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암의 외과적 치료

작성자 닥터코리아 조회수 1515

외과적 치료의 원칙

수술은 아직까지 가장 흔한 다수의 고형암에서 유일한 치유요법이다.
병용요법의 발전,수술 기법의 진보는 많은 암에서 수술적 접근을 현저히

바꾸어 놓았다. 예후에는 영향을 미치지 않으면서 정상적인 장기기능의

상실을 최소화하는 보다 제한적인 수술적 절제가 이제는 많은 종양형에서

가능하다. 수술은 여러 종양에서 진단, 병기 결정 및 치료에 있어 일차적인

역할을 한다.

진 단 :
암 환자의 치료에 있어 수술의 중요한 역할은 조직학적 진단을 위한 적절한

조직 표본을 얻는 것이다. 정확한 진단은 적절한 암 치료 계획에 있어

중요한 첫 단계이다. 일단 암 진단이 내려지면, 종양학적 진단 원칙에 경험이

있는 외과의를 참여시키는 것이 필수이다.

부적절하게 행해진 조직생검은 외과적 치료에도 좋지 않은 영향을 미치고

궁극적으로 환자의 예후에도 영향을 미친다.

조직 표본을 얻기 위해 몇가지 방법들이 이용된다.

흡인 생검(aspiration biopsy)은 원하는 조직에 세침을 넣어 조직을 흡인하여

흡인물을 세포학적으로 검사하는 것이다.
경험 있는 세포학자가 정확한 진단에 필수적이다.
흡인 가능한 표재성 병소처럼 내부에 위치한 병소는 음파촬영술이나 전산화 단층

촬영술 유도하에 흡인한다.

암의 확진은 세포학적 검사만으로 가능하지 않을 수 있다.
방사선학적 유도하에 행해지는 침생검(needle biopsy)은 내부 구조의 경피적

접근을 가능하게 한다.

어떤 종양, 특히 림프종과 육종은 확진을 위해 대개 대량의 조직이 필요하다.
흡인이든 침 생검이든 조직 표본채취시의 실수가 중요한 문제이다.
전 종양의 제거가 불가능하거나 근치 절제술 전에 종종 행해지는 절개 생검

(incisional biopsy)은 큰 종양에서 설상(wedge) 절개나 절편을 제거한다.
절제 생검(excisional biopsy)은 전체 병소를 제거하며, 절개 생검보다 선호된다.
전체 병변을 절제하는 것은 병리학적인 검사를 위해 충분한 조직을 제공하며

종양 파종의 위험을 감소시키고 표본채취 시의 문제를 불식시킨다.
적절한 생검 방법의 선택은 해부학적 고려, 추정되는 종양형의 생물학적인 측면

그리고 병리학자의 요구에 달려 있다.


면역 표현형 결정, 세포 유전학, 전자 현미경 검사법 또는 에스트로겐 수용체

상태와 같은 특수한 검사를 위해 충분한 조직이 필요한 몇몇 종양에서 특수한

취급과 병리학자와의 친밀한 협조가 필요하다.


병기결정 :

수술은 많은 종양성 질환의 병기 결정에 중요한 방법이다.


호즈킨 병의 복강내 전이를 발견하기 위한 시험개복술은 보존적 치료를

계획하는 경우 대개 적응이 된다.
유방암에서 액와 림프절 표본채취는 향후 치료에 중요한 예후적 정보를 제공한다.
식도암 환자에서 수술중 복강(celiac) 림프절 표본채취로 술중 병기 결정을

함으로써 식도 절제술의 적절성 여부를 판단할 수 있다.

치 료 :

수술은 특정 해부학적 부위에 국한된 종양을 치유하는데 효과적인 방법이다.
암환자의 단지 25%만이 진단시 국소적으로 국한되어 있어 수술만으로도 치료가

가능하다. 수술만으로 성공적으로 치료될 수 있는 환자를 구분해 냄으로써,

수술후 결국 재발할 다수의 환자에서 불필요한 외과적 이환율의 위험을 방지한다.

 
철저한 병력, 이학적 검사, 그리고 적절한 영상 검사를 통하여 신중히 임상적

병기를 결정하는 것은 수술이 적절한지를 결정하는 데 필수적이다.

대부분 고형암의 제거는 무종양의 충분한 절제연과 함에 종양의 일괄절제를

원칙으로 한다.

주위 정상조직으로의 현미경적인 종양 침습은 외과의가 감지할 수 없으므로

여러 차례의 냉동 절편 생검을 통해 정상 주변부 경계를 결정할 수 있다.
종양에 대한 조작은 원격 전이의 파종위험을 줄이기 위해 최소한으로 줄여야 한다.

소속 림프절군의 절제 또는 표본채취가 대개 필요하지만, 침범된 다수 림프절의

광범위 절제는 그다지 바람직하지 못하다. 왜냐하면 다수의 림프절이 침범된

경우는 동시에 원격 전이의 확률이 높기 때문에 림프절 절제가 생존을 더

향상시키지 못한다.

종양 수술에 있어 또 하나의 시도는 복합요법으로 예후를 향상시킬 수 있는

환자를 찾아내어 수술 범위를 축소시키는 것이다.

외과의, 내과 종양전문의와 방사선 치료 전문가들이 가장 효율적이고 협조적인

치료를 위해 통합된 계획을 개발해야 한다.

다방법 병용요법(multi-modality therapy)의 효과를 나타내는 가장 좋은 예가

조기유방암이다. 예전에는 근치적 유방 절제술과 광범위 액와 림프절 곽청술을

시행하던 것이 요즘에는 소괴절제술(lumpectomy)과 소속 림프절 절제 조직검사와

국소 방사선 요법과 필요하면 전신 보조 화학 요법으로 대체되고 있다.

완전 절제가 불가능한 경우 수술은 종양세포 감소의 방편으로 사용되어져 왔다.
덩어리 절제술(debulking surgery)이 다른 치료와 병용되지 못한다면,

즉 난소암이나 버키트 림프종에대한 항암 치료와 같은, 이들 수술은 그리

도움이 되지 못한다.

종양세포의 생물학적 특징 때문에 이러한 방법이 무익하다:
10 cm직경의 종양에는 약 1 ×1010개의 종양 세포가 있는데 1 cm직경으로

축소되면 1 대수(logarithm) 감소해도 여전히 1 ×109개의 종양 세포가 남는다.

특수한 경우 치유 목적으로 전이성 암을 절제하는 것이 적절한 치료방법이 될 수

있다. 일반적으로 이러한 방법은 원발병소 제거후 국소 전이가 있는 환자에서

시행된다. 전이가 원격 질병의 유일한 증거이어야 하고 이는 별다른 위험 없이

절제가능하여야 한다.

골육종 환자에서 폐전이가 있는 경우나 결장직장암 환자에서 고립성 간전이가

그 예이다. 환자중에는 전이성 병소를 절제함으로써 장기간 무병 생존할 수 있다.

수술은 고식적인 치료이다.
이러한 방법으로 도움이 되는 유용한 환자를 선택하는 것은 상당한 판단과

기술이 필요하다. 전이성 암 환자에서 적절하고 분별 있는 수술은 고통을 줄이고

삶의 질을 높일 수 있다. (전이성 질병이 있는 환자에서 폐쇄성 결장암의 절제 등)

고식적 치료 차원에서 지나치게 적극적인 수술적 조작은 입원기간을 연장시키고,

불필요한 불편감과 환자나 보호자에게 추가적인 재정적 부담을 줄 수 있다.