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요로감염증의 치료

작성자 닥터코리아 조회수 2509
요로감염증.



상부요로감염(급성 신우신염)과 하부요로감염(요도염, 방광염, 전립선염)으로 나눌 수 있으며, 주로 젊은 여자에 다발한다. 남자는 전립선 비대증이 잦은 50세 이후에 많이 발생한다. 원인균은 그람음성인 장내세균 (Enterobacteriacea)이 압도적으로 많다. 처음 발병되는 환자의 50-85%는 E.coli에 의하며, 그 외 그람음성간균으로는 Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas 등이 원인균일 수 있는데, 특히 재발감 염, 카테터와 관련한 감염, 요로결석, 요로폐색 등과 관련한 감염시에 잦다.

그람양성균으로는 Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, S.aureus, S.epidermidis 등이 드물게 나타난다. S.aureus는 혈행성 신농양의 주된 원인 균이며 Enterococcus, S.epidermidis와 함께 카테터와 관련한 요로감염의 원 인균으로 작용한다. Chlamydia trachomatis, N.gonorrhea, Herpes simplex에 의한 성매개요도염도 요로감염과 유사한 증상을 나타낼 수 있다.

1)진단

(1)증상 및 징후

① 하부요로감염증. 방광염의 증상으로는 배뇨곤란, 요의절박, 빈뇨 등의 요도염증상과 치골상부동통이 나타난다. C.trachomatis 등에 의한 성매 개요도염도 비슷한 증세가 나타나므로 검사소견으로 감별을 요한다. 방 광염이나 요도염이 있어도 증상이 없는 경우가 있고 정상적인 노인여자 경우에도 빈뇨, 배뇨곤란, 요실금 등이 있으므로 주의를 요한다.

② 상부요로감염증. 발열, 측복부통증(flank pain)이 특징이지만 방광염증 세가 동반될 수도 있다. 상부요로감염증이 있지만 발열, 횡복통 등의 특 징적인 증세가 없는 경우도 있어 주의를 요한다.

(2)검사소견.

① 소변의 현미경적 검사.

i)소변채취법

- 깨끗한 중간뇨 : (여자) 손을 씻고 변기에 앉아 4번 음부를 닦는데, 앞에서 뒤로 비누에 적신 거즈로 닦아낸 후(2번) 소독된 증류수에 적 신 스폰지로 2번 닦아낸다(거즈나 스폰지는 매회 다른 것으로 갈아야 한다). 음순을 벌려 소변을 받아내는데 첫 소변은 버리고 중간소변을 받는다.

- 카테터를 통한 채취

- 방광천자

ii)소변검사

- 백혈구 : 2000rpm에서 5분간 원심침전시킨 침사를 강확대로 관찰하여 시야당 5-10개까지는 정상이지만 그 이상은 비정상(농뇨)으로 간주.

- 세균 : 원심침전하지 않은 소변의 그람염색상 유침장치하에서 시야당 1개 이상의 세균이 보이면 세균수가 >=105/ml임을 의미한다.

- 기타 : 적혈구, 단백뇨 등이 있을 수 있다.

iii)소변배양. 오염된 세균이 자랄 수 있으므로 일반적인 임상적으로 의미 있는 세균뇨는 적절하게 채취된 중간뇨의 세균수가 >=105/ml임을 말한 다. 그러나 채취방법, 성별, 세균의 종류에 따라 다르게 해석되어야한 다. 즉, 남자는 104/ml이상의 세균수에서도 요로감염이 있는 경우가 많 고, 증세가 있는 경우에는 증세가 없을 때보다 적은 세균수 (102 - 104 /ml )라도 요로감염이 의심된다. 카테터나 방광천자를 통해 채취한 경 우에 105/ml 이하의 세균수이더라도 감염을 의미할 수 있으며 그람양 성균이나 진균에 의한 요로감염시 105/ml보다 적은수의 세균만 자랄 수있다.

iv)진단기준.(하나의 제시)

- 무증상 여성(외래환자 등 소변채취가 적절하지 못하리라 예상)

A. 3회이상 동종의 균이 >=105/ml 검출될 때

B. 3회이상 동일 균이 >=50,000/ml 검출될 때(예: 같은 serotype의

E.coli, 동종의 Proteus, 동일 phage type의 Staphylococcus 등)

- 무증상 여성(입원환자 등 소변채취가 적절하리라 예상되는 경우)

C. A,B와 동일하나 2회이상 검출될 때

D. 카테터로 채취한 소변에서 1회이상 105/ml이상의 세균 검출시.

만일 세균이 검출되나 이보다 적은 수이면 재검한다.

E. 방광천자에서 수에는 관계없이 세균이 검출될 때(보통은 요로감 염이 있으면 보통 5,000-10,000/ml이상의 세균수를 보인다), 피 부에서 오염되기 쉬운 S.aureus, S.epidermidis, diphtheroids가 소수 자라면 재검한다.

- 증상이 있는 여성

F. 무증상인 경우와 동일한 세균수의 기준으로 2회이상 검출될 때.

증상의 정도에 따라 빨리 치료해야할 경우에는 현미경적 검사로 염증세포와 세균을 확인(참고 2-ii). 배양검사상 기준에 미달하 는 세균수를 보이더라도 거듭 동종균이 검출되면 의미가 있다.

- 무증상 남성

G. 2회이상 동종균이 >=105/ml 검출될 때, 혹은 3회이상 <=105/ml 이지만 동종균이 검출될 때

H. 카테터나 방광천자 검체시 D,E와 동일

- 증상이 있는 남성

I. F와 동일

- 치료실패나 재발(치료중인 여성)

J. 1회 >=105/ml 세균검출, 또는 2회이상 동종균이 104-105/ml 검출

v)상부요로감염과 하부요로감염의 구분. 임상적으로 발열, 측복부 통증 또는 압통, 백혈구 증가 등이 있으면 신우신염으로 진단한다. 그러나 증세만으로 정확하게 감별하지는 못한다. 감별을 위한 방법으로 신조직 생검 배양, 요로관 카테터를 통한 배양, antibody-coated bacteria검 사, beta-2-microglobulin 배설능검사, Tamm-Horsfall단백에 대한 항체 검사, polysaccharide O에 대한 항체검사, 소변내 LDH치 측정, 소변내 beta-glucuronidase치 측정 등이 시도되고 있으나, 임상적으로 널리 사용할만한 검사는 아니다. 항생제 1회 투여법 실시후 재발여부에 따라 감별하기도 한다.

2)치료

(1)무증상 세균뇨. 노인 여성에 많고 치료하더라도 재발이나 재감염이 많다.

연령에 따라 치료방침이 달라진다. 급히 치료해야할 이유가 없으므로 2회 이상 배양검사로 세균뇨를 확인한 후 치료여부를 결정한다.

① 소아. 치료를 하여야한다. 단기간 치료(1회 치료나 3일간의 치료)가 적당하다.

② 임신부가 아닌 어른. 요로폐색이 없는 한 꼭 치료할 필요가 없지만 치료 한다면 독성이 없는 항생제만 사용하고 독성이 있는 항생제에만 감수성인 균일 땐 치료하지 않는다.

③ 노인. 치료할 필요가 없다.

(2)하부요로감염증. 과거에는 7-10일간 항생제를 투여하였지만 지금은 1회만 투여하는 방법이 선호되고 있다. 하부요로감염증에서는 요로나 방광의 상 피세포만 침범되므로 1회 투여만으로도 90%정도가 치유된다. 이 방법은 간단하고 내성균의 출현을 막는다는 장점들이 있지만 반복되는 요로감염 증, 당뇨환자, 노인환자의 치료에는 실패할 가능성이 많고 상부요로감염 증에도 실패하기 쉽다. 3일간의 치료가 더 효과적이라는 보고도 있다. 1 회 혹은 3일간의 단기간 치료법은 남자의 경우에는 해당되지 않으며 여자 의 경우에도 결석, 형태이상 등이 동반된 감염이나 당뇨환자의 감염, 내 성균으로 인한 재발 환자 등에서는 사용할 수 없다.

① 1회 치료. Amoxicillin 3g PO, TMP-SMZ 320mg/1600mg PO, TMP 400mg PO, Sulfisoxazole 2g PO, Tetracycline 2g PO, Nitrofurantoin 200mg PO, Cefonicid 1g IM

② 7일(또는 3일) 치료. TMP-SMX 160mg/800mg PO bid, TMP 100mg PO bid, cephalexin 250-500mg qid PO, amoxicillin-clavulanic acid 250-500mg(amox) tid PO, norfloxacin 400mg bid po, ciprofloxacin 500mg bid po

(3)상부요로감염증. 경증환자로 구역,구토가 없으면 경구치료가 가능하지만, 중증환자에는 주사제를 사용하며 균혈증이 의심되면 균혈증치료에 초점을 맞춘다. 대부분 배양검사의 결과를 기다릴 겨를이 없기 때문에 그람염색 상의 균형태에 기준하여 초기 항생제를 선택해야 한다. Streptococcus가 원인균이면 ampicillin, 또는 amoxicillin이, Staphylococcus가 원인균이 면 cephalosporin이 적당한 항생제이다. 가장 많은 원인균인 그람음성균 에 대하여는 community-acquired인지 아니면 병원감염인지에 따라 항생제 선택이 달라져야한다.

일반적으로는 cefazolin(3-6g/d), cephalexin(6-12g/d)와 aminoglycoside 를 겸용하거나 3세대 cephalosporin을 사용하지만 새로운 quinolone도 사 용될 수 있다. Ampicillin은 내성을 지닌 E.coli가 많아져 이제는 잘 사 용되지 않는다. 배양검사 결과가 나오면 그 감수성검사의 결과에 따라 항 생제를 조절하며 열이 소실되고 환자의 상태가 좋아지면 경구용 항생제로 전환하여 총 2주간을 치료한다. 3일이 지나도록 고열 등의 중독증세가 지 속되면 요로폐쇄, 신장농양 등을 의심하고 초음파검사, IVP 등의 검사를 실시해야 한다.

(4)치료에 대한 반응. 치유, 지속, 재발, 재감염의 4가지로 나누어진다. 치 유는 치료한 다음 1-2주안에 세균이 없어지는 경우이고, 지속은 증세는 호전되었지만 치료후에도 세균이 남아있는 경우이다. 재발은 치료종결후 2주내에 다시 증세가 나타나는 경우로 치료중 균이 소멸되지 않고 남아 있다가 다시 발현하는 것이며(동일균), 재감염은 다른균, 또는 동일균에 의해 다시 감염되는 것이다.

① 재발의 치료. 병소가 신장에 있거나 요로결석 등의 형태적이상, 만성 전 립선염 등이 있을 때 잦다. 1주일 요법에 재발하면 2주일간 치료하고, 그래도 재발하면 4-6주간 치료하며, 또 재발하면 6개월이상의 장기치료 를 한다. 그러나 4주이상의 치료는 소아, 지속적인 증상이 있는 어른, 신장파괴가 우려되는 어른(예를들면 수술하기 곤란한 요로폐쇄 등)에서 실시하고 무증상이고 요로폐쇄가 없는 어른은 해당이 되지않는다. 요로 폐쇄, 결석 등 수술이 필요한 질환은 수술을 실시한다.

② 재감염의 치료. 1년에 2회정도의 재감염은 초회감염처럼 치료한다. 이보 다 더 빈번한 경우에는 예방적 항생제투여를 실시하는데 증상이 있는 환 자와 신장파괴가 의심되는 환자에게만 적용된다. 성교와 관련한 재감염 은 성교직전이나 직후에 1회만 사용하면되고 그렇지 않은 경우엔 장기적 으로 투여한다. 용량은 줄여서 nitrofurantoin 50mg, TMP-SMX 40mg /200mg, 또는 TMP 100mg을 취침전에 경구복용한다.

(5)임신부의 요로감염증에 대한 치료. 임신 후반 3개월간은 요로감염증이 빈 발하며 요로감염시 미숙아 출생의 위험이 높아진다. 임신중에는 무증상세 균뇨라도 꼭 치료하여야한다. 선택 항생제는 임신부와 태아에 독성이 없 는 것으로 선택되어야하며(ampicillin, nitrofurantoin, cephalexin), 단기치료는 재발의 가능성이 많으므로 1주일 이상의 치료기간을 요한다.

임신중 자주 재발하거나 재감염을 일으키는 환자는 출산후 요로의 구조적 이상에 대한 검사가 필요하다



http://im.snu.ac.kr/InternalMedicine/education/reference/감염질환_4.htm