체위

 

상기도폐색이 있으면 기도유지가 가장 중요하다. 음식물등 이물이 의심되면 환자를 뒤에서 껴안은 자세로 상복부에 충격을 가해서 제거를 시도하고 실패하면 forcep으로 제거를 시도하거나 Cricothyroidotom)를 시행한다.


기관지 분비물에 의해 호흡곤란이 악화되는 경우에는 흡임 및 거담제투여가 도움이 되며 객담을 배출하도록 유도해야 한다. 진해제는 오히려 해로운 경우가 많다.


심부전이 있으면 semi flower's position을 취하고 무기폐, 폐염 등 한쪽 폐에 국한된 질환이면서 저산소증이 심할 때는 정상폐가 아래쪽이 되도록 측와위를 측한다.
2.산소요법


저 산소증이 있고 PaCO2가 낮은 소위 제 I형 호흡부전에서는 산소를 처음부터 대량 투여할 수 잇다. 반면에 PaCO2가 증가되어 있는 경우에는 만성적인 호흡부전인지 급성 호흡부전의 말기인지를 반드시 감별해야 한다.

 

CDPD등 만성 호흡부전의 경우에 환자는 저산소증이 유일한 호흡자극이므로 대량의 산소를 투여하면 급격한 호흡억제를 초래하여 CO2 narcosis에 빠질 위험이 있다. 대개 분당 2L까지 안전하게 투여할수 있으며 산소 투여 후 15~20분에 반드시 동맥혈 가스 분석을 추적검사해야 한다.



3.심부전의 치료


심부전이 호흡곤란의 원인이면 morphine,digitalis 이뇨제 등을 투여하고 심부전을 초래한 원인 질환에 대한 치료를 시작한다.


4.Mechanical ventilation


제 I형 호흡부전에서 흡입 산소분압을 높여도 환자의 저산소증이 개선되지 않을때는 Mechanical ventilation을 고려하여야 한다. 동맥혈가스 분석과 응급 폐기능검사상(mechanical ventilation)의 적응증을 표7에 요약하였다. COPD에 의한 제 II형 호흡부전에서는 가역적인 병변여부에 따라 예후가 크게 다르므로 mechanical ventilation여부를 신중하게 결정해야 한다.

5.약물요법


감염이 호흡곤란의 원인이면 적절한 항새제를 투여한다. 대개 community acquired pneumonia는 G(+)구균이 많고 병원감염은 G(-) 간균이 많으며 만성 폐쇄성 폐질환이 악화된 경우에는 폐염구균이나 Hemopihlus인 경우가 많으므로 ampicillin이나 amoxicillin이 도움이 된다.


적절한 기관지확장제는 투여는 매우 중요하며 대개 amiophyline제재와 b2 agonist 제제의 복합투여가 흔히 선택된다. 천식발작의 경우에는 epinephine을 피하로 주사하면 신속한 효과를 기대할 수 있다.


진정제는 호흡곤란의 자각증상을 경감시킬수 있고,심인성 호흡곤란에서는 특히 도움이 되나 기질성 질환에서는 호흡중추억제 등 치명적인 부작용이 있으므로 사용해서는 안된다.