응급의학과

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응급 처치: 혼수

작성자 닥터코리아 조회수 8172

혼수



혼수(coma)

외부의 자극이나 체내의 필요에 의해서도 깨어나지 못하는 심리적 무반응상태

대개 눈을 감고 있으며 의미 있는 말을 하지 못하고, 고통스러운 자극에 대해서도 분명한 방어동작을 할 수 없는 상태이다.

 

 

혼미(stupor)


깊이 잠든 것과 비슷한 무반응상태. 반복적이고 심한 자극에는 일시적으로 깨어날 수 있으나, 곧 무반응상태로 빠져든다.

 

 

착란(confusion)

 

주의능력의 저하와 자극에 대한 인식혼란과 지남력 장애 등을 중심으로, 기억력도 떨어지고 의식저하와 과민한 반응 등이 번갈아 나타나기도 하는 상태

 


섬망(delitium)

 

착란의 심하고 특수한 현상. 

지남력 상실, 공포감, 불안정감, 감각자극에 대한 인지장애와 환시 등이 나타난다.

 심리적으로 외부와의 접촉이 차단되어 있고, 대개 흥분되어 떠들면 공격적인 경우가 많다.

 



[원인]

혼미와 혼수의 원인이 되는 질병이나 상황

① 뇌졸증 : 뇌출혈, 뇌경색, 지주막하출혈
② 두부외상
③ 뇌염, 수막염
④ 대사성 혼수 : 당뇨병, 요독증, 간질환, 저혈당 등
⑤ 중독 : 일산화탄소, 농약, 수면제나 안정제의 과량복용이나 과음
⑥ Status epilepticus, postictal state
⑦ 패혈증이나 기타 쇽상태
⑧ 기타 : 진전섬망, heat stroke, hypothermia, catatonic stupor, eclampsia, hypertensive encephalopathy, Wernicke's encephalopathy, toxic encephalopathy, hysteria 등



[더 이상의 뇌손상을 막기 위한 방법]

1) Anoxia나 hypoxia의 예방
   기도확보, 산소공급, 가능하면 baseline arterial blood gas analysis
2) 범발적인 뇌혈류 저하의 예방.  쇽, 심장부정맥, 심부전의 치료
3) 저혈당의 교정
4) 두개내압항진의 확인과 치료
5) status epilepticus의 치료
6) 대사성 장애의 교정
   Addisonian crisis, 뇌하수체 apoplexy, 저나트륨증, 빈혈 등


1)병력문진

(1) 평소에 건강하던 사람이 혼수상태로 발견되었을 때 ; 두부외상, 약물이나 일산화탄소, 술중독, 뇌졸증

(2) 보통의 일상생활을 하던 중, 돌연 쓰러져서 의식장애에 빠질 때 ; 뇌출혈, 지주막하출혈, 뇌경색, 심근경색에 의한 뇌졸증

(3) 발열이 선행한 경우 ; 수막염, 뇌염, 뇌농양

(4) 경련을 동반할 때 ; 간질, 뇌졸증, 뇌종양, 뇌혈관종, 뇌농양

(5) 격심한 두통에 이어서 의식장애가 나타날 때 ; 지주막하출혈, 뇌출혈, 수막염, 고혈압성뇌증(hypertensive encephalopathy)

(6) 이전에도 의식장애의 경험이 있던 경우 ; 간질, 뇌경색, 뇌종양, 뇌동정맥기형, 저혈당, 간성뇌증(hepatic encephalopathy), Stokes-Adams 증후군

(7) 기초질환이 있을 때

: 고혈압이나 심장질환 → 뇌졸중
; 당뇨병→당뇨병성 혼수, 저혈당성 혼수
; 신질환 → 요독증
; 간질환 → 간성 뇌증
; 만성폐질환 → 폐성뇌증
; 암→전이 등


2)감별

(1) 호흡시 냄새 : 술냄새→술중독, 아세톤냄새→당뇨병성 혼수, 소변냄새→요독증, 암모니아 냄새→간성 뇌증

(2) 호흡수와 규칙성


과호흡 ; 당뇨병성혼수와 요독증 대사성 산중에서 출현하는 Kussmaul 호흡이나 간성 혼수나 뇌 henia에 의한 상부뇌간 장애,


Cheynes-Stokes호흡 ; 양측 대뇌의 피질하 부위나 간뇌, 혹은 뇌간상부장해, 중독한 질환의 말기 등,


실조성 호흡 ; 연수장해

(3) 서맥 ; 뇌압항진, Stokes-Adams 증후군

(4) 빈맥 ; 심방이나 심실성 빈맥에 의한 뇌순환장애

(5) 부정맥 ; 뇌색전증(cerebral embolism)

(6) 급격한 혈압상승 ; 고혈압성 뇌출혈, 뇌저동맥 색전증, 여러가지 원인에 의한 급성 두개내압항진

(7) 급격한 혈압 하강 ; 심근경색에 의한 뇌졸증, 뇌경색, 내장출혈 등에 의한 쇽

(8) 발열에 이어 의식장애에 빠진 경우 ; 뇌염, 수막염, 뇌농양

(9) 급격히 의식장애에 빠진 후에 발열이 동반될 때 ; 뇌출혈의 뇌실파급, 뇌교부위장해에 의한 중추성 발열이나 폐염, 요로감염 등의 합병증

(10) 체온하강 ; 술중독, barbiturate 중독, 탈수 상태, 말초성 순환부전 등


3) 일반적 이학적 진찰

(1) 동공의 상태와 반사

① 한쪽이 산동되고 대광반사가 소실될 때 ; uncal hernia에 의한 동안신경 장애, 중뇌장애로 예후 불량


② 한쪽이 축동되고, 반대쪽의 대광반사가 정상일 때 ; Horner 증후군, 시상출혈, 시상하부나 뇌간의 장애


③ 양쪽 동공이 축동되고, 대광반사나 모양체척수반사(ciliospinal reflex : C2 dematome 부위를 꼬집어서 동공의 일시적 산동을 유발하는 반사)가 존재할 때 ; 양측간뇌장애, central syndrome


④ 심한 축동(pin-point pupils) ; morphine이나 유기인산제제(농약)중독, 양안이 거의 정중위에 고정된 경우는 뇌교의 출혈


⑤ 양쪽 동공이 거의 정상이거나 약간 산대된 상태에서 대광반사가 없을 때 ; 중뇌장애로 위험



(2) 경부강직이 있을 때 ;

수막염, 지주막하출혈, 뇌실질출혈의 뇌실내 파급시

(3) 안저검사에서 율혈유두가 있을 때 ;

뇌종양, 뇌농양, 두개내 대출혈 등 두개내압항진상태, 망막전출혈이나 초자체하출혈(subhyaloid hemorrhage)이 있으면, 지주막하출혈이나 뇌동맥류 파열

(4) 비출혈, 귀에서 출혈, 귀뒤의 피하출혈(Battle's sign)등이 있을 때 ;

두개저골절의 의심




4)신경학적 진찰에서의 단서

(1) 반신마비 : 
 

안구가 마비와 반대쪽으로 편향되어 있을 때는 텐트 상부(supratentorial) 즉 마비와 반대쪽의 대뇌반구에 뇌출혈, 뇌경색, 뇌종양, 뇌농양 등의 종괴병소가 있음을 알 수 있고,

안구의 편향이 마비와 같은 쪽일 때는 마비와 반대쪽의 텐트하부(infratentorial), 즉 뇌간자체, 또는 소뇌의 종괴에 의한 이차적인 뇌간의 압박에 의한 것으로 해석된다.

그러나 시상출혈의 경우는 텐트하부의 병소와 같은 양상(wrong way eyes)을 보이는 때도 있다.


(2) 동통자극에 대한 자세 반응(posturing)


① 제피질경직(decorticate rigidity) : 상지는 굴곡, 하지는 신전→대뇌반구의 피질척수로 장해(coticcospinal tract lesion)


② 제뇌경직(decerebrate rigidity) : 사지의 신전내선(extension & internal rotation)→중뇌의 양측성 장애로 예후불량


(3) 자발적 안구운동의 관찰


① Roving eye movement(양쪽 눈이 약간 떠진 상태로 좌우로 동시에 서서히 왕복운동을 할 때) → 대뇌반구장애나 대사성 뇌증으로 상부뇌간의 기능이 보존된 것으로 해석됨


② 폭주안진(convergence nytagmus) → 중뇌장해


③ Ocular bobbing (양쪽 눈이 정중 위에서 급속히 밑으로 내려갔다가 서서히 원위치로 올라오는 운동이 불규칙한 간격으로 반박될 때) → 뇌교의 출혈이나 기타 장애

(4) 각막반사 :

한쪽만 소실되었을 때는 삼차신경이나 안면신경, 혹은 뇌간의 장애이고, 양쪽 다 소실되었을 때는 뇌간의 광범위한 장애이거나 깊은 혼수상태로서 예후불량


(5) 심건반사 :

중추신경의 장애에 의한 반신마비에서는 마비측에 항진을 보이나, 뇌출혈 등에 의한 급성 반신마비에서는 초기에 일시적으로 떨어지는 경우도 있다.


(6) Babinski sign :

반신마비측에서 나타나는 것이 보통이고 두개내압 상승으로도 양측에 나타날 수 있다. 복벽의 표재반사(superficial abdominal reflex)의 소실이 동반될 때가 많다.


(7) Oculocephalic reflex (Doll's eye maneuver) :

머리를 좌우, 또는 상하로 급속히 돌릴 때 안구가 반대방향으로 공동편위를 보이는 것


① 양쪽 눈이 거의 움직이지 않을 때 → 뇌간의 중독한 장애
② 한쪽 눈만 움직이지 않을 때 → 같은 쪽의 동안신경이나 외전신경의 마비
③ internuclear ophthalmoplegia(INO : medial longitudinal fasciculus의 장애) : 한쪽은 외전이 되면서 안진을 보이나, 반대쪽 눈은 내전되지 않는 것으로 뇌간의 장애에서 나타날 수 있다.