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간이식 : 수술후 합병증

작성자 닥터코리아 조회수 1909
수술 후 합병증 :

간이식 후 합병증은 크게 두 가지로 나누어
간과 관련된 합병증과 간 이외의 합병증이 있다.

또한 수술 직후와 후반부의 합병증으로도 고려해 볼 수 있다.




환자들은 장기간 영양결핍 상태에 있는 것이 보통이므로
수술 후 간부전과 동반된 전신적 만성 질환의 영향에 주의를 요한다.

수술 중 다량의 수분 손실이 일어나므로
환자는 수술 직후 수액과잉 상태에 있게 되고
심혈관계에 영향을 받게 되므로
일시적인 신장능의 저하나 폐 모세혈관의 투과성 증가가 발생된다

혈관의 모양을 유지하고 혈관 외 수액 과다의 치료를 위해
심혈관계 및 폐의 계속적인 검사와 감염의 가능성이 있는
장소와 감염을 인지하는 것이 매우 중요하다.

심혈관계의 불안정성은 이식간의 재관류에 따른 전해질 불균형으로 인한 것일 수도 있으며
폐의 손상은 횡격막 신경 마비가 우횡격막의 마비를 일으켜 악화될 수도 있다.

간부전의 특징인 심장 박동량의 증가도
성공적인 간이식 후 정상적으로 돌아온다.

다른 문제는 신장 기능이다

고질소 혈증, 저관류와 연관된 급성 손상(급성 세뇨관괴사) 등이 있고
수술 후 항생제의 사용과
cyclosporine과 관련된 신독성 등이 일어날 수 있다

이들은 때로 혈액투석을 필요로 하며
때로는 수술 후 복강 내 출혈로 복압이 상승되어 신장으로 가는 혈류를 줄여 발생될 수도 있다

이들은 출혈의 장소.복강 내 혈전을 제거하기 위해
시험 개복술을 시행 후 회복될 수도 있다.

급성 상부위장관 출혈 또는 일시적 용혈성 빈혈로도 일어날수 있는데
용혈성 빈혈은 면역 질환이며
O형 환자의 기관이 A나 B형의 수용자에게로 이식된 경우 일어날 수 있다.


이는 공여자의 임파구가
수용자의 적혈구에 있는 A또는 B 항원을 인지해서 일어난다.

일시적이지만 이것은 수용자의 골수세포로부터 유래된 임파구가
공여자의 간에 완전히 이주할 때까지 일어난다.

이러한 용혈은 O형의 혈액을 수혈하거나 glucocorticoid로 치료한다.

일시적인 혈소판 감소증도 일어날 수 있다.

후기의 합병증으로 급성 원인 미상의 간염으로
간이식을 시행한 30%에서 재생불량성 빈혈이 발생된다
세균, 진균 바이러스의 감염은 흔히 수술 후 생명을 위협하는 감염이다.

수술 후 초기에 흔한 감염은
폐렴, 창상 감염 복강내 감염, 요로 감염, 그리고 정맥의 감염 등이며
이는 기회 감염보다 흔하고
이러한 감염은 담관과 간을 침범할 수 있다.

수술 후 첫 1개월을 제외하고
면역 억제제는
기회감염-CMV, HSV, 진균(Asperf,iiius, Norcardia. candida.cryptococcal disease) ,
Mycobacteria , 기생충(Piletlillocr-stis carinii, Toxoplasma).
Legioneiia, Listeria 등을 일으킨다

감염은 공여자의 간을 통해서도 드물게 전파될 수 있는데
이는 공여자의 간에 미리 존재하거나
또는 수술 전 처치 시 얻어졌을 가능성이 있다.

새로 발생된 바이러스성 간염은
공여자의 기관 또는 수혈된 혈액 제제에서 유래하고
잠복기를 거쳐(첫 1 개월을 제외하고) 발생되게 된다


면역억제상태의 이식 환자에서의 감염은
일찍 인지하고 치료하는 것이 중요하다.


일반적으로 예방적인 항생제의 사용이 수술 직후 사용되어 오고 있으며
예로서 sulfonamide와 trimethoprim의 사용은
Pneumocystis carinii 폐렴의 발생을 감소시킨다.

간질을 포함한 신경 정신적인 합병증은
cyclosporine 사용과 관계가 있으며
혼수. 우울, 사회적 적응의 어려움 등이 포함된다.

드물게 공여자로부터 수용자로 질환이 옮겨지는 경우도 있다.

바이러스 감염,세균감염과 더불어 공여자의 종양이 수용자에게 일어날 수 있으며
임파증식성 종양,
특히 B 세포 입파종은 azarhioprine, cyclosporine등의 면역억제제와 관련된 합병증이다.

이러한 종양에 EBV가 기여하며 면역억제제의 사용을 줄이는 경우 감소한다.


간이식 후 합병증 :

간이식 후 합병증은 복부, 심흥부 수술 후 합병증과 비슷하고
그 외에 일차적인 이식간 부전 혈관문제,
담관융합의 실패 혹은 담잔 폐색과 거부반응이 있다.


이식수술이 아닌 경우처럼
수술 후 황달은 간전, 간내. 간후의 원인에 의한다.

간전 원인(prehepatic)은 수혈과 관련된 혈색소 침착 용혈, 혈종. 반상출혈에 의한다.

초기 간내 손상은 간독성 약물, 마취제,
저관류 손상은 저혈압과 관계가 있으며
패혈증 쇼크. 양성 간내 담즙정체 등과 관련이 있다.

후기 간내 손상의 원인은 수혈 후 간염,
원발성 간질환의 재발 등을 포함한다.


간후(post hepatic) 원인은
담관의 페색 또는 포합 빌리루빈의 신장 장애로 일어날 수 있다


간이식과 관련된 간합병증은
이식간 기능부전, 허혈성 손상과 연관된 합병증 등이 포함되며
간문백, 간동택의 혈전 또는 협착으로 인한 혈관부전에 의한 합병증,
총수담관의 협착,폐색, 누출. 거부반응 등이 있다.



이식거부 반응 :

면역억제제의 사용에도 불구하고
간이식의 거부 반응은 수술 1-2 주 후에 여전히 일어난다.


거부반응의 임상적인 징후는
발열, 우상복부 동통, bile pigment의 감소 등이며 백혈구 증가도 나타난다.

그러나 가장 믿을 만한 인자로는
빌리루빈의 증가와 효소치의 상승이다.

그러나 이 검사는 특이도가 떨어지므로
거부 반응과 담관 페색. 원발성 이식간 기능 부전. 혈관 문제,
바이러스성 간염, CW, 약물성 간독성, 원인 질환의 재발 등을 감별하기 힘들다.

방사선학적으로 담관을 보거나 간조직 생검을 함으로서 진단하는 데 도움이 될 수 있다.

급성 거부 반응의 형태학적인 특징은
문맥의 염증. 담관 손상 내피 세포의 손상(내피 세포염) 등이 있다

이식 거부 반응이 의심되면
반복해서 methylprednisone의 정맥 내 투여가 필요하고
이것이 실패한 경우 임파구 항체,
또는 polyclonal antilymphocyte globulin 등을 사용한다.

만성 거부반응은 상대적으로 드물지만
급성 거부반응이 몇 차례 반복되거나
또는 급성 거부반응과 무관하게 일어날 수 있다.

형태학적으로 만성 거부반응은
점진적인 담관정체 국소적 괴사, 단핵세포구의 침윤,
혈관성 병변(intimal necrosis, subintimal foam cell fibrinoid necrosis) fibrosis 등이 있다

만성 거부반응의 조직학적인 특징은
만성 간염과 비슷하여 감별이 힘들다.
만성 거부반응의 가역성은 한정되어 있어 치료에 반응하지 않는
환자에서는 재이식 수술이 요구된다.