비뇨기과

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암 이야기 ; 전립선 비대 및 전립선 암

작성자 닥터코리아 조회수 2980
전립선 비대 및 전립선 암

〔 전립선 비대 〕



전립선은 20세가 되면 20g에 이르며, 45세 이후에 대부분의 남성에서 증대되기 시작하여, 70세 이후에는 90%에서 전립선 비대를 보이게 된다.

노인층에서 사망율은 높지 않으나 요도협착이 가장 흔한 증상이다.
남성의 일생 중 10% 정도에서는 전립선 수술을 필요로 하게 된다.
전립선 비대는 전립선암으로 발전하지는 않는다.


발병기전 :요도주변으로 진행하여 정상 전립선을 압박하게 된다.

조직학적으로 전립선조직은 결절을 이루며 상피세포와 실질세포 및 평활근으로 구성된다.
대부분 요도를 압박하며 요도폐쇄를 초래하나 드물게는 후방으로 자라 직장을 막고 변비를 초래한다.

노령과 고환으로부터의 남성호르몬 분비가 전립선비대의 가장 중요한 요인이다.
전립선 조직은 혈장의 testosterone으로부터 dihydrotestosterone(DHT)을 만들며 이는 전립선 증식에 가장 중요한 인자이다. 노령이되면 전립선 조직에서 DHT 수용체를 증가시켜 전립선 비대를 초래한다고 이해된다.


진 단
요도폐쇄는 전립선 크기와는 관계가 없어 정상크기의 전립선에서도 초래될 수 있다.
요도폐쇄의 초기에는 방광의 수축력이 증가되므로 거의 증상이 없다.
요도폐쇄가 진행되면 배뇨의 구경과 속도가 느려지며, 배뇨의 시작 시 머뭇거리게 되고 배뇨 후 젖게 되며, 완전배뇨가 안 된 느낌과 소변의 저류가 초래된다. 이러한 "폐쇄"증상은 방광의 "자극증상"과 감별해야 하며, 각종 염증성, 감염성 및 종양질환시에 배뇨곤란, 다뇨(frequency, urgency)가 초래된다.
잔뇨가 증가함에 따라 야뇨증, 요실금이 나타나며, 방광이 만져진다. 마지막으로는 만성잔뇨와 요로폐쇄가 나타나며, 안정제나 알콜에 의해 급성잔뇨가 발생한다. 드물게는 보상 메카니즘에 의해 폐쇄성 요로증으로 나타나기도 한다.

직장 수지검사 ; 전립선의 크기, 경도 및 모양을 검사한다.
대개 부드럽고, 단단하며, 탄성이 있다. 그러나 전립선이 정상으로 만져지면서 폐쇄가 나타나기도 한다.

직장을 통한 초음파나 자기공명촬영(MRI)으로 전립선의 크기를 잴 수 있으나 대개 수지검사보다 더 많은 정보를 얻지 못한다.

상부요로의 폐쇄여부와 방광의 잔뇨는 IVP 촬영이나 초음파로 검사한다.
방광경검사로 방광 경부의 폐색을 알아볼 수 있으며, 신경원성 방광 등의 배뇨장애를 확인하기 위해서는 요역학적 검사를 실시하여야 한다.


치 료
: 무증상인 경우는 정기적 경과관찰을 한다.

 

상이 있는 경우 ; 황체호르몬 유리호르몬 효능제나 스테로이드 5 α-환원효소의 억제제(finasteride)는 전립선 내의 dihydrotestosterone을 낮추어 전립선 비후를 줄여 준다.
알파교감신경 길항제는 방광경부 및 요도의 저항을 낮추어 준다.

Finasteride와 알파교감신경 길항제 ; 중등도로 상당한 기간 동안 병세의 호전을 가져올 수 있지만, 전립선 비후의 근본적인 치료는 수술이다.

수술 적응증
; 불편한 정도로 배뇨속도가 감소되거나 지속적인 잔뇨, 이유 없이 급성 뇨폐색이 오거나 수신증인 경우

; 경요도성 전립선절제, 절개성 전립선절제술, 경요도성 절개성 전립선절제술, 경요로 레이저 전립선절제술을 시행하기도 한다.
최근에는 요로고정장치(스텐트)나 전립선의 풍선확장술도 도입되었다.


〔 전립선암 〕



미국 남자에서 가장 흔한 암이며, 55세 이후 남성 암 사망율의 3위를 차지한다.
임상적인 증례는 부검 시 발견되는 것의 3분의 1에 불과하다.

전립선암은 50세 이전에는 드물며, 발생율은 년령에 따라 증가한다.
10만 명당 사망율은 미국에서는 14명, 스웨덴은 22명, 일본은 2명이다.

분 류
일부환자의 경우 서서히 진행하나 일부환자의 암은 극히 악성을 보인다.
1.5 mL 이하의 크기를 가진 경우에는 예후가 좋다.

조직학적 등급화
조직학적으로 95% 이상이 선암이며, 선암은 전립선의 주변부에서 잘 생긴다.
이 질환은 다발성인 경우가 많고 세포, 핵, 인 등의 형태에서 다양성이 흔하다.

분화도에 따라 Gleason의 등급법으로 1-5로 나누고, 이를 미분화암과 분화암에서 각각 산정한 후 합하여 2-10으로 나누는데, 이 성적과 예후가 잘 일치한다.

다른 조직형으로는 편평상피암, 이행성 상피암, 암육종, 전이암(폐암 흑색종, 림프종) 등이 있다.


( 진단 )

증상
배뇨장애, 배뇨 곤란, 다뇨, 완전뇨저류, 배부나 엉치통, 혈뇨 등.
조기암이나 진행암도 진단 시에 무증상인 경우가 많으며, 진단 시 80%의 환자는 병기 C 혹은 D이다.

기계적 폐쇄가 없이 배뇨장애, 다뇨 혹은 배뇨곤란을 보이는 40세 이상의 환자에서는 전립선암을 의심해 보아야 한다.
진행암인 경우 경막전이로 인한 척수압박, 심부정맥혈전증 폐경색 및 골수침윤의 합병증이 초래될 수 있다.


직장수지검사 : 병기 A를 제외한 전립선암 진단에 중요한 검사로 전립선의 양측엽은 암 발생이 많은 곳으로 잘 촉지된다.


전립선암 ; 딱딱하고 결절형이며, 불규칙한 표면을 가지나 양성 질환들인 부분적 경색, 결석이나 전립선비대에서도 섬유화에 의해 딱딱하게 만져질 수 있다.양측엽의 중앙함몰부위가 양성 혹은 악성 질환에 의해 불분명해질 수 있다.

국소적으로 전립선암이 부고환으로 침범하는 것도 수지검사로 발견할 수 있다.
고환이나 하지 림프부종이 있는 경우는 골반림프절 침범이 있는 진행병기를 의미한다.


생화학적 지표

혈청내 전립선 특이항원(Prostatic Specific Antigen; PSA)을 검사하는 것이 전립선암 조기진단에서 가장 민감한 검사법이다. PSA는 국한된 질환에서도 상승되나 산성 인산화효소(acid phosphatase: PAP)는 전립선 외부로 이행된 경우에라야 증가된다.


PSA의 연속적 측정은 치료반응을 평가하는데 가장 좋은 검사이다. 그러나 PSA, PAP 측정이 전립선 진단에 고유하거나(specific) 충분히 민감(sensitive)한 것은 아니다.

 
전립선 비대, 전립선염 그리고 전립선 경색 시에도 PSA는 상승된다.


영상진단

경직장 전립선 초음파 검사시 암종은 주변부위에 저반향성 밀도를 갖는다. 초음파는 민감한 검사이나 암진단에 고유한(specific)검사는 아니지만, 침생검시, 방광이나 부고환으로의 침윤의 정도를 평가할 때 도움이 된다.

자기공명영상 진단 및 CT 스캔 ; 종양의 범위와 흡입 침생검을 시행할 림프절을 찾는 데 도움을 줄 수 있다.

다양한 진단방법의 사용으로 국한되어 완치가능성이 높은 단계의 전립선암 진단이 가능해지고 있다. 그러나 전립선암의 조기진단이 생존율 향상에 기여하는지는 향후의 연구가 필요한 부분이다.


조직생검

                                                                                 전립선 암세포의 모양



전립선의 조직검사는 전립선이 촉지되거나 PSA가 상승된 경우와 다른 원인이 없이 하부 요도의 폐색이 있는 환자에서 시행한다.

침생검은 경회음부 혹은 경직장을 통해할 수 있는데, 전자는 세균감염 위험이 있으나 후자의 경우보다 정확한 샘플링이 가능하다.

경직장 전립선조직검사는 초음파 하에 스프링 장치된 침생검을 실시하는 것으로 정확한 표적병변의 조직검사가 이루어질 수 있다. 회음부를 통한 조직생검은 환자에의 부담이 많아 드물게 시행된다.


병기결정 및 전이암의 평가

전립선선암의 전파경로는 직접확산, 림프절 혹은 혈행을 통한 전파이다.

직접확산 ; 부고환이나 방광바닥으로 올라가는 경우.
림프관을 통한 전파 ; 시험수술로 잘 알아볼 수 있다. 글리슨 등급 5 이하인 경우는 10%에서 림프절전파를 보이나 등급 9-10일 경우 70% 이상에서 나타난다.
림프절 침윤의 빈번한 순서는 폐쇄근, 내부장골, 공통장골, 전천골 및 부대동맥 림프절의 순서이다.

혈행성 전이 ; 뼈(골반>요추>흉추>늑골)전이가 내장기관(폐>간>부신)보다 흔하며, 폐를 범발성으로 침윤하는 경우는 드물다.


병기결정은 Whitmore 분류에 따른다.

병기 A ; 직장검사상 발견되지 않고, 조직소견으로 진단되는 경우로 전립성 비대나 부검 시에 발견되는 경우이다.
A1 : 전립선 1엽에 수 개의 세포군이 발견된다.
A2 : 전립선에 광범위하게 확산되어 있다.

병기 B ; 촉진되는 경우이며 전립선에 국한된다.
B1 : 1엽에 있는 1개의 결절이다.
B2 : 광범위하게 확산되어 있다.

병기 C ; 전립선을 넘어 진전되어 있으나 원격전이는 없다.

병기 D ; 원격전이 된 경우
D1 : 골반내 림프절 전이
D2 : D1보다 진행된 경우이다.

병기 결정 시 골반림프절 절제술을 시행하여야 한다.
전립선의 병리소견으로 A2로 결정된 환자의 4/5는 골반 림프절 수술 후에 D1 병기를 나타낸다.
전립선암의 골전이는 대개 골형성성 및 골용해성 병소를 같이 갖는다.


X선 촬영보다 뼈 스캔이 매우 민감한 방법이나 후자의 정확도는 떨어진다.
염증상태, 골절의 치유기, 퇴행성 관절염 파젯씨병에서 양성을 나타낼 수 있다.
뼈 스캔은 치료에 대한 반응의 평가에 유용하다.

수술적 병기결정은 외부장골. 내부장골, 폐쇄근 림프체인을 개복하에 혹은 복강경하에 제거하여 림프절 침윤여부를 평가한다. 이는 자체만 시행하기도 하고 전립선의 수술이나 방사선 동위원소의 주입과 동시에 시행하기도 한다.
수술을 하기 전에 림프맥관 촬영과 CT스캔을 시행한 후 양성인 곳에 세침생검을 실시한다.
만일 림프맥관촬영과 CT스캔이 음성이면 수술을 해야만 할 것이다.


( 치료 )

수 술

근치적 경회음 전립선절제술 ; 방광과 뇨도의 연결이 쉬우며 출혈이 적다.
근치적 후치골성 전립선절제술 ; 골반 림프절 접근이 가능한 장점이 있다.
이들 술식의 경우 요실금의 합병증이 1-4%로 낮다.
최근의 술식은 성불능(Impothence)을 초래하는 예가 드물다.

병기 A1 ; 단순전립선절제로 완치된다.
골반 림프절전이가 없는 병기 A2 ; 근치적 수술을 시행하여야 하며, 생존율이 대조군과 차이가 없다.

근치적 전립선절제술의 가장 뚜렷한 대상은 병기 B이다. B1 병기는 대부분 완치되며, B2 병기도 이 수술을 받을 수 있다.
C 및 D1 병기에서 근치적전립선 절제술의 효과는 분명치 않다.
조기에 실시하는 Total Androgen Ablation과 병용할 때 국소 증상을 경감시키겠으나 대조임상연구가 없다.


방사선 치료

방사선치료는 6주의 기간 동안에 60∼70 GY(6000∼7000-rad)를 조사한다.
골반 림프절은 포함되기도 하고 포함되지 않기도 한다.
급성 항문염증 뇨도염이 초래되지만, 대개 약제로 조절가능하다.

만성부작용 ; 성불능 30-60%, 만성항문염증 10-15%, 직장의 유착, 직장누공, 직장출혈 등.
방사선치료 후에도 전립선암이 잔존하는 수가 많아서 방사선치료로 전립선암이 제거될 수 있는지는 불분명하다. 1300명 가까운 전립선환자를 치료한 Bagshaw의 결과에 따르면 병기 A, B 인 경우 10년 생존율이 50%, 병기 C인 경우 10년 생존율이 30%였고 병기 D인 경우의 5년 생존율이 58%이었다. 종양의 크기가 2 cm 이하일 경우에 가장 좋은 성적을 나타내었다.
방사선치료는 골통에는 효과적이나 요도협착에는 효과가 나기까지 6-8주가 걸려 효과가 떨어진다.

125I 혹은 198Au를 이용한 Brachytherapy는 수술과 같은 조직의 손상을 일으키지 않고 표적기관에 조사할 수 있다. 성공적이려면 종양의 크기가 5 cm 이하의 직경으로 병변의 크기가 30-40 mL 이하라야 한다. 초기치료성적은 다른 치료와 차이가 없었으나 암의 진행이 높게 나타났다. 성불능은 17% 이하에서 나타났다.

외부방사선요법이나 방사선핵종치료는 성불능의 위험성은 적으며, 후자는 특히 병기 B1에 적응이 된다. 최근의 성적에 따르면 국소전립선암의 치료에서 수술이 완치율이 더 높은 것으로 보인다.


남성 호르몬 제거술

전립선암의 성장은 남성호르몬에 의존하므로 남성호르몬의 제거는 전립선암 치료에 이용되고 있다.

방법
① 거세 및 부신제거술
② 뇌하수체의 성선자극 호르몬의 억제(또한 ACTH 억제)로서 여성호르몬 뇌하수체 제거술, LHRH 효능제인 Leuprollde나 Buserelin 투여
③ 고환 및 부신에서의 남성호르몬 합성억제(Aminoglutethimide)
④ 남성호르몬과 그 수용체의 결합억제(Cyproterone 혹은 Flutamide) 등
흔히 사용되는 치료법은 거세, LHRH 효능제, 여성호르몬 투여이다.

고환에서는 testosrerone 생산의 95%가 이루어지므로 양측고환제거 시 혈장 testosterone의 70%가 감소된다. Diethylstilbestrol 투여 시 LH가 억제되어 거세 시와 같은 정도로 testosterone이 감소된다.
고환절제와 DES의 병합치료가 수년 동안 표준적 치료로 생각되었으나 DES의 심장병 유발 효과가 높아 최근에는 LHRH 효능제로 대체되었다.

보다 더 강력한 남성호르몬 제거술로 부신 제거술이나 스테로이드 투여, 항안드로젠인 flutamide 투여도 가능하다.

최근의 치료경향은 조기 남성호르몬 제거요법(각종 LHRH효능제 사용)이나 병합 항남성호르몬 투여(LH효능제 및 비스테로이드계항안드로젠)가 널리 실시되고 있다. 남성호르몬 제거술이 생명을 연장시키지 못하더라도 병기 D의 2/3 정도에서 증상을 완화시키므로 의의가 있다.

고환절제술은 경제적이며 효과적이고 안전한 방법이다.
DES를 하루 3 mg 이하로 사용하면 심장병의 위험이 없는 환자에서는 안전하다. LHRH 효능제는 심장관계 부작용이 DES에 비해 훨씬 적다.
위의 치료에 부가하여 flutamide 투여가 갖는 효과는 더욱 연구되어야 한다.


화학요법

전립선암 환자는 노령이고 병의 doubling time이 길어 화학요법의 효과를 측정하기가 어렵다.
Estramustine, Prednimustine 그리고 Cisplatin 등이 사용되었고, 5-Fluorouracil, Melphalan, Hydroxyurea도 사용되었으나 10% 정도에서만 객관적 반응이 관찰되었다.

병합화학요법으로 Estramustine + Prednimustine + Cisplatin이 사용되었고, 5-FU + meIPhalan + Hydroxyurea가 사용되었는데 반응율은 25% 정도였다.

증상을 나타내는 병기 D의 전립선암 환자에서는 우선 호르몬 치료를 시도하고, 재발 시에 화학요법을 실시하여야 할 것이다.