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암 : 유방암 ; 원격전이(METASTASIS), 치료요법

작성자 닥터코리아 조회수 2531
원격 전이의 치료


유방암은 전신 거의 모든 장기에 전이할 수 있고 또 흔히 전이한다. 가장 흔하게 피부, 림프절, 폐, 간 및 뼈로 전이된다.

어떤 전이를 가지고 있는 환자의 10% 이상은 병의 경과중 어느 시점에 중추신경계로 전이될 수 있다.
새롭게 발생된 빈번한 두통, 성격변화, 달리 설명되지 않는 구토, 국소 신경학적 기능 장애가 있으면 두부 전산화 단층촬영술 주사,(또는 자기 공명 영상) 그리고 뇌척수액(CSF)의 세포원심 분리기 검사를 포함한 즉각적인 평가를 해야한다.

연수막에 고립성 전이는 드물지 않고, 맥락막에 전이하여 시력장애가 있을 수 있다. 맥락막 전이는 보통 안저검사로 발견될 수 있다.

유방암은 드물지 않게 난소와 부신으로 전이하고 복부 전이는 복수발생과 복막에 미만성으로 산재된 결절이 있는 난소암을 꼭 닮을 수도 있다.

피부로의 전이는 어디에나 올 수 있는데 두피에 흔하다.

전이의 표준적인 평가는 특이 증상과 징후의 조사이외에 전혈구계산, 혈소판수, 간기능 검사 흉부 X선 사진, 골주사 및 암배아성 항원이나 CA15-3과 같은 암표지자 조사를 포함한다.



요법 선택 :

재발은 비록 피부나 흉벽 또는 유방절제술 반흔을 따라서 생기는 재발이라도 혈행성 전이를 나타내는 것이 보통이다.

 1차 재발로부터 2차 재발까지의 시간 간격은 처음 진단시기로부터 1차 전이까지의 기간 흔히 무병기간으로 불리는 이 기간에 대체로 비례할 것이다.

전이병소의 치료가 비록 수개월간 생존 가능성을 늘리거나 적은 수의 환자에서 생존기간에 깊은 영향을 끼칠 수도 있지만, 전이성 암 치료의 중요한 가치는 증상의 완화이다.

수술과 방사선 치료가 전신치료보다 일정 부위에서 증상을 완화시키고 질환의 크기를 줄이는 데 더욱 확실하다. 전신치료는 질환의 장기간 조절을 위하여 한다.

 

뇌나 눈의 맥락막 전이는 방사선 요법으로 치료한다.

 

원격전이 없이 흉벽의 국소재발은 무병기간이 길다면 방사선요법으로 무리 없이 치료될 수 있다. 삼출액은 화학 요법이나 내분비 요법에 반응하고 있는 환자에서도 제거되어지지 않을 수 있기 때문에 악성 흉막유출은 완전한 흉부관 배액술후 경화요법으로 가장 잘 치료된다.

 

골전이에 의한 동통은 전신 치료나 방사선 요법에 의해 완화될 수 있으나, 다발성 병변이거나 무병기간이 짧은 경우 우선적으로 전신 치료가 선호되는데 왜냐하면 전신 치료에 의해 모든 병변이 영향을 받을 것이기 때문이다. 만약 골피질이 심하게 침식되었다면 안정대를 대는 외과적 접근쪽이 선택될 수 있는데 이는 비록 방사선 요법이나 전신 치료에 반응한 후에라 하더라도 골의 장력이 장기간 동안 감소되었기 때문이다.

 


전이성 유방암을 가진 모든 환자의 생존중앙치는 2.5년을 넘는다.

 

골전이에 대하여 광범위한 방사선 요법을 받은 환자들은 골수에 대한 방사전 요법의 영향 때문에 화학요법을 견딜 수 없을지 모른다. 화학요법을 받은 환자들은 이차적으로 내분비 치료로 이익을 얻지 못할지 모른다.


무증상 전이의 치료가 생존을 유의하게 연장시킨다는 증거는 없으며, 의사나 환자는 치료의 독성을 피하고 질병의 속도를 더 잘 평가하기 위하여 어느 기간동안 치료를 보류하는 것을 결정할 수 있다. 무증상이나 무엇인가 하기를 바라는 불안한 환자는 처음으로 새롭거나 더실험적 치료를 사용해 볼 수 있으며, 알려진 효능의 예비치료를 보류할 수도 있다.

 


내분비 요법 대 화학 요법

 

내분비 요법에 가장 잘 반응하는 환자는 에스트로겐 및 또는 프로게스테론 수용체를 가진 경우, 오랜 무병기간, 연조직(예를 들면 림프절 유방 피부) 혹은 뼈에 국한된 질병 및 이전에 내분비 요법에 반응이 있는 경우이다.

 

화학 요법에 이상적인 환자는 증상이 있고, 내분비 요법에 부적절한 환자이다.

 

내분비 요법에 대한 반웅기간의 중앙치는 약 12-13개월로 약 9-12개월인 화학 요법의 반응기간의 중앙치보다 다소 길다. 

 

두 치료중 어느쪽이든 치료를 받은 환자들은 때때로 10년 이상 반응을 계속할 수도 있다. 두 치료법중에서 선택은 환자의 임상 특징에 근거한 개개인 환자에 대한 이익의 상대적 확률에 의존할 것이다.


내분비 요법
한 가지 내분비 요법에 반응하는 환자들은 흔히 두번째, 세 번째, 네 번째, 다섯 번째 내분비 치료일지라도 반응한다. 한 형태의 내분비 요법에 전혀 반응하지 않는 환자들은 다른 내분비 요법에 효과가 있을 것 같지 않다.

 

다양한 형태의 내분비요법의 효능은 거의 차이가 없기 때문에 보통 독성이 가장 적은 요법이 첫째로 이용된다.

 

폐경후 여성에게는 타목시펜 사용이 많다.

 

폐경전 여성에서는 타목시펜이거나 수술이나 방사선에 의한 난소 절제가 사용된다.

 

반응과 질병의 진행후에 폐경후 여성은 megestrol acetate 또는 medroxypro-gesterone acetate 같은 progestin이나 aminoglutethimide+hydrocortisone 으로 치료될 수 있을 것이다.

내분비 요법의 부작용
타목시펜으로 치료 받은 환자들의 90% 이상은 전혀 급성 부작용이 없다. 일부 환자는 몇 주에서 1개월 후에 가라앉는 경한 오심을 경험하며 발적 확대 반응 폐경전인 경우 월경장애 혹은 안면홍조를 경험한다. 혈전성 정맥염, 혈전 색전증 현상의 빈도가 증가하며, 타목시펜으로 치료받은 환자의 약 30%가 질 건조를 경험한다.

 

에스트로겐 대치 요법처럼 타목시펜치료는 자궁암의 빈도증가와 관련되어 있다. 이 위험은 치료 기간에 따라 증가하는 것처럼 보인다.

 

타목시펜은 쥐에서 간세포암을 유발하는 것으로 보고되며, 타목시펜으로 치료 받은 현재 유용한 백만명 이상 환자의 수년간의 추적조사에서 2례가 보고되었다. 따라서 이것은 아주 드문 일로 보이며 아마도 경구용 피임제 사용으로 인한 경우와 비슷하다.

 

타목시펜은 자궁암의 빈도를 증가시키는 반면, 심장병과 골다공증을 감소시킬 수 있는 것으로 보인다.

 

식욕항진과 체액저류로인한 체중 증가가 보통 proeestin 요법에 가장 걸림돌이 되는 부작용이다.


전이성 유방암을 지닌 10% 이상의 환자들이 질병 경과중 어느 시점에서 고칼슘혈증을 경험한다. 종종 이것은 발적확대로 내분비 요법을 시작한 직후에 일어난다. 고칼슘혈증 이외에 이 증후군은 골통과 피부 병변 주위에 홍반의 갑작스러운 증가, 골 주사상 병소 수와 강도의 증가 및 암배아성 항원과 CAl5-3과 같은 혈청 표지자의 상승이 특징이다. 이러한 징후와 증상은 내분비 요법 시작 후 수시간에서 수주후 나타나며 1개월 후쯤 사라진다.

 

만약 고칼슘혈증이 생명을 위협할 정도가 아니라면 (calcium ≥ 3.5 mmol/L(14 mg/dL)) 내분비 요법은 계속되어져야 하며, 근원적인 증상은 진통제, 수액, 이뇨제 및 고칼슘 혈증에 대한 표준 요법들로 치료한다.

 

 


화학 요법

 

비록 유방암이 여러 가지 세포 독성제에 반응하지만, 세가지 아마도 네가지의 세포 독성제가 특별히 효과적으로 보이고, cyclophosphamide(C) doxorubicin(A) mitomycin(C) 및 vinblastine은 서로 교차 내성은 없는 것처럼 보인다.

 

새로운 약물인 taxol에 대한 2상 연구는 아주 희망적이나 이 약물의 적절한 역할은 확립되지 않았다.

                                                             TAXOL의 분자구조

                                                                                                                                                                                                 

methotrexate(M)와 5-fluorouracil(F) 병용은 단일 약제의 연속적 치료와 비교하여 높은 반응률을 보이나 생존 향상은 극히 작다. 가장 널리 이용되는 병용요법은 CMF, CMF+prednisone 및 CAF이다

 

이러한 약물들의 장기간 투여에 의해 생존이 실제적으로 향상된다는 증거는 없으나, 한 무작위 시험 결과는 3개월 이상 기간 동안 투여했을 때 반응율과 삶의 질 둘 다 향상되는 것을 보여주었다.


화학 요법의 부작용

증상이 있는 전이성 유방암 환자에 있어서 중요한 결정 인자는 치료 부작용이 아니라 치료 효능이라는 것이 무작위 시험에서 반복적으로 증명되었다.

 

이러한 약물은 용량에 관련된 골수 억제, 혈소판 감소증 및 수개월에 걸쳐 빈혈을 초래할 수 있다.

 

장관 독성은 경한 오심에서 지속성 구토, 심한 점막염, 및 설사를 포함할 수 있다. 골수 억제와 위장관 독성 둘 모두는 요법에 prednisone을 추가함으로써 감소된다

 

탈모증은 CMF를 사용할 때는 경하게 서서히 생길 것이고, doxorubicin 병용요법을 사용할 때는 갑작스럽고 전체적으로 생길 것이다.

 

Doxorubicin에 의한 심근증은 누적용량이 체표면적당 450 mg/㎡ 초과하여 사용후 발생 빈도가 증가한다.

 

모든 이들 약제와 특히 cyclophosphamide와 같은 알킬화제들은 잠재성 발암물질들이다.

 

CMF와 훨씬 큰 정도로 melphalan은 보조요법으로 사용될 때 백혈병과 다른 혈액 이상의 빈도를 증가시키는 것으로 보여진다.

 

그러나 림프절 양성이나 다른 고위험 특징을 지닌 여자에서 이익이 이 위험을 충분히 능가한다.

 

보통 오랜 잠복기후에만 발생하므로 이들 약물이 고형암을 유발할 위험을 평가하기에 아직 너무 이르다.