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성대마비 : 주입술과 갑상연골성형술

작성자 김성훈 조회수 5224
서론
편측 성대마비 환자를 처음 진찰하여 진단하게 된 경우, 가장 먼저 확인하여야 하는 것은 성대마비의 원인을 정확하게 찾아보는 것이다. 과거에는 편측 성대마비의 가장 흔한 원인으로는 갑상선수술과 관계된 합병증으로 발병되는 것이었으나, 최근에는 밝혀지는 원인으로 악성 종양과 관련있는 비율이 점점 높아지고 있으므로, 특히 진단과정에서 주의를 요한다. 성대마비가 초래되는 기전은 말초적인 원인으로는 되돌이후두신경(반회후두신경, RLN)이 마비되는 경우와 미주신경이 마비되는 경우, 종양의 국소전이로 인하여 후두내근의 암 침윤이 발생되는 경우 등이다. 중심성 원인으로 미주신경의 의핵 상부의 뇌의 손상에 의해서도 성대마비가 물론 초래될 수 있다. 여기에서 논의하고자 하는 것은 주로 임상에서 가장 흔하게 경험하게 되는 되돌이후두신경의 마비에 의한 성대마비이다.



그림 1. 우측 되돌이후두신경 마비에 의한 성대마비


편측 성대마비 즉 편측 되돌이후두신경의 마비를 초래하는 악성종양으로는 1) 후두암, 2) 하인두암, 3) 폐암, 4) 갑상선암, 5) 식도암 등이 있다. 후두암과 하인두암은 처음 진찰 당시 후두내시경을 통하여 마비가 초래될만한 진행된 암 병변을 쉽게 발견할 수 있으므로 진단이 비교적 용이하다. 그러나, 폐암과 갑상선암, 식도암(경부) 등은 초진 당시 발견치 못하거나, 여러 가지 검사를 시행하여 발견치 못하였던 것이 수 개월 후에 발견되는 수도 있으므로 특히 주의를 요한다. 따라서 초진 당시 폐암, 갑상선암, 경부 식도암을 완전히 배제하기 위해서는 경부 CT scan (상부 mediastinum 포함), 흉부 X-선 검사, 식도조영촬영, 갑상선 초음파검사, 필요에 따라서는 흉부 CT scan등을 꼭 시행해 볼 필요가 있다. 이상의 검사들을 시행한 결과, 악성 종양이 발견되었다면 성대마비의 치료보다는 원인이 된 악성종양의 치료가 선행되어야할 것이다.

위의 여러검사를 실시하였으나 되돌이후두신경의 마비원인을 알 수 없는 경우를 특발성(idiopathic) 이라고 한다. 또한, 갑상선 수술, 경부외상 등의 수술 또는 외상과 관련하여 되돌이후두신경이 마비된 경우를 외성성(traumatic)마비라고 분류할 수 있다.

편측 성대마비와 관련된 여러 가지의 controversy가 있을 수 있으므로 몇 가지의 사항을 점검해 보고자 한다.

1) 성대마비가 회복될 것이가? 아닌가?
2) 진단 직후 치료할 것인가? 기다려볼 것인가?
3) 음성치료를 할 것인가? 수술적 치료를 할 것인가?
4) 수술적 치료로는 성대주입치료를 택할 것인가?
갑상연골성형술등의 외부적 수술법을 택할 것인가?
수술적 치료로는 성대주입치료를 택할 것인가?
갑상연골성형술등의 외부적 수술법을 택할 것인가?


성대마비가 회복될 것인가? 아닌가?

이 질문에 대하여 확실한 대답을 하기는 쉽지 않다. 그러나, 마비의 원인을 찾을 수 있다면 그런대로 가능성이 있는 대답을 할 수 있다. 만약, 갑상선 악성종양에 의한 되돌이후두신경의 종양 침윤에 의한 마비가 수술 시에 확인되었다면, 이 성대마비는 회복될 수 없다고 판단할 수 있다. 또한, 수술 전 성대의 움직임이 정상이었으나 갑상선 종양 적출 수술 시 신경으로의 암의 침윤이 확인되어 신경을 종양과 함께 적출하였으나 신경의 문합을 수행할 수는 없었다면 이 경우도 성대의 움직임을 회복되지 않을 것임을 확연히 말할 수 있겠다. 그러나, 갑상선 양성 종양 적출을 위한 엽절제술(lobectomy) 시 되돌이후두신경을 확실하게 찾아서 잘리지 않게 박리한 상태로 수술을 종결하였으나, 수술 직후 성대마비가 관찰되었다면, 이 경우의 성대마비는 일단 기다려 보면 돌아올 수 있겠다고 예측할 수 있겠다. 왜냐하면 수술 시의 stretching injury나 신경 껍질부의 일시적인 손상으로 마비가 초래되어서 기능의 회복이 가능하다고 예상되기 때문이다.

즉, 말초신경의 손상에 의한 마비의 회복은 전적으로 손상을 받은 신경의 다친 정도와 직접 관계된다고 말할 수 있다. 신경의 손상 정도는 1) 신경무동작(neurapraxia), 2) 축삭절단(axonotmesis), 3) 신경절단증(neurotmesis)으로 분류될 수 있으며, 1) 신경무동작은 대부분이 신경의 껍집(nerve sheath)의 부분적인 손상으로 인하여 신경을 통한 전기적인 전달이 일시적으로 저해를 받는 현상이므로 대개 수 일 또는 수 주 후에는 자연회복이 되는 경우가 대부분이다. 2) 축삭절단은 심한 외적인 타박상 등으로 인하여 신경의 껍질은 잘리지 않았으나 축삭(axon)의 일부가 절단된 형태의 마비로 축삭형질(axoplasm)의 이동에 심한 장애가 생기게 되어, 그 다친 축삭이 지배하는 근육의 탈신경전위(denervation potential)를 보이는 등 왈러리안 탈신경화(Wallerian degeneration) 현상이 초래되고 확실한 마비를 일으킨다. 그러나, 신경의 껍질이 유지되는 한 축삭은 다시 자라들어가서 수 주 내지 수 개월 후에는 신경재지배(reinnervation)에 의하여 근육이 마비는 풀릴 수 있다. 3) 신경절단증(neurotmesis)은 축삭 뿐만 아니라 신경껍질 까지 완 전 절단되는 것을 말하며, 절단된 정도와 상태에 따라서 병변이 심한 경우에는 신경재생이 안되어 지배 근육의 위축(atrophy)이 초래될 수도 있다. 병변이 심하지 않을 때에는 근위(proximal) 절단부에서 원위(distal) 절단부로 축삭이 일부 자라들어가서 신경재지배를 이룰 수 있다. 그런데, 되돌이후두신경은 성대내전근(adductors)으로 들어가는 신경섬유와 성대외전근(abductor)으로 들어가는 신경섬유가 불규칙하게 섞여 있어서, 신경이 완전히 절단된 경우에는 아무리 즉시 섬세하게 신경 껍질(epineurium)을 연결시키더라도 공동현상(synkinesis)이 일어나서 숨을 들이마실 때 성대의 medial bulging을 보이는 등 완전한 기능 복귀가 되지 않은 특성을 가지고 있다.

신경 손상의 정도나 회복 가능성을 미리 알아보기 위한 검사로는 역시 후두 근전도검사(Laryngeal EMG)가 가장 유용한 검사이다.

진단 직후 치료할 것인가? 기다려볼 것인가?

대부분의 교과서나 문헌에서 특발성(idiopathic) 편측 성대마비는 일단 6-9 개월간 기다려보는 것을 권하고 있다. 그러나, 이를 오해하여 외래를 방문한 모든 편측 성대마비 환자에 대하여 원인을 찾아보기 위한 특별한 검사를 진행하지 않고 무조건 6-9 개월간 관찰하면서 기다려 본다고 잘못 생각하는 분들이 있는 것 같다. 이는 명백히 위험한 일일 것이다.

우선 병력 청취 상 원인이 분명하고 자연 회복될 가능성이 없는 편측 성대마비는 증상의 심한 정도에 따라 바로 치료를 시행해도 무방할 것이다. 가령 갑성선암의 침윤에 의하여 되돌이 후두신경의 침윤이 확인되어 신경을 종양과 함께 절제한 경우의 환자라면, 흡인(aspiration)을 줄이고 목소리가 좋아질 수 있도록 즉시 성대내전술을 시행할 수 있을 것이다.

전신마취 후에 특별한 원인 모르게 발생되었거나, 감기 등의 상기도 감염 후에 발생되어 검사 결과 암이나 특별히 신경을 마비시켰을 만한 원인을 찾지 못한 경우라면, 교과서 내용대로 6-9 개월간 기다려보는 것도 좋을 것이다. 그러나, 이때에도 환자의 성대마비에 따른 증상의 심한 정도에 따라, gelfoam 이나 fat injection등 가역적인 시술을 시행하여 증상을 완화시킨 상태에서 기다려 볼 수도 있다.


음성치료를 할 것인가? 수술적 치료를 할 것인가?

진단 당시부터 자연 회복 불능의 성대마비의 원인이 있는 경우나, 특발성이라 6-9개월 기다려 보았으나 회복이 안되고 계속 증상이 남아있는 경우에는 치료를 시행해야 한다. 이때 고려되어야 할 사항은 마비된 성대의 위치와 성대 위축 정도이다. 마비된 성대의 위치는 정중위(median), 방정중위(paramedian), 중간위(intermediate) 등으로 나누어서 표현할 수 있다. 또한 탈신경으로 인한 성대근 위축이 동반된 진정한 성대마비와 신경은 자라들어갔으나 공동현상(synkinesis, misdirected reinnervation)에 의하여 성대의 움직임이 안되는 경우는 성대의 모양새는 정상 성대의 그것과 거의 비슷한 두께와 크기를 보일 수 있으므로 많이 다를 수 있다.

따라서 치료 방법을 결정하고자 할 경우, 내시경을 통한 후두의 관찰 소견이 중요하며, 성대의 위축이 심하지 않으면서 마비된 성대가 정중위 혹은 방정중위에 고정되어 있고 발성 시 성문 중간의 약간의 gap 만이 형성되어 있는 경우라면 음성치료로도 좋은 효과를 기대할 수 있다. 이때 사용되는 음성치료의 기법으로는 밀기접근법(pushing approach) 등을 사용할 수 있다.

양측 피열연골의 성대돌기(vocal process) 사이의 틈이 발성시 3mm 이상 벌어져 있는 좀 심한 방정중위 성대고정이나 중간위 성대마비의 경우에는 피열연골내전술(arytenoid adduction) 단독 혹은 피열연골내전술과 갑상연골성형술 제1형 등의 성대내전술을 병행하여 실시하는 것이 현재로는 가장 이상적인 수술 기법이라고 할 수 있다.

마비된 성대를 다시 정상적인 상태로 움직이게 할 수 있는 획기적인 치료방법의 없기 때문에 현재로서 가장 이상적인 편측 성대마비의 치료원칙으로는 다음의 사항들이 고려되어야 한다. 첫째, 발성시에 마비 측 성대의 위축이나 측방 고정에 의한 성문의 틈(glottal gap)을 없앨 수 있어야 한다. 둘째, 마비되어 위축되어 있는 성대의 질량(mass)과 긴장도(tension)를 적절히 증가시킬 수 있어야 한다. 셋째, 정상적인 성대의 층구조(layered structure)는 정상적으로 유지할 수 있어야 한다.

현재까지 사용되어 온 편측 상대마비의 수술적 치료 방법들은 크게 세가지로 대별될 수 있다. 1) 신경재식술(Nerve reinnervation procedures), 2) 성대주입술(Injection laryngoplasty), 3) 성대내전술(Medialization laryngoplasty) 등이다.

신경재식술은 갑상선 수술 등을 시행하는 중 의인성(iatrogenic) 원인으로 신경이 절단된 경우에 절단된 신경을 단단문합하거나, 마비된 편측 성대의 내전근(adductor muscle, TA - muscle)에 ansa cervicalis nerve-muscle pedicle reinnervation을 시행하는 정도이며 그 적응 범위가 좁고 그 결과가 일관적이지 못하여 그다지 널리 쓰이고 있지 않다. 따라서 여기에서는 성대주입술과 성대내전술에 대하여만 언급하고자 한다.


성대주입술(Injection laryngoplasty)

처음에는 테플론(teflon)을 가장 많이 사용하였으나, 이물반응이 있고 성대의 층구조가 유지되지 못하고 딱딱하게 굳으며, 육아종을 형성하기고 하고 주입시 과다 주입이 된 경우에는 다시 제거하지 못하는 등 단점이 너무 많아서 현재에는 사용이 중단된 상태이다. 얼마전 까지 일본에서 많이 사용되어온 실리콘 주입도 여러 가지의 부작용 때문에 사용이 거의 없는 상태이다.
최근에 많이 사용되고 있는 물질로는 콜라젠(collagen)이 있는데, 콜라젠은 다른 동물에서 추출한 것(Bovine collagen)이 아직 쓰이고는 있으나, 이종 단백질인 관계로 과민반응(hypersensitivity)등의 위험성의 이유로 FDA의 사용 공인을 받지 못하고 있다. 근자에 환자 본인의 피부룰 떼어내어 진피층의 자가 콜라젠을 추출하여 성대에 주입하는 자가콜라젠 주입술이 사용되기도 한다.



그림 2. 콜라젠 주입시에 성대인대(vocal ligament) 부위에 주입하는 모식도


주입술 중에 보편적으로 가장 널리 쓰이고 있는 방법이 지방주입술(Fat injection)이다. 지방주입은 환자 본인의 몸에서 쉽게 채취가 가능하고 양도 많이 얻을 수 있는 장점이 있어서 성형외과 등에서 널리 사용되고 있는 방법이다. 이를 성대 주입에 적용한 것이다. 지방덩어리를 수술적인 방법으로 성대의 점막 하에 터널을 만들어서 이식하는 방법도 간혹 사용되나, 주로는 채취한 지방을 잘게 썰거나 liposuction 하여 추출한 지방세포를 주입기를 이용하어 내시경하에서 성대에 주입하는 방법이 널리 이용되고 있다. 이 방법은 간편하고 이물반응이 없는 등의 장점이 많으나, 이식된 지방 세포가 흡수되는 것이 가장 큰 단점이며, 드물게 지방괴사(fat necrosis), 지방 색전증(fat embolism) 등이 대량을 지방을 주입하는 다른 과의 사용예에서 보고되고 있기도 하다. 최근에는 채취된 지방세포에 insulin 처치 등을 통하여 흡수되는 정도를 많이 줄일 수 있다는 보고가 있다.
그외에 일시적인 효과를 위하여 gelfoam을 주입하는 경우도 있다. 이는 자연 회복이 될 것이라고 기대되는 경우의 환자의 증상을 일시적으로 완화시켜 주기 위하여 성대주입기에 잘게 잘라 주사용 증류수에 적신 gelfoam을 넣어서 마비된 성대근에 주입하는 치료 방법이다. 약 2-4 주 만에 흡수되기 때문에 필요에 따라서는 반복 주입해야 한다.


성대내전술(Medialization laryngoplasty)
마비된 성대를 정중앙 방향으로 밀어주는 방법으로 막양성대(membranous vocal fold)를 주로 밀어주는 제1형 갑상연골성형술(type I thyroplasty)과 마비된 성대의 피열연골의 성대돌기를 내전시키는 방법인 피열연골내전술(arytenoid adduction)이 가장 대표적인 수술 방법이다.
제1형 갑상연골성형술은 Isshiki 교수가 정리하여 체계화한 4가지 형태의 갑상연골성형술 중에서 가장 널리 사용되는 방법으로 막양성대 부위의 갑상연골에 창문형의 구멍을 만들고 여러 가지 물질을 삽입하여 마비된 성대를 안쪽으로 밀어주는 방법이다. 이 방법의 장점은 성대의 층구조를 건드리지 않고 성대의 질량과 긴장도를 증가시키면서 내측으로 밀어주어서 성문틈을 작게 만들 수 있는 점이다. 또한, 국소마취 하에 시술하면서 환자의 목소리의 변화를 들어볼 수 있다는 점도 장점이다. 그러나, 성문의 뒤쪽의 틈이 너무 큰 경우에는 이것 만으로는 성문하압의 충분한 build-up이 안되며, 목의 피부에 수술 상처가 남는다는 것이 큰 단점이다.
피열연골내전술은 피열연골의 근돌기(muscular process)에 실을 꿰어서 동측 갑상연골의 하연 방면 즉 측윤상피열근(LCA m.)의 방향으로 근돌기를 당기어 고정시킴으로써 결국 성대돌기(vocal process)를 효과적으로 내전시키는 좋은 수술 방법이다. 이 술식은 성문 뒤쪽의 성문틈을 줄일 수 있기 때문에 측방 고저의 성대마비나 다소 심한 방정정위 성대마비에 필수적을 사용되어야 하는 수술 방법이다. 또한 마비성대의 높이가 다소 정상성대와 다를 때 고정시키는 위치의 고저를 조정함으로써 성대의 내전과 동시에 높낮이를 조절할 수 있다고 알려져 있다. 그러나, 대부분 전신마취 하에 시행되는 술식이므로 환자의 음성을 수술 시에 들어볼 수가 없고 성대의 위치 확인도 전신마취 튜브의 존재로 인하여 어려운 점이 단점이며, 성대의 위축이 심한 경우에는 막양성대의 질량과 긴장도를 충분히 증가시키지 못하므로 제1형 갑상연골성형술을 동시에 시행해야만 효과적일 수 있다. 또한, 목 앞 피부에 수술 상처가 남는 것도 단점의 하나이다.

따라서 각 수술 방법들은 나름대로 장점과 단점들을 갖고 있고 의사의 취향이나 숙련도도, 질환의 예후 등을 감안하여 적절한 수술 방법을 택하는 것이 가장 이상적이라고 할 것이다. 저자의 경우, 수술적인 치료가 필요하다고 판단되는 환자의 경우, 우선 비디오 스트로보스코피에 의한 발성시의 성문의 모습과 성문틈의 넓이, 성대돌기 간의 거리, 성대의 위축 정도 등을 감안하여 수술의 방법을 정하고 있다.
원인이 불명한 특발성 성대마비나 원인이 확인되었더라도 회복의 가능성이 높은 경우에는 경하면 음성치료만을 권하고 중등도 이상의 증상이 있으면, gelfoam 주입을 고려한다. 또한, 약간 장기적인 기다림이 필요하다고 생각되면 지방주입술(본격적인 주입은 지금 준비중인 단계임)을 사용하기를 고려한다.
원인이 확실하고 회복 가능성이 없는 경우에는 성문틈이 막양성대에만 국한되어 있고, 성대위축이 심하지 않은 경우에는 실리콘 블록을 삽입하는 제1형 갑상연골성형술을 권하고, 뒤쪽 성문틈이 크면서 성대위축이 심하면 피열연골내전술과 제1형 갑상연골내전술을 동시에 시술하고 있다.



그림 3. 피열연골내전술과 제1형 갑상연골성형술을 동시에 시행한 모습


그러나, 환자가 젊은 여성이거나, 경부 상처를 원하지 않는 환자의 경우에는 약간 과대하게 지방주입술을 시행하는 것을 고려하고 있다.