흉부외과

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심근경색 : 합병증/ 승모판 역류, 심장파열,중격 천공, 심실류

작성자 닥터코리아 조회수 2410

그 외 다른 합병증들 :


승모판 역류

경색의 수시간 내에 환자의 약 15%에서 혈관 조영술상 관찰되지만
혈관조영술에서 양성인 환자의 1/10 정도에서만 심잡음이 들린다

심잡음 또는 혈관조영술로 확인된 승모판 패쇄부전증 중 아주 소수만 혈역학적으로 중요하다.

심근경색 후 승모판역류의 가장 흔한 원인은 허혈과 경색에 의한 좌심실 유두근의 기능장애로 인한 것이며 그 외동맥류 형성이나 손상된 수축력으로 인한 심실의 모양이나 크기의 변화로도 가능하다.

유두근의 파열은 뒤쪽 유두근이 앞쪽 유두근보다 2배 정도 많다.


좌심실의 기능은 승모판역류로 극적으로 나빠질 수 있으며, 심실중격의 천공과 감별해야 하고
대개 컬러 도플러 심초음파로 알 수 있다.

심기능이 어느 정도 유지된 환자에서 유두근의 파열이나 기능장애로 인한 승모판 역류로 인해서
급성 심부전이 유발된 경우 수술적 교정이나 승모판의 교체로 상당히 호전을 볼 수 있다.

승모판 폐쇄부전증 환자에게 대동맥 수축기 압력이 낮으면 좌심실박출량의 많은 양이 대동맥쪽으로 흐르고 역류율은 줄어들 것이다

따라서 기계적으로 수축기 대동맥 압력을 낯추어 주는 대동맥 대위박동과 체혈관의 저항을 낮추어 주는
소듐 니트로프루사이드 또는 니트로글리세린 정주는 급성심근경색에서 심한 승모판 역류를 동반한 환자의 일시적인 처치에 성공적으로 사용되어질 수 있다.

이상적으로는확실한 수술적 치료는 경색 4-6주 후로 미루어져야 한다. 그러나 만약 환자의 혈역학적. 또는 임상적 상태가 좋아지지 않는다면 급성단계일지라도 수술적 치료를 시행해야 한다.

 



심장파열 :

심장파열은 심근경색 후 1주일 내에 주로 발생하는 아주 극적인 합병증이며
이것은 나이에 따라 발생빈도가 증가한다.

첫 번째 경색 고혈압의 병력, 협심증의 병력이 없는 경우 비교적 큰 범위의 Q-파 경색 등에서
심장파열의 위험성이 높다.

심장파열의 임상증상은 심전도상 정상 동율동을 보이면서 갑자기 맥이나 혈압이 소실(전기기계 해리)되거나 의식의 소실이 나타날 수 있다

심근의 수축은 있으나 혈액이 심낭으로 유출되기 때문에 체순환은 유지되지 않는다.

결과적으로 심장탐포네이드가 생기고 이 때 체외 심장마사지는 효과가 없다.
이 경우 대부분의 환자는 사망한다.



중격 천공 :

심실중격 천공의 병리기전은
심근의 외부 파열과 비슷하지만 치료 가능성은 훨씬 높다

심실 중격 파열은 환자의 갑작스런 전수축기(pansystolic) 심잡음의 출현 측흥골진전(parasternalthrill)과 동반된 심부전과 관련이 있다.

이 때 유두근 파열로 인한 승모판 폐쇄부전증과 감별은 어렵다.

더우기 폐동맥 쐐기압 측정에도양쪽 모두에서 큰 Y파를 보이기 때문에 구별이 거의 불가능하다

진단은 flow-directed-balloon catheter를 이용한 제한된 심도자술에 의해 좌측에서 우측으로의 단락의 증명으로 이루어진다.

컬러 흐름 도플러 심장초음파도는 침상에서 진단하는데 아주 유용하다.

심실중격 천공은 즉시 수술적 치료가 필요하지만 대개의 경우 즉시 회복을 보이지 않는 중대한 위험 소견을 보이는 경우에만 시행한다

혈역학적인 손상이 장시간 지속되면 말초장기의 손상과 다른 합병증을 유발할 수 있고 이 경우 니트로프루사이드주입과 대동맥 대위박동 등을 포함한 조기 치료로 어느 정도 예방할 수 있다

급성 승모판 폐쇄부전과 급성 심실중격 천공의 생리는 대동맥 수축기혈압이 역류량의 정도를 결정한다는 면에서 유사하며 다만 차이점은 역류되는 방(chamber)이 다를 뿐이다.

중격 천공에서는 좌심실 박출의 일부가 우심실로 구출된다.
승모판 폐쇄 부전에서와 비슷한 기전으로 기계적(대동맥내 대위박동), 약물학적(니트로글리세린이나니트로프루사이드) 방법으로 대동맥 수축기 압력을 떨어뜨리는 것이천공에 의해서 야기되는 혈역학적 이상을 감소시킬 수 있다.


심실류

심실류는 대개 이상운동(dyskinesis)이나 국소 팽창성역행성 벽운동으로 표현된다.

심실류 환자에서 일회 박출량과 심박출량의 유지를 위해 정상기능의 심근섬유가 더 많이 수축해야 되고. 만일 그렇게 되지 않을 경우에는 전반적인 심실기능의 저하를 초래하게 된다.

심실류는 반흔조직으로 되어 있으며 결코 심장파열을 유발하지도 관계되지도 않는다.


울혈성 심부전, 동맥색전증, 심실부정맥 등과 같은 좌심실류의 합병증은 심근경색후 수주에서 수개월 동안은 일어나지 않는다

심첨 동맥류(apical aneurysm)가 가장 흔하고 임상검사에 의해 가장 쉽게 진단되는 것이다

가장 중요한 진찰 소견은 심첨박동이 전위된 위치에 나타나거나, 넓게 나타나거나, 2번(double)에 걸쳐 나타나는 것이다.

휴식 시에 ST분절 상승이 심첨이나 전벽 동맥류 환자의 25%에서 전흉부유도에 나타난다.


심실류는 이면성 심초음파로 쉽게 진단되며 동맥류 내에 벽혈전(mural thrombus)을 동반하기도 한다.

아주 드물게 심근의 파열로 심낭의 국한된 부위에 혈종과 기질화된 혈전(organizing thrombus)으로 둘러싸인 가심실류(pseudoaneurysm)를 형성하는 경우가 있고, 이런 가심실류는 좌심실과 좁은 통로로 연결되어 있기 때문에 시간이 지남에 따라 점점 커진다

가심실류는 종종 저절로 파열되기도 하기 때문에 발견 시 수술적 치료를 요한다.



우심실 경색 :

하후부 경색이 있는 환자의 1/3은 적어도 약간의 우심실 경색을 동반한다

좌심실 하후부경색이 있는 몇몇 환자는 광범위한 우심실의 경색을 동반하며 드물게 소수의 환자들에서는 경색이 우심실에 국한되어 나타나는 수도 있다.

이들 환자는 종종 경정맥 확장. Kussmaul's sign. 간비대 등의 심한 우심실 부전의 징후를 보인다.
이 때 저혈압이 동반될 수도 있고 없을 수도 있다.

우측 전흥부 심전도 유도 특히 V4R유도의 ST분절의 상승은 우심실 경색이 있는 환자의 대부분에서 나타난다


방사핵종 심실조영술과 이면성 심초음파 영상조영술은 급성 심근경색과 관련된 우심실 기능부전을 찾는데 민감하다.

심장의 우측의 도자법은 심낭 압전 또는 교착성 심낭염과 비슷한 특징적인 혈역학적인 상태를 나타낸다.
또 수액요법은 종종 광범위한 우심실 경색과 관련된 낮은 심박출량과 저혈압을 치료하는데 성공적이다. .

경색후 허혈과 확장 재발성 협심증은 급성심근경색 때문에 입원한 환자의 약 25%에서 발견된다.
이 비율은 혈전용해가 성공적으로 수행된 환자에게서 더 높다.

재발성 또는 지속적인 허혈은 종종 원래있던 경색의 확장을 의미하고 급성 심근경색의 재발의 위험성을 배가시키기 때문에 이러한 증상을 가진 환자들은 빨리 관상동맥 조영술과 기계적인 혈관재개를 고려해야 한다.



혈전색전증

임상적으로 분명한 혈전색전증은 급성 심근경색의 약10%에서 나타난다.
그러나 사체 검시 환자의 45%에서 색전병변이 발견되는 것으로 보아 혈전색전증은 대개 임상적으로 증상을 나타내지 않는 경우가 많은 것 같다.
혈전 색전증은 병원에 입원하여 사망한 경색 환자의 25%에서 중요한 사망의 원인이 되는 것으로 여겨진
다. 동맥 색전은 좌심실의 벽혈전에서 기인하고 반면 대부분의 폐색전증은 다리의 정맥에서 발생한다.

보통 혈전색전증은 심부전이 동반된 광범위한 경색과 연관되어 일어난다.

혈전색전증은 심초음파도에서 좌심실 혈전의 증거가 있는 환자에게 보통 일어나며 심초음파도 상혈전이 없는 경우에서도 드물게 발생할 수 있다. 또한 잘 갖추어진 대조 연구에서 확인된 것은 아니지만 색전의 발생빈도는 항응고제 사용으로 감소시킬 수 있는 것은로 보인다.


심낭염

심낭 마찰음과 심낭성 통증은 급성 전층의(transmural) 심근경색을 가진 환자에서 종종 있다.
이 합병증은 아스피린(650 mg 하루 네번)으로 보통 치료할 수 있다.

심낭염의흥통을 정확히 진단하는 것은 매우 중요하다.

만약 정확한 판단을 못하면 재발성 허혈성 흥통이나 경색으로 잘못된 진단을 내릴 수 있고결과적으로 항응고제, 니트레이트. 베타 차단제. 관상동맥조영술의 부적절한 사용을 초래할 수 있다.

항응고제는 급성 심낭염이 있을 때는심낭압전을 일으킬수 있으므로 명확한 적응증이 없는 한, 흥통이나마찰음으로 나타나는 심낭염환자에서는 금기이다.



심근경색 후 증후군 (Drossier's syndrome)

발열과 흥막 및 심낭성 홍통이 특징인 이 증후군은 자가면역성 심낭염. 홍막염, 폐렴으로 생각된다.

이것은 심근 경색 이후 수일에서부터 6주사이에 시작된다.

심근경색 후 증후군 발생은 항응고제의 조기사용과 관련되어 있으며 항응고제 장기 복용이 현재에는 급성 심근 경색 치료에 거의 쓰이지 않기 때문에 지난 십년간 두드러지게 감소하고 있다.

이 증후군은 대개 살리실레이트에 신속하게 반응하며 살리실레이트에 반응하지 않거나 전형적이지 않은 통증이 있을 때 때때로 글루코콜티코이드가 이용될 수 있다.

Drossier 증후군과 연관된 심낭삼출이 있을 때 항응고제를 사용하는 경우 혈성심낭삼출을 유발할 수도 있다.