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악성 흑색종

                                                                    악성흑색종의 세포

임상양상

악성 흑색종에서 4가지 조직형이 있다.

1.표재파종형(Superficial spreading melanoma)
2.악성 흑점 흑색종(Lentigo maligna melanoma)
3.말단 흑점양 흑색종(Acral lentiginous melanoma)

1,2,3 형은 표재성(방시형)으로 자라며 깊이 침윤하지 않는 기간이 있다. 이러한 방사형 성장기에는 외과적 절제로 완치 가능하다.
4.결정형 흑색종은 처음부터 깊게 침윤하는 형이며 조기에 전이를 일으킨다. 침윤하는 종양은 수직성 장기에 있다고 분류된다. 방사형성장기에는 불규칙하게 패인 경계를 보이며, 색소양상이 다양하고 색조에도 변이가 많다. 크기가 커지거나 색깔이 달라짐은 초기병변의 70%에서 발견된다. 출혈, 궤양 및 통증은 후기 증상으로 조기발견에 도움이 되지 않는다. 결절성 흑색종은 암갈색-흑색에서 암청색이다.
간혹 무색소성 흑색종이 있는데 새로운 병변이나 변화하는 조직소견으로만 진단된다.


LMM(악성 흑점 흑색종)는 노인들에서 태양광에 노출된 부위(얼굴, 목, 손 등)에서 발견된다.
ALM(말단 흑점양 흑색종)은 결절성 흑색종과 함께 흑인이나 동양인에서 높이 발생한다. ALM은 손바닥, 발바닥, 손발톱 아래, 점막에서 발견된다.
SSM(표재파종형)은 주로 백인에 나타나고 이형성 모반으로부터 유래된다. 남자에서는 등에서 흔히 발견되고 여자에서는 등과 무릎 아래의 다리에서 주로 생긴다.


예후 인자

가장 중요한 예후 인자는 진단 당시의 병기이다. 임상병기 I, Ⅱ인 경우 5년 생존율이 85%이다. 주변림프절이 촉지되는 병기 Ⅲ인 경우 1개의 림프절인 경우 5년 생존율이 50%이나 4개 이상의 림프절이 촉지되면 15-20%로 떨어진다. 병기 IV인 경우 5년 생존율은 5% 이하이다.

대부분의 경우 병기 I, Ⅱ에서 발견되나 이때에도 원발암의 두께에 따라 예후가 달라진다


이 분류의 근거는 전이는 종양의 부피와 관계되며 부피는 두께와 밀접히 연관될 것이라는 것이다.
0.76 mm 이하의 두께를 가진 흑색종은 수술로 완치율이 96-99%에 달한다. 악성 흑색종의 두께가 1mm 이하인 혹색종의 경우 저위험군에 속하며 이는 전체의 40% 정도이다. 저위험군에서 전이가 될 경우에는 현미경적으로 병변이 퇴축하거나 수직성 장기의 모습을 보인다. 병변의 두께가 3.65 mm 이상인 환자의 60%는 전이를 갖게 되며 이로 인해 사망케 된다.

병변의 부위에 따라 예후의 차이가 있다.팔꿈치 아래의 팔과 다리부위에는 예후가 좋으며, 두피, 손과 발, 점막부위는 예후가 나쁜 부위이다.여자에서는 다리에 병변이 많으며 조기에 발견이 잘 되어 예후가 좋은 경향이다. 노령층에서는 병의 진단이 늦어 병변이 두껍고 발바닥-손바닥의 병변이 많아 예후가 나쁜 편이다

치료 5년 이후에도 재발되는 경우가 10-15% 정도 되므로 최소 10년 간의 경과 관찰이 필요하다.

재발까지의 기간은 종양의 두께와 반비례한다.

제I기 및 제Ⅱ기의 흑색종에서 다른 예후인자로는 원발암에 궤양 유무, 유사분열의 빈도, 현미경상 발견되는 위성 종양의 유무이다.

위성종양(tumor satellite)은 진피의 망상층, 피하 지방층에 있는 0.05 mm 이상의 크기를 갖는 종양을 말한다. 위성 종양의 존재는 주변림프절로의 미세전이를 나타낼 수 있다.

제 I기 및 Ⅲ를 해부학적 깊이에 따라 분류하는 클라크(Clark) 분류
수준 I 이 표피내 병변(국재, in situ),
수준 Ⅱ가 유두상 진피층까지 침범한 경우,
수준 Ⅲ은 유두상 진피에 충만한 경우
수준Ⅳ는 망상형 진피층에,
수준 V 는 피하지방층에 침범한 경우

이때의 5년 생존율은 각 100, 95, 82. 71 및 49%이다.


피부악성흑색종의 위험인자
고위험군(50배 이상) 지속적으로 변화하는 점

2명의 악성혹색종의 가족력이 있는 비전형적 점을 가진 환자어린이에 비해서 어른 2 mm 이상의 모반이 50개 이상일 때중등도 위험군(10배 정도)

악성흑색종의 가족력 산발적인 비정형적인 모반 선천성 모반 혹인이나 동양인에 비해 서양인 악성흑색종의 기왕력저위험군(2-4배)

면역억제치료

태양광에 민감 혹은 과다노출

자연 병력
악성 흑색종은 림프관을 통하거나 혈액을 통하여 전파된다.
초기 전이는 주변 림프절이다.
해부학적 경로나 혹은 99m Technetium 림프절스캔으로 전파경로를 예측할 수 있으며 수술적 림프절절제로 주변 림프절 병변을 제어할 수 있다.
간, 폐, 골 및 뇌로의 혈행성전이가 흔하며 드물게는 눈의 전방도 침범될 수 있다.


관 리

두피와 점막을 포함해서 모든 체표에 대하여 관찰하여야 한다. 밝은 조명 하에서 7배 내지 10배 확대경으로 색조의 변화를 관찰한다. 관련되는 위험 인자를 문진하고 의심스러운 병변은 조직 검사하거나, 사진 찍은 후 기록으로 남겨야 한다.

림프절 및 복부 내장기관의 진찰도 병기 결정의 한 부분이다. 악성 흑색종이나 비전형적점이 있는 환자는 가족도 검진하도록 해야 한다. 초기 악성 흑색종이 발견될 수 있기 때문이다.

태양 광선으로부터 보호해야 하며 SPF 15이상의 태양광보호크림, 팔 다리가 노출되지 않는 의복, 한낮에 일광을 받지 않도록 주의가 필요하다.

환자는 색조 있는 부분이 커지거나 어떠한 변화도 관찰하여 보고하도록 시킨다. 경과 관찰 사이사이에 환자가 6-8주 간격으로 자가 검진하는 것이 바람직하다. 혹색종이나 비전형적점 환자는 정기적 관찰로 새로운 종양이 발견되므로 주기적으로 시행하여야 한다.


선행 병변

비전형적점 혹은 이형성 모반은 흑색종의 일부 가계에서 발생한다. 일부 가계에서는 모반이 상동염색체 우성으로 나타나고 흑색종은 혹점에서만 발생한다. 일부 가계에서는 흑색종이 점에서도 발생하고(선행병변) 정상피부로부터도 발생한다. (네부스는 위험인자로 작용) 비전형적점을 가진 사람에서 2명의 가족이 흑색종환자라면 그는 일생 중 흑색종 발병가능성이 50% 이상이다.

비전형적 점은 서로 다르게 보인다. 경계는 불명확하며 색조가 매우 다양하다.

흑색종 다발성 가계에서 비전형적점은 50% 이상에서 보이므로 다유전자 유전현상으로 설명하기도 한다.가족력이 없는 90%의 흑색종 환자에서는 40%에서 비전형적점이 보이는 반면 일반인에게서는 5%에서만 비전형적점이 나타난다. 산발적(비유전적)흑색종의 20%는 직접 비전형적점으로부터 발생한다.

감별진단

양성 색소성 병변을 악성혹색종 및 그 선행병변과 감별하는 것이다. 양성과 감별이 안 되는 흑색종이 있으므로 의심되는 경우는 조직검사를 시행하는 것이 바람직하다.

조직검사

크기나 모양 기타의 양상에서 변화가 있는 피부의 색소성 병변은 조직검사의 대상이 된다. 충분한 두께로 절제하는 것이 표준 치료인데 이는 혹색종을 병리학적으로 평가 가능케 하며 양성인경우 치료가 된다. 면도식 조직검사나 소파술은 금기사항이다.

병변이 매우 크거나 얼굴, 손, 다리 등 절제가 힘들 경우 병변 내 가장 결절상인 부위 혹은 검은 곳에서 수직성장을 하는 곳을 생검하여도 된다. 전향적 연구에서 병변 내 생검하여도 흑색종이 파종된다는 증거는 없었다.

병기결정

병기결정을 위하여 우선 전이 여부를 알기 위한 병력 청취를 해야 한다. 피곤, 체중감소, 두통, 시력감퇴, 골통 등을 문진한다. 진찰은 특히 피부, 주변 림프절, 중추신경계, 간 및 비장을 관찰해야 한다. 병력이나 진찰 소견에서 지시하는 바가 없으면 특별한 검사가 요구되지 않는다. 일단 전이가 발견된 환자에서는 간, 폐, 골격, 뇌에 대한 영상촬영 검사가 필요하다.

전통적인 병기 분류
피부에 국한된 I기,
주변 림프절 침범한 경우 Ⅱ 기,
원격전이된 Ⅲ 기로 나눈다.

미국 암연합위원회 병기는 이전의 I기를 나누어 1.5 mm 이하 두께를 I기로 1.5 mm 초과 시 Ⅱ기로 나누고 있다.

외과적 처치

병기 I의 외과적 처치에서 정상피부를 얼마만큼 절제할 것인가는 논쟁거리이다. 5 cm 가량 절제할 경우 피부이식이나 플랩이 필요하나 보다 좁게 절제하여도 생존율에 지장이 없다.

세계 보건기구는 2 mm 이하 두께를 가진 612명에서 1 cm마진 혹은 3 cm 마진으로 전향적 맹목비교 시험한 결과 1 cm 마진 절제에서 국소 재발이 많았으나 장기생존율, 원격전이, 무병생존율은 양 군간에 차이가 없었다.

얼굴이나 손 발 등에서는 마진 결정에 있어 다른 기능적, 심미적 요인을 고려해야 한다. 모든 경우에 있어 피하지방층의 제거는 반드시 시행해야 병리의사가 병변두께 및 마진 평가를 잘할 수 있다.


선택적 지역림프절박리

AJCC병기 Ⅱ인 환자로 림프절이 만져지지 않는 경우에 1차 수술 후 선택적으로 림프절 박리를 해 줌으로써 피부로부터 림프절로, 림프절에서 원격전이 되는 중간 단계를 차단할 것이라는 가설이 있다.

임상 병기 I인 사지의 혹색종 환자에 대한 2가지 맹목임상시험의 결과는 1차 수술 직후에 선택적 림프절 박리를 한 경우와 1차 수술 후 나중에 림프절이 만져지는 시기에 박리한 경우 사이에 생존율에서 차이가 없었다.

실제로 0.75 mm 미만의 두께인 경우는 예후가 좋아 림프절 박리가 필요 없으며 3.5 mm 를 초과할 경우는 원격전이 위험이 매우 높아 림프절 박리의 의의가 없다.

AJCC병기 Ⅱ인 환자 중 위의 중간 두께를 가진 환자 중 일부에서 림프절 박리로 도움을 받을 수 있을것으로 추정되는데 이에 대한 맹목시험의 결과를 기다려야 할 것이다.


병합 요법 :

수술후 원격 재발 위험성이 높은 환자에서 화학요법, 면역요법(BCG), 면역화학요법, 방사선치료 등의 병합요법이 시도되었으나 위험인자에 대한 계층화가 불충분하거나, 맹목 시험이 아니거나, 저위험군을 포함시켰거나 증례수의 부족, 불충분한 추척관찰 등으로 그 효과에 대한 결론을 내리기 힘들었다.

현재로는 숙주의 면역반응을 높이기 위한 혹색종 백신이 연구 중에있다.


전이암의 치료

흑색종은 어떤 장기라도 전이할 수 있으나 뇌로의 전이가 더욱 흔하다. 전이성 혹색종의 생존기간은 대체로 1년 이내이며 완치 불능이다. 따라서 치료의 목표는 완화요법으로서 삶의 질을 높이는 데 있다.

림프절이나 연조직에 전이된 환자는 뇌나 간전이된 환자보다 나은 경과를 보인다. 전이가 주변 림프절에만 국한된 경우(AJCC 제 3 병기) 치료적 림프절절제술을 시행한다. 폐로의 단일전이나 뇌로의 전이 시 수술을 하면 생명의 연장을 기대할 수 있으나 추후에 다발성으로 뇌전이를 보이게 된다.

방사선 치료는 재발 혹은 전이된 경우에 국소적 완화를 기대할 수 있다.

화학요법의 효과는 20-25%에 불과하며 완전반응은 드물다. 가장 흔히 사용되는 약제는 다카바진(imdazole carboximide, dacarbazine), 시스플라틴 및 니트로소유레아(nitrosourea)들이다.


병합 화학요법으로는 다카바진, 시스플라틴, BCNU 및 타목시펜 치료가 반응율 50%, 완전 반응율 15%를 가져옴이 보고되었다.
팔 다리에 국소적으로 진행된 병변인 경우 국소적 고온과 멜팔란(melphalan) 치료로 도움을 줄 수 있다.

화학요법에 대한 실패에 따라 레티노이드, 대량화학요법, 인터페론 약물, 톡신 혹은 방사선동위원소와 결합된 항체 등이 시도되었으나 이중 획득면역 요법이 가장 큰 관심을 얻었다. 이는 흑색종 환자의 림프구를 얻어 IL-2로 자극하여 림포카인 활성화 살세포(Lymphokine-activated killer cell; LAK)를 만들고 이 LAK세포들을 IL-2와 같이 주입하는 것이다. 그러나 이 치료에 대한 반응도 20% 정도이며 피부와 폐전이에서만 효과적이다. 또한 이 치료는 모세혈관 누출증후군(capillary leak syndrome)등 부작용이 크다. 그러므로 보다 부작용이 적고 효과적인 치료의 개발이 기대되고 있다.

피부의 흑색종이나 그 전구병변과 감별해야 할 색소성 병변

병변성 성격
청색모반 청회색, 변화없다.1/2는 손등 발등에 생김. 대개 단일하며 3-10 mm 사이 크기. 결정성 흑색종과 감별 요함.

복합모반 둥글거나 타원형으로 경계가 뚜렷함. 유두상이거나 돔모양. 색조는 붉은 적색에서 암갈색이나 개개의 병변은 균일한 색조를 띤다.

혈관종 돔형태로 붉거나, 자주색 혹은 청색 결절, 유리슬라이드로 누르면 하얗게 된다. 결절성 흑색종과 감별 요함.

경계성모반 평편하거나 조금 융기된 병변. 뚜렷한 경계. 확대경으로 보면 섬세한 색소가 뿌려진 듯 보임.

렌티고 약년성 갈색 또는 암갈색의 균일하며 편평한 병변으로 뚜렷한 경계. 일사성은 손등 발등이나 등에 보임.크기 2mm에서 1cm 이상,   중앙에 궤양이 있다.

색소성 기조 중앙에 궤양이 있다. 노인층에 일광에 노출된 부위에 있다.

세포암종 노인층에 일광에 노출부위에 있다.

지루성 각화증 거칠며, 들어붙어 있고 밀랍 같은 느낌을 주는 병변으로 색깔은 고기색에서 암갈색조이다. 표면의 케라틴 딱지로 흑색종과 감별

손톱아래 혈종 적갈색(밤갈색)