정신과
정신과 응급
작성자 닥터코리아 조회수 3030
정신과 응급
【 자살 】
자살미수는 수행된 자살의 20배 가량으로 추정
자살기도는 여자에게 많고, 자살수행은 남자에게 많다.
자살기도의 심리적 동기
① 고통과 절망으로부터의 도피
② 죄의식으로 인한 자신에 대한 처벌
③ 자기 주위의 중요한 사람에 대한 응징
때로는 죽음이 목적이 아니고 처해 있는 상황이나 주위 사람들의 태도를 변화시켜 더 나은 삶을 추구하고자 하는 일종의 제스처로서 도움을 호소하는 뜻에서의 기도도 있다.
자살기도 전에 70% 이상이 3개월 이내에 한번쯤은 의사를 방문한다.
자살의 재시도를 막음으로써 생명을 구할 수 있는 책임은 의사에게 있다.
[ 장차 자살시도의 가능성 ]
(1) 이전에 자살기도의 경력이 있었는가, 특히 최근 3개월 이내에 있었는가?
자살기도의 회수가 많을수록 자살수행의 성공률이 높다.
(2) 미혼, 이혼, 독신생활자와 실직자 또는 특수기술이 없는 자들에게 많다.
최근의 직업상 실패도 중요 동기가 된다.
(3) 자살기도는 여성에게서, 자살수행은 남성에게서 각각 2배 가량 많다.
사춘기 이전에는 드물고 이후 계속 증가하는 경향을 보인다.
60세 이후 여자와 최근에 생의 중요한 위기에 봉착한 중년기남자는 가장 위험하다.
(4) 가족 중에 자살을 한 사람이 있거나 정신장애자의 경우 자살률이 높다.
자살을 하는 사람의 대부분은 정신과적 장애를 갖고 있으며, 이중 우울증이 50%, 알코올리즘이 20%를 차지한다.
우울증 ; 의욕저하·체중감소·수면장애·무력감 등 신체증상이 있을 때 특히 자살률이 높다. 특히 회복기에 많으므로 상태가 호전되었다고 방심해서는 안된다.
알코올남용자 ; 만취상태에서 충동적으로 자살을 시도하는 수가 많으므로 유의해야 한다.
정신분열병 ; 괴로운 망상내용이나 환청의 지시에 의한 경우가 많고 기도의 방법이 난폭하고 잔인한 경향이 있다.
산후기나 월경전후의 여성 ; 자살기도가 많다.
(5) 만성 신체질환·만성의 난치성 병증·최근의 수술 등은 자살과 관련이 높다.
(6) 자살시도의 방법이 어떠했는가가 예후 측정에 아주 중요하다.
; 쉽게 발견되지 않는 장소에서의 기도나 칼 등의 흉기사용·교수·고소추락 등의 잔인하고 고통스러운 방법들은 재시도의 높은 위험성을 예시한다.
; 우리나라에선 약국에서 쉽게 각종 약물들을 다량 구입할 수 있어 급성 약물중독에 의한 자살이 상당히 많은 것으로 보고되어 있다.
; 자살의사가 명백하거나 재기도가 조금이라도 우려될 경우 즉각 정신과의사에게 자문을 요청하여야 한다.
일단 자살기도 후 응급실 처치
; 자살의 방법과 환자의 상태에 따라 지혈·기도확보·위세척·해독제투여 등 일차적 응급처치를 한다.
; 응급처치 후 의식을 회복한 환자들이 곧바로 자살을 재시도하는 일은 흔히 있는 상황으로서 꼭 환자를 지켜보고 있어야 한다.
; 위험한 물건들을 주위에서 모두 치우고 화장실도 반드시 동반케 하는 것이 원칙이다.
; 정신이 들면서부터 계속 불안, 우울을 보이거나 또 죽겠다고 하는 환자는 즉각 보호실에서 입원감시를 하고, 혀를 깨무는 경우도 있으므로 마우스피스(mouth piece)를 물려야 할 필요도 있다. 가장 위험한 경우이다.
[ 난폭행위(violence) ]
의사를 가장 당황하게 하는 응급상황이 난폭행위(violence)이다.
난폭행위중 의사들이 흔히 대하는 것은 알코올성 정신장애와 정신분열증이다.
그 외에도 조증, 외상성 정신장애, 기질성 정신장애 등에서도 난폭행위를 자주 본다.
환자가 병원에 왔을 때 다른 환자나 보호자와 직원들이 해를 입지 않도록 조치를 취하고, 다음은 환자의 상태를 빨리 파악하여 긴장상태를 진정시킨다.
난폭의 원인질환을 알아보아야 하며 특히 중독, 감염, 동맥경화 등 뇌내 기질적 이상의 유무와 알코올, 마약류, 환각제 등 각종 약물에 의한 중독 및 금단증상을 빨리 감별하여 각각에 따른 적절한 처치를 한다.
흥분하고 공격적인 환자를 부족한 인원으로 무모하게 신체적으로 제지하려는 것은 매우 위험하고, 묶이거나 수갑이 채워진 상태에선 충분한 대비를 한 뒤에 풀어줘야 한다.
환자를 면담할 때에 유의점
① 흥분이 심하고 혼란상태에 있는 환자를 방안까지 데리고 들어가서 면담할 필요는 없다. ② 일단 면담실에 들어온 경우 한 두명의 남자보조원 이외에는 모두 나가게 하고 주위에 깨지거나 흉기가 될 수 있는 물건들을 모두 치운다.
③ 면담실의 문을 잠그거나 환자를 구석으로 앉히고 문을 가로막아서는 안된다. 자신이 밀폐된 공간에 갇혔다고 생각할 때 더욱 난폭해질 우려가 크기 때문이다.
④ 면담이 시작되면 환자를 되도록이면 공손히 대하여 의사에게 친근감을 갖도록 해야 한다. 치료진들은 그를 절대로 도와줄 것이며 해치지 않을 것임을 분명히 말해주는 것도 좋다. 진지하게 들어주고 이해하려는 의사의 태도가 전달되면 환자는 자연스럽게 불안·두려움·분노 등의 감정을 발산하게 되며 이러한 과정이야말로 최상의 진정제가 된다.
약물처치
; 의사소통이 불가능하거나 면담으로도 진정이 안될 경우
클로로프로마진(chloropromazine, Sepamin®) 50∼100mg, 할로페리돌(haloperidol, Serenace®) 5∼10mg을 근육주사
혈압강하의 부작용이 있다.
근육강직(dystonic reaction)이 있을 땐 벤즈트로핀(benztropin, Cogentin®) 등의 항파킨슨제를 투여하면 된다.
【 알콜과 관련된 응급 】
급성 알콜중독(acute alcoholic intoxication)상태와 알콜 남용자들이 술을 갑자기 끊거나 양을 감소한 후에 나타나는 알콜금단증상(alcohol withdrawal syndrome)이 있다.
[ 급성 알콜중독 ]
심한 술냄새가 풍기고 몸을 제대로 가누지 못하며 보행장애, 언어장애, 특히 불명확한 발음 등을 보인다. 흥분, 호전적인 행동을 하기도 하며 아무데서나 쓰러져 자기도 한다.
법적으로는 100mg/dl 이상이면 중독상태로 간주한다.
중독상태는 12시간 이내에 회복되지만 이 기간동안 적절한 조치를 취해야 한다.
처치
; 조용하고 주위에 위험한 물건들이 없는 안전한 방으로 환자를 옮기고, 수면을 호소할 땐 편안히 자도록 도와준다.
협조가 안될 때 약물 치료
① 리브리움(Librium, chlorodiazepoxide) 50∼100mg을 경구투여 또는 발리움(valium, diazepam) 10∼20mg을 근육 또는 정맥주사
② 할로페리돌(haloperidol, Serenace®) 50mg 또는 클로로프로마진(thiamine) 50mg을 근육주사 ; 혈압이 떨어지는 부작용이 있으므로 유의해야 한다.
③ 치아민 200mg을 근육주사 ; 만성 알콜중독자의 경우 즉시 투여
④ 탈수, 저혈당, 전해질불균형 등을 교정
병적 주정(pathological intoxication) 또는 특이 체질성(idiopathic) 중독
; 알콜남용자가 아닌 사람이 소량의 술을 마신 후에 갑자기 파괴적이고 혼란된 행동을 보이며 흥분·부적절한 분노·망상·환각·착각 등의 혼돈상태에 빠지는 현상을 말한다.
; 지속시간은 수분에서 수 시간, 24시간을 넘지는 않는다.
; 회복된 후에 전혀 기억을 못하는 것이 보통이며 젊은층의 연령에서 많다.
; 매우 위험하여 보호조치를 위해야 할 필요가 있다.
[ 알코올 금단증상]
상당기간 지속적으로 술을 마셔왔거나 2, 3주 동안 폭음상태에 있던 사람이 술을 갑자기 끊거나 양을 줄였을 때 흔히 나타난다.
금주 6∼17시간에 진전(tremulousness)이 첫 징후로 나타나면서 안절부절해지면 식욕감퇴·메시꺼움·구토·무력감·불안 등이 동반된다. 빈맥·발한·고혈압 등의 자율신경계 과민반응도 나타난다.
상태가 점점 악화되면 알콜금단섬망(alcohol withdrawal delirium) 또는 진전섬망(delirium tremens) 상태가 된다.
금단선망 ; 금주 후 72시간에 절정에 달하며 의식혼탁·지각장애·지남력장애(disorientation) 등을 보인다. 특히 밤에 심해진다.
환각 ; 환시(visual hallucination) 즉 벽에 뱀이 기어다닌다거나 괴물이 있다는 등의 공포적인 것이 많고, 작은 벌레들이 몸에 기어다님을 느끼는 환촉(tactile hallucination)도 특징적이다. 감별진단 ; 간성혼수(impending hepatic coma), 뇌외상(head trama)에 의한 의식장애
( 치료 )
치아민(thiamine) 200mg을 근육주사한 후 리브리움을 50∼100mg 투여하여 안정시킨다.
치아민은 계속 투여하는 것이 좋다.
경구투여가 불가능 또는 흥분이 심하면 발리움 5∼10mg을 안정이 될 때까지 일정간격으로 정맥주사한다. 안정이 된 후에는 리브리움 25mg과 치아민 50mg을 1일 4회, 3∼5일간 투여한다.
클로로프로마진(Sepamin®)등의 페노사이아진(phenothiazine)계 ; 경련(convulsion)을 유발할 수 있으므로 조심해야 한다.
경련발작은 금단기에 약 10∼20%의 환자에서 나타난다. 대발작(grandmal)형이 대부분이고 일과성이므로 지속적인 항경련제의 투여는 필요없는 경우가 대부분이다.
강박상태에서 마구 요동치게 되면 탈진하여 사망하는 수가 있기 때문에 강박조치는 위험하다. 반드시 곁에 간호인이 지키고 있도록 해야 한다.
탈수·저혈당·전해질불균형을 교정해 준다.
【 급성 불안발작 】
곧 숨이 넘어갈 것 같고 목이 콱 막힌 듯하며 이러다 죽는구나 하는 절박한 공포감과 자신으로서는 어쩔 수 없는 재앙이 임박한 듯한 극심한 불안상태.
증상 ; 몸이 떨리고 상기된 얼굴에 식은땀을 흘리며 동공은 산대되어 있다. 왼쪽 가슴에 동통을 느끼기도 하며 현훈(dizziness), 빈맥(tarchycardia), 심부건반사항진도 있다.
과호흡증후군(hyperventilation)이 동반되면 입주위와 팔다리가 저리고 마비된 듯한 느낌을 갖게 되며, 머리 속이 텅 비고 위로 뜨는 듯하면서 현기증을 일으켜 쓰러지기도 한다.
증상의 발현은 특별한 계기가 없이 자발적인 경우가 많고 때로는 공공장소 등의 특수한 자극에 대한 공포반응일 수도 있다.
대개 10대 후반과 20대의 연령층에서 많고 노년기의 초발은 드물다.
감별
; 갑상선기능항진·저혈당·폐색전(pulmonary embolism) ·심근경색(myocardial infarction) 등의 내과질환과 카페인·암페타민·환각제 등의 중추신경흥분제에 의한 중독이나 금단
심한 불안 때 ; 발리움 5mg 또는 리브리움 10mg을 경구투여.
재발 방지 ; 이미프라민(imipramine, Tofranil®) 등의 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant)를 수개월간 투여
【 각종약물중독 및 금단증상 】
[ 아편류약물(Narcotic Drugs) ]
몰핀·헤로인·메페리딘 등이 흔히 사용된다.
특징 증상 ; 의식장애·동공축소·호흡기능저하
혈액 및 요에서의 몰핀 양성반응으로 확진이 된다.
길항제 ; 날록손(naloxone)을 0.4∼2.0mg 정맥주사하면 의식이 바로 회복되고 호흡이 정상화된다. 날록손은 작용시간이 짧으므로 20∼60분 간격으로 반복투여할 필요가 있다. 이때 길항제 자체의 작용에 의한 급성 금단상태가 유발될 수 있으므로 유의해야 한다.
금단증상
; 약을 갑자기 중단하면 빠르면 6시간만에 나타나서 2∼3일경에 최고도에 이르며, 시간이 지나면 금단증상은 없어진다. 그러나 이 기간동안 매우 고통스러우며 안절부절하고 수면장애·소름끼침·몸떨림·식욕저하 등과 하품·눈물·코흘림·재채기·오심·구토·복통·근육통·발한 등의 증세가 수일간 지속된다. 이 때 급성 복통을 호소하며 병원을 찾아와서 몰핀을 투여받으려는 수가 있으므로 주의해야 한다.
메사돈9methadone)을 경구투여하면 급성 금단 증상이 완화된다.
[ 바비츄레이트(Barbiturate)제제 ]
바비츄레이트를 상습복용하게 되면 내성이 급격히 증가하여 치사량까지 이른다.
금단증상
; 증후성 간질대발작, 심폐기능마비 등에 의한 사망률이 높다.
금단 3∼7일경에 불안·불면·흥분·섬망·혼란·경련발작이 나타난다.
약을 차차 줄이면 5일 이내로 금단상태는 회복된다.
펜토바비탈(pentobarbital) 200mg을 경구투여한 후 신체반응에 따라 용량을 결정한다.
약 10일에 걸쳐 용량을 1/10정도씩 줄이며 약을 끊고, 정신과에 입원치료하는 것이 좋다.
환자가 흥분할 때 클로로프로마진(chloropromazin)을 사용하면 경련을 유발할 수 있으므로 금기이다.
【 각종 환각제 】
흔히 사용되는 것 ; 암페타민(amphetamine, 히로뽕), 코카인, 본드
이들 약물들은 금단증상은 별로 없으나 자살기도의 위험률이 이 기간에 매우 높다.
암페타민
; 정제나 주사제로 투여되며 기분이 고조되고 활기차지며, 말이 많아지며 공격적이 된다.
식욕부진, 불면, 불안, 흥분하기도 하며 하루 90∼100mg이상 복용하면 피해망상을 주로 한 정신증의 증세가 나타난다. 이때는 할로페리돌 2∼5mg 근육주사.
코카인
; 유사한 증세를 보이며 흡인, 흡연, 정맥주사의 방법으로 남용된다.
과량중독 시에는 망상, 환각이 나타나며 행동이 난폭해질 수도 있다.
몸에 벌레가 기어다니는 듯한 환각도 흔히 있다.
본드 흡입
; 중독상태의 환자는 꿈꾸는 듯이 멍해 보이고 꼭 술에 취한 사람 같기도 하다. 적대적이고 난폭한 행동도 자주 볼 수 있다.
장기 사용시 폐, 뇌세포의 파괴, 빈혈 등이 생길 수 있다.
약 중단 ; 대개가 우울하고 활동이 저하된다.
전문적인 정신과 치료를 필요로 한다.
【 소아정신과 응급 】
급성 정신증
; 갑자기 시작된 정신이상장애로 조울병, 정신분열증의 악화 그리고 약물남용과 같은 여러 정신과적 장애로 인해 야기되는 임상증후군을 말한다.
증상
; 현실검증이 떨어지고 환각, 망상, 심한 흥분, 공포, 횡설수설 등
증상들은 수일 내지 수주에 걸쳐 급작스럽게 나타난다.
사고와 판단의 심한 장애로 인해 난폭한 행동, 자해 및 자살의 가능성도 있을 수 있다.
응급처치
① 초조해하거나 난폭한 경우에는 강박을 하고, 안전을 위해 환자가 소지한 물품 중 날카로운 물건, 성냥, 라이터 및 혁대를 회수해야 한다.
② 가능한 한 환자에게 자극을 주지 않는다.
③ 적어도 5분에 한 번씩은 환자를 관찰한다.
④ 환자의 행동에 제한을 가할 때는 거기에 대한 설명을 짧고 명확하게 해준다.
⑤ 항정신병약물 및 진정제 투여 ; Haloperidol 5mg을 1일 2회 복용시키고 diazepam 2∼ 10mg을 매 20∼30분마다 환자가 진정될 때까지 정주한다.
Diazepam은 호흡억제의 위험성이 있으므로 주의한다.
[ 아동학대 ]
아동학대는 부모가 무슨 이유에서든지 아이에 대한 애착이 일어나지 않고 아이를 귀찮게 여기며 양육 태만 심지어는 구타·학대하여 타살까지 일어나는 경우를 말한다.
특히 신체적인 질병, 신체적 기형, 조산아에서 많은 것으로 보인다.
( 원인 )
공통적인 현상은 학대를 하는 부모 자신이 어렸을 때 학대를 받아온 사람에게서 많다.
육아지식과 능력이 부족하며 주위로부터 스트레스가 심하고, 자신의 정서적인 불안정 등으로 인해서 자식을 귀찮은 존재로 생각하기 때문에 일어난다.
상당수의 경우 정신병, 성격장애, 약물남용 그리고 주정중독으로 인해 아동학대가 나타나는 것으로 알려져 있다.
( 진단 )
두개골과 장골의 골절·심한 타박상·화상 등으로 응급실을 방문한 아동들 중에서 그 상처의 정도가 부모의 설명하는 바로는 납득이 되지 않을 때 의심해 볼 만하다.
감별진단
① 선천성 매독, 괴혈병(scurvy), 골수염, 이분척추(spine bifida), 골형성 부전증
② 여러 종류의 자반증(purpura)과 혈우병과 같은 출혈성 질환
③ 실제 사고
( 응급처치 )
① 신체적 손상에 대한 정도를 검사하고 사진을 찍는다.
② 가능한한 입원을 시킨다.
③ 부모의 정신병리가 심한 경우에는 부모의 입원도 고려해야 한다.
④ 정신과의사에게 자문을 의뢰한다.
【 강간 rape 】
강간이란
@ 의학적인 진단명이라기보다는 법적인 용어이다.
@ 성적인 방법으로 표현되는 폭력과 치욕의 행위이다.
@ 성 자체가 목적이라기보다는 성이란 방법을 통해 힘을 과시하거나 분노를 풀고자 하는 시도이다.
@ 법적으로는 음경이 질구(vaginal introitus)에 이른 것에서부터 강간으로 간주되며, 이때 음경의 완전발기 여부나 사정 여부는 관계가 없다고 한다.
[ 피해자가 겪는 정신과적 후유증 ]
( 초기 )
기간 ; 수주
증상 ; 죄책감, 죽음에 대한 두려움, 수치심, 이인증(depersonalization), 현실감 소실(derealization), 불안, 우울 등
( 후기 )
기간 ; 수개월에서 수년간 지속
증상 ; 혼자 다니기를 두려워하고, 남자를 무서워하며, 사건과 관련된 반복적인 악몽에 시달릴 수 있다.
[ 진료의사의 주의사항 ]
① 가급적 조용한 진찰실에서 피해자를 보는 것이 좋다.
② 감싸주는 태도로 피해자의 말을 자세히 들어준다.
③ 피해자가 여자인 경우가 많으므로 여자의사를 원하는지를 물어본다.
④ 피해자가 겪은 상황에 대해 즉흥적인 조언은 하지 않는 것이 좋다.
⑤ 이학적 검사를 할 때는 제3자 입회하에 시행한다.
⑥ '그 일은 그만 잊어버리라'는 권고는 오히려 사태를 악화시키는 경우가 많으며, 도리어 피해자가 당한 수모와 놀라고 분한 감정을 마음껏 가족친지에게 말할 수 있게끔 도와주는 것이 좋다.
⑦ 피해자가 소아·청소년인 경우 따라온 가족 특히 어머니가 더 흥분하는 경우가 있는데 그때까지 자세한 영문을 몰랐던 피해자에게는 이것 또한 충격적인 사건이 되어 두고두고 뇌리에 남아 자책, 수모의 고통을 겪게 되는 수가 있으므로, 이때 의사는 우선 이러한 가족친지를 진정시켜야 한다.
[ 응급처치 ]
① 신체적 손상을 치료한다.
② 불안해하는 정도가 공황상태(panic state)에까지 이른다면 lorazepam(ativan) 1mg이나 diazepam(valium) 5mg을 하루 두 번 경구투여한다.
③ 매독의 잠복(incubation)과 임질을 예방하기 위해 probenecid 1mg을 경구투여하고 procaine penicilline 480만 단위를 근주한다.
Peniciline에 과민반응이 있는 경우에는 tetracycline 500mg을 하루 네 번 15일간 경구투여한다.
④ 임신을 막기 위해서 피임약(morning after pill)을 투여할 수 있는데, 대개 diethylstilbesterol 25mg을 하루 두 번 5일간 경구투여하거나, ethylestradiol 200mcg과 dinoryestrel 2mg을 경구투여한다.
피해자가 성인 여자인 경우 자궁내장치를 삽입할 수도 있겠다.
⑤ 정신과의사에게 자문의뢰하여 피해자가 자신의 위기를 극복하는 데 정신과의사의 도움을 충분히 받을 수 있게 해주어야 한다.
【 신경성 식욕부진 anorexia nervosa 】
발병 시기 ; 후기 청소년기, 사춘기 전 또는 30대에서도 발병할 수 있는 질환
95%가 여성이고, 치사율은 5∼20%
병전 성격이 지나치게 완벽하고 꼼꼼하고, 모범적인 경우가 많다.
간혹 스트레스와 관련되어 발병하는 경우도 있다.
약 1/3 정도는 발병되기 전에도 경한 정도의 과다체중이 있었다고 알려져 있다.
[ 원인 ]
정신역동적 원인
; 사춘기의 신체적인 변화에 따른 성적인 충동 때문에 음식에 대한 공포감이 일어날 수 있고, 신체상(body image)의 장애와 자신의 몸에 대하여 더욱더 여위고 싶은 경향으로 인해 식욕부진증이 나타날 수 있다고 한다.
기질적인 원인
; 유전적인 소인이라는 주장도 있고, 시상하부의 병변, 또는 중추내의 도파민 수용체의 활성과다 때문이라는 주장도 있다.
[ 진단기준 ]
① 비만해지지 않을까 하는 것에 대한 지나친 공포감이 있고, 체중감소가 일어나더라도 사라지지 않는다.
② 신체상에 대한 장애가 있어서 객관적으로 마른 상태인데도 자신은 뚱뚱하다고 느낀다.
③ 원래의 자신의 체중에서 약 25% 정도 이상의 체중감소가 나타난다.
④ 나이에 따른 정상적인 신체발달에 따른 경미한, 최소한의 체중증가에 대하여도 거부반응을 나타낸다.
⑤ 음식에 대하여 기이한 반응을 나타낸다. 아무런 이유 없이 집안 곳곳에 음식을 감추어 놓거나 또한 한꺼번에 많은 양의 음식을 먹고는 스스로 토해버리는 행동을 보인다.
⑥ 체중감소를 설명할 수 있는 신체적 질환이 발견되지 않는다.
이상의 필수적인 증상들 외에도 부종, 체온저하, 서맥(bradycardia), 저혈압, lanugo 등이 나타날 수도 있고, 여성에게서는 무월경도 흔히 동반된다.
검사소견 ; 백혈구 감소, 임파구 증가, 골수내 세포감소, ESR 저하, 혈장내 LH저하 등
dexamethasone suppression test(DST) 양성반응
[ 감별진단 ]
① 정동장애(affective disorder) ; 체중감소를 보일 수 있으나 비만해지는 것에 대한 공포감이 동반되어 있지 않다. 신경증 식욕부진증에서의 감정의 장애는 정동장애에서처럼 심하지 않다.
② 뇌암(brain tumor)
③ 신체화장애(somatization disorder) ; 체중감소, 구토, 또는 음식에 대한 기이한 반응 등이 관찰될 수는 있으나, 정도가 신경성 식욕부진증에서처럼 심하거나 지속적이지는 않으며 3개월 이상 지속되는 무월경은 드물다고 한다.
④ 정신분열증 ; 음식을 거절하는 것과 망상적인 사고가 밀접하게 관련되어 있으며, 비만에 대한 공포가 없고, 정신분열증의 여러 특징적인 증상을 보인다.
[ 응급처치 ]
① 입원치료가 원칙이다.
② 수분·전해질 균형을 맞추어준다.
③ 음식섭취는 현재의 몸무게를 유지하는 데 필요한 열량(calory)외에 약 500칼로리를 더해서 주도록 한다. 대개 하루 1,500∼2,000칼로리에서 시작하도록 한다.
④ 심하게 강박적인 경향이 있는 경우에는 자기 전에 chlorpromazine 30mg을 투여하고 부작용이 나타날 때까지 서서히 증량한다.
1일 amitriptyline을 75∼150mg 투약하거나 cyproheptadine을 12∼32mg을 투약해서 증상의 호전을 볼 수도 있다.
⑤ 병이 일어나게 된 동기에 대한 정신역동적인 이해가 필요하며, 이에 따른 정신치료가 필요하다.
이 질환은 정신과적 영역에서는 응급질환이며, 치사율이 높기 때문에 신경성 식욕부진증으로 의심이 되면 반드시 정신과의사에게 자문의뢰하여 입원치료를 적극적으로 받을 수 있도록 해야 한다.
【 학교공포증 school phobia 】
학교를 무서워한다기보다는 부모로부터의 격리를 무서워하는 상태이다.
학교공포증은 격리불안장애(separation anxiety disorder)의 하나이다.
학교공포증의 소아는 부모로부터의 독립심이 부족하고 부모에게 의존적이어서 부모로부터 떨어지면 불안하고 공허한 반응을 일으킬 뿐만 아니라, 부모 자신 특히 어머니 자신도 아동이 자기를 떠나 외부로 나가는 것이 불안한 경우가 대부분이다. 어머니 자신의 공포증으로 인해 혼자 있기가 두려우니까 아동을 동반자로 삼으려는 경우도 있다.
학교공포증을 가진 대개의 아동들은 신체적 증상을 호소하므로 철저한 이학적 검사를 해야 하고, 그 다음이 정신과적 면담이다. 이 경우 최근 가족 중에 사별한 사람이 있는지, 아픈 사람이 있는지, 혹은 아동 자신의 현재 신체질환을 앓고 있는지 여부를 알아봐야 한다.
[ 감별진단 ]
① 무단결석(truancy)으로 학교는 가지 않고 대신 다른 데로 몰래 놀러 간다든지 다른 친구와 시간을 보내는 경우로 행동장애(conduct disorder)의 한 증상이라 할 수 있다.
② 학교를 안 가는 것이 정신병(psychosis)이나 심한 우울(depression)의 일부 증상으로 나타날 수 있다.
③ 학습장애(learning disorder)로서 계속적으로 학교공부를 따라가지 못하고 좌절에 빠져 서 학교 가기를 꺼려할 수 있다.
[ 응급처치 ]
① 가능한 한 빨리 학교로 보내는 것이 중요하다.
② 아동의 증상이 공황발작(panic attack)을 일으킬 정도로 심하다면 삼환계 항우울제인 imipramine을 1일 20∼30mg에서 시작해 서서히 증량하는데, 하루 용량이 150mg을 넘지 않도록 한다.
③ 정신과의사에게 자문을 의뢰해서 즉각적인 위기조정(crisis intervention)을 받도록 한다.
【 자살 】
자살미수는 수행된 자살의 20배 가량으로 추정
자살기도는 여자에게 많고, 자살수행은 남자에게 많다.
자살기도의 심리적 동기
① 고통과 절망으로부터의 도피
② 죄의식으로 인한 자신에 대한 처벌
③ 자기 주위의 중요한 사람에 대한 응징
때로는 죽음이 목적이 아니고 처해 있는 상황이나 주위 사람들의 태도를 변화시켜 더 나은 삶을 추구하고자 하는 일종의 제스처로서 도움을 호소하는 뜻에서의 기도도 있다.
자살기도 전에 70% 이상이 3개월 이내에 한번쯤은 의사를 방문한다.
자살의 재시도를 막음으로써 생명을 구할 수 있는 책임은 의사에게 있다.
[ 장차 자살시도의 가능성 ]
(1) 이전에 자살기도의 경력이 있었는가, 특히 최근 3개월 이내에 있었는가?
자살기도의 회수가 많을수록 자살수행의 성공률이 높다.
(2) 미혼, 이혼, 독신생활자와 실직자 또는 특수기술이 없는 자들에게 많다.
최근의 직업상 실패도 중요 동기가 된다.
(3) 자살기도는 여성에게서, 자살수행은 남성에게서 각각 2배 가량 많다.
사춘기 이전에는 드물고 이후 계속 증가하는 경향을 보인다.
60세 이후 여자와 최근에 생의 중요한 위기에 봉착한 중년기남자는 가장 위험하다.
(4) 가족 중에 자살을 한 사람이 있거나 정신장애자의 경우 자살률이 높다.
자살을 하는 사람의 대부분은 정신과적 장애를 갖고 있으며, 이중 우울증이 50%, 알코올리즘이 20%를 차지한다.
우울증 ; 의욕저하·체중감소·수면장애·무력감 등 신체증상이 있을 때 특히 자살률이 높다. 특히 회복기에 많으므로 상태가 호전되었다고 방심해서는 안된다.
알코올남용자 ; 만취상태에서 충동적으로 자살을 시도하는 수가 많으므로 유의해야 한다.
정신분열병 ; 괴로운 망상내용이나 환청의 지시에 의한 경우가 많고 기도의 방법이 난폭하고 잔인한 경향이 있다.
산후기나 월경전후의 여성 ; 자살기도가 많다.
(5) 만성 신체질환·만성의 난치성 병증·최근의 수술 등은 자살과 관련이 높다.
(6) 자살시도의 방법이 어떠했는가가 예후 측정에 아주 중요하다.
; 쉽게 발견되지 않는 장소에서의 기도나 칼 등의 흉기사용·교수·고소추락 등의 잔인하고 고통스러운 방법들은 재시도의 높은 위험성을 예시한다.
; 우리나라에선 약국에서 쉽게 각종 약물들을 다량 구입할 수 있어 급성 약물중독에 의한 자살이 상당히 많은 것으로 보고되어 있다.
; 자살의사가 명백하거나 재기도가 조금이라도 우려될 경우 즉각 정신과의사에게 자문을 요청하여야 한다.
일단 자살기도 후 응급실 처치
; 자살의 방법과 환자의 상태에 따라 지혈·기도확보·위세척·해독제투여 등 일차적 응급처치를 한다.
; 응급처치 후 의식을 회복한 환자들이 곧바로 자살을 재시도하는 일은 흔히 있는 상황으로서 꼭 환자를 지켜보고 있어야 한다.
; 위험한 물건들을 주위에서 모두 치우고 화장실도 반드시 동반케 하는 것이 원칙이다.
; 정신이 들면서부터 계속 불안, 우울을 보이거나 또 죽겠다고 하는 환자는 즉각 보호실에서 입원감시를 하고, 혀를 깨무는 경우도 있으므로 마우스피스(mouth piece)를 물려야 할 필요도 있다. 가장 위험한 경우이다.
[ 난폭행위(violence) ]
의사를 가장 당황하게 하는 응급상황이 난폭행위(violence)이다.
난폭행위중 의사들이 흔히 대하는 것은 알코올성 정신장애와 정신분열증이다.
그 외에도 조증, 외상성 정신장애, 기질성 정신장애 등에서도 난폭행위를 자주 본다.
환자가 병원에 왔을 때 다른 환자나 보호자와 직원들이 해를 입지 않도록 조치를 취하고, 다음은 환자의 상태를 빨리 파악하여 긴장상태를 진정시킨다.
난폭의 원인질환을 알아보아야 하며 특히 중독, 감염, 동맥경화 등 뇌내 기질적 이상의 유무와 알코올, 마약류, 환각제 등 각종 약물에 의한 중독 및 금단증상을 빨리 감별하여 각각에 따른 적절한 처치를 한다.
흥분하고 공격적인 환자를 부족한 인원으로 무모하게 신체적으로 제지하려는 것은 매우 위험하고, 묶이거나 수갑이 채워진 상태에선 충분한 대비를 한 뒤에 풀어줘야 한다.
환자를 면담할 때에 유의점
① 흥분이 심하고 혼란상태에 있는 환자를 방안까지 데리고 들어가서 면담할 필요는 없다. ② 일단 면담실에 들어온 경우 한 두명의 남자보조원 이외에는 모두 나가게 하고 주위에 깨지거나 흉기가 될 수 있는 물건들을 모두 치운다.
③ 면담실의 문을 잠그거나 환자를 구석으로 앉히고 문을 가로막아서는 안된다. 자신이 밀폐된 공간에 갇혔다고 생각할 때 더욱 난폭해질 우려가 크기 때문이다.
④ 면담이 시작되면 환자를 되도록이면 공손히 대하여 의사에게 친근감을 갖도록 해야 한다. 치료진들은 그를 절대로 도와줄 것이며 해치지 않을 것임을 분명히 말해주는 것도 좋다. 진지하게 들어주고 이해하려는 의사의 태도가 전달되면 환자는 자연스럽게 불안·두려움·분노 등의 감정을 발산하게 되며 이러한 과정이야말로 최상의 진정제가 된다.
약물처치
; 의사소통이 불가능하거나 면담으로도 진정이 안될 경우
클로로프로마진(chloropromazine, Sepamin®) 50∼100mg, 할로페리돌(haloperidol, Serenace®) 5∼10mg을 근육주사
혈압강하의 부작용이 있다.
근육강직(dystonic reaction)이 있을 땐 벤즈트로핀(benztropin, Cogentin®) 등의 항파킨슨제를 투여하면 된다.
【 알콜과 관련된 응급 】
급성 알콜중독(acute alcoholic intoxication)상태와 알콜 남용자들이 술을 갑자기 끊거나 양을 감소한 후에 나타나는 알콜금단증상(alcohol withdrawal syndrome)이 있다.
[ 급성 알콜중독 ]
심한 술냄새가 풍기고 몸을 제대로 가누지 못하며 보행장애, 언어장애, 특히 불명확한 발음 등을 보인다. 흥분, 호전적인 행동을 하기도 하며 아무데서나 쓰러져 자기도 한다.
법적으로는 100mg/dl 이상이면 중독상태로 간주한다.
중독상태는 12시간 이내에 회복되지만 이 기간동안 적절한 조치를 취해야 한다.
처치
; 조용하고 주위에 위험한 물건들이 없는 안전한 방으로 환자를 옮기고, 수면을 호소할 땐 편안히 자도록 도와준다.
협조가 안될 때 약물 치료
① 리브리움(Librium, chlorodiazepoxide) 50∼100mg을 경구투여 또는 발리움(valium, diazepam) 10∼20mg을 근육 또는 정맥주사
② 할로페리돌(haloperidol, Serenace®) 50mg 또는 클로로프로마진(thiamine) 50mg을 근육주사 ; 혈압이 떨어지는 부작용이 있으므로 유의해야 한다.
③ 치아민 200mg을 근육주사 ; 만성 알콜중독자의 경우 즉시 투여
④ 탈수, 저혈당, 전해질불균형 등을 교정
병적 주정(pathological intoxication) 또는 특이 체질성(idiopathic) 중독
; 알콜남용자가 아닌 사람이 소량의 술을 마신 후에 갑자기 파괴적이고 혼란된 행동을 보이며 흥분·부적절한 분노·망상·환각·착각 등의 혼돈상태에 빠지는 현상을 말한다.
; 지속시간은 수분에서 수 시간, 24시간을 넘지는 않는다.
; 회복된 후에 전혀 기억을 못하는 것이 보통이며 젊은층의 연령에서 많다.
; 매우 위험하여 보호조치를 위해야 할 필요가 있다.
[ 알코올 금단증상]
상당기간 지속적으로 술을 마셔왔거나 2, 3주 동안 폭음상태에 있던 사람이 술을 갑자기 끊거나 양을 줄였을 때 흔히 나타난다.
금주 6∼17시간에 진전(tremulousness)이 첫 징후로 나타나면서 안절부절해지면 식욕감퇴·메시꺼움·구토·무력감·불안 등이 동반된다. 빈맥·발한·고혈압 등의 자율신경계 과민반응도 나타난다.
상태가 점점 악화되면 알콜금단섬망(alcohol withdrawal delirium) 또는 진전섬망(delirium tremens) 상태가 된다.
금단선망 ; 금주 후 72시간에 절정에 달하며 의식혼탁·지각장애·지남력장애(disorientation) 등을 보인다. 특히 밤에 심해진다.
환각 ; 환시(visual hallucination) 즉 벽에 뱀이 기어다닌다거나 괴물이 있다는 등의 공포적인 것이 많고, 작은 벌레들이 몸에 기어다님을 느끼는 환촉(tactile hallucination)도 특징적이다. 감별진단 ; 간성혼수(impending hepatic coma), 뇌외상(head trama)에 의한 의식장애
( 치료 )
치아민(thiamine) 200mg을 근육주사한 후 리브리움을 50∼100mg 투여하여 안정시킨다.
치아민은 계속 투여하는 것이 좋다.
경구투여가 불가능 또는 흥분이 심하면 발리움 5∼10mg을 안정이 될 때까지 일정간격으로 정맥주사한다. 안정이 된 후에는 리브리움 25mg과 치아민 50mg을 1일 4회, 3∼5일간 투여한다.
클로로프로마진(Sepamin®)등의 페노사이아진(phenothiazine)계 ; 경련(convulsion)을 유발할 수 있으므로 조심해야 한다.
경련발작은 금단기에 약 10∼20%의 환자에서 나타난다. 대발작(grandmal)형이 대부분이고 일과성이므로 지속적인 항경련제의 투여는 필요없는 경우가 대부분이다.
강박상태에서 마구 요동치게 되면 탈진하여 사망하는 수가 있기 때문에 강박조치는 위험하다. 반드시 곁에 간호인이 지키고 있도록 해야 한다.
탈수·저혈당·전해질불균형을 교정해 준다.
【 급성 불안발작 】
곧 숨이 넘어갈 것 같고 목이 콱 막힌 듯하며 이러다 죽는구나 하는 절박한 공포감과 자신으로서는 어쩔 수 없는 재앙이 임박한 듯한 극심한 불안상태.
증상 ; 몸이 떨리고 상기된 얼굴에 식은땀을 흘리며 동공은 산대되어 있다. 왼쪽 가슴에 동통을 느끼기도 하며 현훈(dizziness), 빈맥(tarchycardia), 심부건반사항진도 있다.
과호흡증후군(hyperventilation)이 동반되면 입주위와 팔다리가 저리고 마비된 듯한 느낌을 갖게 되며, 머리 속이 텅 비고 위로 뜨는 듯하면서 현기증을 일으켜 쓰러지기도 한다.
증상의 발현은 특별한 계기가 없이 자발적인 경우가 많고 때로는 공공장소 등의 특수한 자극에 대한 공포반응일 수도 있다.
대개 10대 후반과 20대의 연령층에서 많고 노년기의 초발은 드물다.
감별
; 갑상선기능항진·저혈당·폐색전(pulmonary embolism) ·심근경색(myocardial infarction) 등의 내과질환과 카페인·암페타민·환각제 등의 중추신경흥분제에 의한 중독이나 금단
심한 불안 때 ; 발리움 5mg 또는 리브리움 10mg을 경구투여.
재발 방지 ; 이미프라민(imipramine, Tofranil®) 등의 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant)를 수개월간 투여
【 각종약물중독 및 금단증상 】
[ 아편류약물(Narcotic Drugs) ]
몰핀·헤로인·메페리딘 등이 흔히 사용된다.
특징 증상 ; 의식장애·동공축소·호흡기능저하
혈액 및 요에서의 몰핀 양성반응으로 확진이 된다.
길항제 ; 날록손(naloxone)을 0.4∼2.0mg 정맥주사하면 의식이 바로 회복되고 호흡이 정상화된다. 날록손은 작용시간이 짧으므로 20∼60분 간격으로 반복투여할 필요가 있다. 이때 길항제 자체의 작용에 의한 급성 금단상태가 유발될 수 있으므로 유의해야 한다.
금단증상
; 약을 갑자기 중단하면 빠르면 6시간만에 나타나서 2∼3일경에 최고도에 이르며, 시간이 지나면 금단증상은 없어진다. 그러나 이 기간동안 매우 고통스러우며 안절부절하고 수면장애·소름끼침·몸떨림·식욕저하 등과 하품·눈물·코흘림·재채기·오심·구토·복통·근육통·발한 등의 증세가 수일간 지속된다. 이 때 급성 복통을 호소하며 병원을 찾아와서 몰핀을 투여받으려는 수가 있으므로 주의해야 한다.
메사돈9methadone)을 경구투여하면 급성 금단 증상이 완화된다.
[ 바비츄레이트(Barbiturate)제제 ]
바비츄레이트를 상습복용하게 되면 내성이 급격히 증가하여 치사량까지 이른다.
금단증상
; 증후성 간질대발작, 심폐기능마비 등에 의한 사망률이 높다.
금단 3∼7일경에 불안·불면·흥분·섬망·혼란·경련발작이 나타난다.
약을 차차 줄이면 5일 이내로 금단상태는 회복된다.
펜토바비탈(pentobarbital) 200mg을 경구투여한 후 신체반응에 따라 용량을 결정한다.
약 10일에 걸쳐 용량을 1/10정도씩 줄이며 약을 끊고, 정신과에 입원치료하는 것이 좋다.
환자가 흥분할 때 클로로프로마진(chloropromazin)을 사용하면 경련을 유발할 수 있으므로 금기이다.
【 각종 환각제 】
흔히 사용되는 것 ; 암페타민(amphetamine, 히로뽕), 코카인, 본드
이들 약물들은 금단증상은 별로 없으나 자살기도의 위험률이 이 기간에 매우 높다.
암페타민
; 정제나 주사제로 투여되며 기분이 고조되고 활기차지며, 말이 많아지며 공격적이 된다.
식욕부진, 불면, 불안, 흥분하기도 하며 하루 90∼100mg이상 복용하면 피해망상을 주로 한 정신증의 증세가 나타난다. 이때는 할로페리돌 2∼5mg 근육주사.
코카인
; 유사한 증세를 보이며 흡인, 흡연, 정맥주사의 방법으로 남용된다.
과량중독 시에는 망상, 환각이 나타나며 행동이 난폭해질 수도 있다.
몸에 벌레가 기어다니는 듯한 환각도 흔히 있다.
본드 흡입
; 중독상태의 환자는 꿈꾸는 듯이 멍해 보이고 꼭 술에 취한 사람 같기도 하다. 적대적이고 난폭한 행동도 자주 볼 수 있다.
장기 사용시 폐, 뇌세포의 파괴, 빈혈 등이 생길 수 있다.
약 중단 ; 대개가 우울하고 활동이 저하된다.
전문적인 정신과 치료를 필요로 한다.
【 소아정신과 응급 】
급성 정신증
; 갑자기 시작된 정신이상장애로 조울병, 정신분열증의 악화 그리고 약물남용과 같은 여러 정신과적 장애로 인해 야기되는 임상증후군을 말한다.
증상
; 현실검증이 떨어지고 환각, 망상, 심한 흥분, 공포, 횡설수설 등
증상들은 수일 내지 수주에 걸쳐 급작스럽게 나타난다.
사고와 판단의 심한 장애로 인해 난폭한 행동, 자해 및 자살의 가능성도 있을 수 있다.
응급처치
① 초조해하거나 난폭한 경우에는 강박을 하고, 안전을 위해 환자가 소지한 물품 중 날카로운 물건, 성냥, 라이터 및 혁대를 회수해야 한다.
② 가능한 한 환자에게 자극을 주지 않는다.
③ 적어도 5분에 한 번씩은 환자를 관찰한다.
④ 환자의 행동에 제한을 가할 때는 거기에 대한 설명을 짧고 명확하게 해준다.
⑤ 항정신병약물 및 진정제 투여 ; Haloperidol 5mg을 1일 2회 복용시키고 diazepam 2∼ 10mg을 매 20∼30분마다 환자가 진정될 때까지 정주한다.
Diazepam은 호흡억제의 위험성이 있으므로 주의한다.
[ 아동학대 ]
아동학대는 부모가 무슨 이유에서든지 아이에 대한 애착이 일어나지 않고 아이를 귀찮게 여기며 양육 태만 심지어는 구타·학대하여 타살까지 일어나는 경우를 말한다.
특히 신체적인 질병, 신체적 기형, 조산아에서 많은 것으로 보인다.
( 원인 )
공통적인 현상은 학대를 하는 부모 자신이 어렸을 때 학대를 받아온 사람에게서 많다.
육아지식과 능력이 부족하며 주위로부터 스트레스가 심하고, 자신의 정서적인 불안정 등으로 인해서 자식을 귀찮은 존재로 생각하기 때문에 일어난다.
상당수의 경우 정신병, 성격장애, 약물남용 그리고 주정중독으로 인해 아동학대가 나타나는 것으로 알려져 있다.
( 진단 )
두개골과 장골의 골절·심한 타박상·화상 등으로 응급실을 방문한 아동들 중에서 그 상처의 정도가 부모의 설명하는 바로는 납득이 되지 않을 때 의심해 볼 만하다.
감별진단
① 선천성 매독, 괴혈병(scurvy), 골수염, 이분척추(spine bifida), 골형성 부전증
② 여러 종류의 자반증(purpura)과 혈우병과 같은 출혈성 질환
③ 실제 사고
( 응급처치 )
① 신체적 손상에 대한 정도를 검사하고 사진을 찍는다.
② 가능한한 입원을 시킨다.
③ 부모의 정신병리가 심한 경우에는 부모의 입원도 고려해야 한다.
④ 정신과의사에게 자문을 의뢰한다.
【 강간 rape 】
강간이란
@ 의학적인 진단명이라기보다는 법적인 용어이다.
@ 성적인 방법으로 표현되는 폭력과 치욕의 행위이다.
@ 성 자체가 목적이라기보다는 성이란 방법을 통해 힘을 과시하거나 분노를 풀고자 하는 시도이다.
@ 법적으로는 음경이 질구(vaginal introitus)에 이른 것에서부터 강간으로 간주되며, 이때 음경의 완전발기 여부나 사정 여부는 관계가 없다고 한다.
[ 피해자가 겪는 정신과적 후유증 ]
( 초기 )
기간 ; 수주
증상 ; 죄책감, 죽음에 대한 두려움, 수치심, 이인증(depersonalization), 현실감 소실(derealization), 불안, 우울 등
( 후기 )
기간 ; 수개월에서 수년간 지속
증상 ; 혼자 다니기를 두려워하고, 남자를 무서워하며, 사건과 관련된 반복적인 악몽에 시달릴 수 있다.
[ 진료의사의 주의사항 ]
① 가급적 조용한 진찰실에서 피해자를 보는 것이 좋다.
② 감싸주는 태도로 피해자의 말을 자세히 들어준다.
③ 피해자가 여자인 경우가 많으므로 여자의사를 원하는지를 물어본다.
④ 피해자가 겪은 상황에 대해 즉흥적인 조언은 하지 않는 것이 좋다.
⑤ 이학적 검사를 할 때는 제3자 입회하에 시행한다.
⑥ '그 일은 그만 잊어버리라'는 권고는 오히려 사태를 악화시키는 경우가 많으며, 도리어 피해자가 당한 수모와 놀라고 분한 감정을 마음껏 가족친지에게 말할 수 있게끔 도와주는 것이 좋다.
⑦ 피해자가 소아·청소년인 경우 따라온 가족 특히 어머니가 더 흥분하는 경우가 있는데 그때까지 자세한 영문을 몰랐던 피해자에게는 이것 또한 충격적인 사건이 되어 두고두고 뇌리에 남아 자책, 수모의 고통을 겪게 되는 수가 있으므로, 이때 의사는 우선 이러한 가족친지를 진정시켜야 한다.
[ 응급처치 ]
① 신체적 손상을 치료한다.
② 불안해하는 정도가 공황상태(panic state)에까지 이른다면 lorazepam(ativan) 1mg이나 diazepam(valium) 5mg을 하루 두 번 경구투여한다.
③ 매독의 잠복(incubation)과 임질을 예방하기 위해 probenecid 1mg을 경구투여하고 procaine penicilline 480만 단위를 근주한다.
Peniciline에 과민반응이 있는 경우에는 tetracycline 500mg을 하루 네 번 15일간 경구투여한다.
④ 임신을 막기 위해서 피임약(morning after pill)을 투여할 수 있는데, 대개 diethylstilbesterol 25mg을 하루 두 번 5일간 경구투여하거나, ethylestradiol 200mcg과 dinoryestrel 2mg을 경구투여한다.
피해자가 성인 여자인 경우 자궁내장치를 삽입할 수도 있겠다.
⑤ 정신과의사에게 자문의뢰하여 피해자가 자신의 위기를 극복하는 데 정신과의사의 도움을 충분히 받을 수 있게 해주어야 한다.
【 신경성 식욕부진 anorexia nervosa 】
발병 시기 ; 후기 청소년기, 사춘기 전 또는 30대에서도 발병할 수 있는 질환
95%가 여성이고, 치사율은 5∼20%
병전 성격이 지나치게 완벽하고 꼼꼼하고, 모범적인 경우가 많다.
간혹 스트레스와 관련되어 발병하는 경우도 있다.
약 1/3 정도는 발병되기 전에도 경한 정도의 과다체중이 있었다고 알려져 있다.
[ 원인 ]
정신역동적 원인
; 사춘기의 신체적인 변화에 따른 성적인 충동 때문에 음식에 대한 공포감이 일어날 수 있고, 신체상(body image)의 장애와 자신의 몸에 대하여 더욱더 여위고 싶은 경향으로 인해 식욕부진증이 나타날 수 있다고 한다.
기질적인 원인
; 유전적인 소인이라는 주장도 있고, 시상하부의 병변, 또는 중추내의 도파민 수용체의 활성과다 때문이라는 주장도 있다.
[ 진단기준 ]
① 비만해지지 않을까 하는 것에 대한 지나친 공포감이 있고, 체중감소가 일어나더라도 사라지지 않는다.
② 신체상에 대한 장애가 있어서 객관적으로 마른 상태인데도 자신은 뚱뚱하다고 느낀다.
③ 원래의 자신의 체중에서 약 25% 정도 이상의 체중감소가 나타난다.
④ 나이에 따른 정상적인 신체발달에 따른 경미한, 최소한의 체중증가에 대하여도 거부반응을 나타낸다.
⑤ 음식에 대하여 기이한 반응을 나타낸다. 아무런 이유 없이 집안 곳곳에 음식을 감추어 놓거나 또한 한꺼번에 많은 양의 음식을 먹고는 스스로 토해버리는 행동을 보인다.
⑥ 체중감소를 설명할 수 있는 신체적 질환이 발견되지 않는다.
이상의 필수적인 증상들 외에도 부종, 체온저하, 서맥(bradycardia), 저혈압, lanugo 등이 나타날 수도 있고, 여성에게서는 무월경도 흔히 동반된다.
검사소견 ; 백혈구 감소, 임파구 증가, 골수내 세포감소, ESR 저하, 혈장내 LH저하 등
dexamethasone suppression test(DST) 양성반응
[ 감별진단 ]
① 정동장애(affective disorder) ; 체중감소를 보일 수 있으나 비만해지는 것에 대한 공포감이 동반되어 있지 않다. 신경증 식욕부진증에서의 감정의 장애는 정동장애에서처럼 심하지 않다.
② 뇌암(brain tumor)
③ 신체화장애(somatization disorder) ; 체중감소, 구토, 또는 음식에 대한 기이한 반응 등이 관찰될 수는 있으나, 정도가 신경성 식욕부진증에서처럼 심하거나 지속적이지는 않으며 3개월 이상 지속되는 무월경은 드물다고 한다.
④ 정신분열증 ; 음식을 거절하는 것과 망상적인 사고가 밀접하게 관련되어 있으며, 비만에 대한 공포가 없고, 정신분열증의 여러 특징적인 증상을 보인다.
[ 응급처치 ]
① 입원치료가 원칙이다.
② 수분·전해질 균형을 맞추어준다.
③ 음식섭취는 현재의 몸무게를 유지하는 데 필요한 열량(calory)외에 약 500칼로리를 더해서 주도록 한다. 대개 하루 1,500∼2,000칼로리에서 시작하도록 한다.
④ 심하게 강박적인 경향이 있는 경우에는 자기 전에 chlorpromazine 30mg을 투여하고 부작용이 나타날 때까지 서서히 증량한다.
1일 amitriptyline을 75∼150mg 투약하거나 cyproheptadine을 12∼32mg을 투약해서 증상의 호전을 볼 수도 있다.
⑤ 병이 일어나게 된 동기에 대한 정신역동적인 이해가 필요하며, 이에 따른 정신치료가 필요하다.
이 질환은 정신과적 영역에서는 응급질환이며, 치사율이 높기 때문에 신경성 식욕부진증으로 의심이 되면 반드시 정신과의사에게 자문의뢰하여 입원치료를 적극적으로 받을 수 있도록 해야 한다.
【 학교공포증 school phobia 】
학교를 무서워한다기보다는 부모로부터의 격리를 무서워하는 상태이다.
학교공포증은 격리불안장애(separation anxiety disorder)의 하나이다.
학교공포증의 소아는 부모로부터의 독립심이 부족하고 부모에게 의존적이어서 부모로부터 떨어지면 불안하고 공허한 반응을 일으킬 뿐만 아니라, 부모 자신 특히 어머니 자신도 아동이 자기를 떠나 외부로 나가는 것이 불안한 경우가 대부분이다. 어머니 자신의 공포증으로 인해 혼자 있기가 두려우니까 아동을 동반자로 삼으려는 경우도 있다.
학교공포증을 가진 대개의 아동들은 신체적 증상을 호소하므로 철저한 이학적 검사를 해야 하고, 그 다음이 정신과적 면담이다. 이 경우 최근 가족 중에 사별한 사람이 있는지, 아픈 사람이 있는지, 혹은 아동 자신의 현재 신체질환을 앓고 있는지 여부를 알아봐야 한다.
[ 감별진단 ]
① 무단결석(truancy)으로 학교는 가지 않고 대신 다른 데로 몰래 놀러 간다든지 다른 친구와 시간을 보내는 경우로 행동장애(conduct disorder)의 한 증상이라 할 수 있다.
② 학교를 안 가는 것이 정신병(psychosis)이나 심한 우울(depression)의 일부 증상으로 나타날 수 있다.
③ 학습장애(learning disorder)로서 계속적으로 학교공부를 따라가지 못하고 좌절에 빠져 서 학교 가기를 꺼려할 수 있다.
[ 응급처치 ]
① 가능한 한 빨리 학교로 보내는 것이 중요하다.
② 아동의 증상이 공황발작(panic attack)을 일으킬 정도로 심하다면 삼환계 항우울제인 imipramine을 1일 20∼30mg에서 시작해 서서히 증량하는데, 하루 용량이 150mg을 넘지 않도록 한다.
③ 정신과의사에게 자문을 의뢰해서 즉각적인 위기조정(crisis intervention)을 받도록 한다.
