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망막모세포종

작성자 닥터코리아 조회수 1938
망막모세포종(Retinoblastoma)

망막(retina)의 악성 종양
망막 모세포종은 미국의 경우 생존 출생아 18,000명 중 1명꼴로 발생
종족이나 성에 관게 없이 발생률이 일정
드물게 선천성 기형을 동반

60%의 경우에 일측성이면서 비유전성
15%에서 일측성이면서 유전성
25%는 양측성이면서 유전성

망막모세포증의 유전자는 RB1 유전자 제13번 유전자의 장완에 존재하는 종양 억제 유전자이다.
결실이나 돌연 변이에 의하여 세포 내에서 한 쌍의 RB1 유전자 모두가 기능을 잃으면 망막모세포종 단백질(RB prtein)이 생산되지 않거나 기능을 잃어 세포 내 전사 단계와 세포 분열의 조절 기능에 이상이 발생한다.

--à망막모세포종, 골육종 등의 악성 종양이 발생


Knudson의 two-hit 모델

망막세포종이 발생하려면 2회의 돌연 변이가 필요하다.
유전성 망막모세포종의 경우 1개의 RB 유전자들의 돌연 변이는 이미 배선 세포(germ-line)를 통하여 유전되었고, 출생 후 망막 세포에 두 번째 돌연 변이가 일어나서 발병한다.
반면 비유전성 망막모세포종에서는 출생 후에 2회의 돌연 변이가 발생하여 발병한다.



【 병리 소견】

망막의 내과립층(internal nuclear layer)이나 외과립층(external nuclear layer)에서 발생하며, 그 분화 정도는 다양하다.
이 종양은 혈관이 분포보다 빨리 자라는 경향이 있어 괴사와 석회화가 일어나기도 한다.

내장형 종양(endophytic tumor)은 망막의 내면에서 유리체로 자라 들어가서, 망막의 다른 부위로 퍼진다.

외장형 종양(exophytic tumor)은 망막의 내면에서 자라나와 망막 박리를 일으키기도 한다.
맥락막이나 시신경을 통하여 안와로 전이되기도 하며, 가금 혈행성 또는 림프성 원격 전이도 발생한다.

【 증상】

최근에는 가족력을 가진 환자에 대한 신생아 선별 검사에서 진단되는 경우도 있으나, 대부분의 경우 백색 동공(white papillary reflex 또는 leukocoria)이 초기 증상이다.

백색 동공은 플래시를 터뜨리면서 찍은 얼굴 사진에서 적색 동공이 보이지 않는 경우나, 신생아 또는 영아의 신체 검사 중 발견되는 경우가 많다.

사시로 인하여 병원에 오는 경우가 흔하며, 종양이 진행되면 안와 염증, 전방 출혈, 불규칙한 모양의 동공 등이 발생한다. 2차성 녹내장으로 인하여 통증이 있을 수도 있다.


【 진단】

진단은 전신 마취하에서 검안경 검사로 하며, 이 검사로 양안의 망막 사진을 찍어 종양의 위치와 크기를 확인할 수 있다.

망막 박리나 유리체내 출혈이 있는 경우에는 진단이 어려워지기도 한다.

안와 초음파나 안와 CT 촬영으로 종양이 안구 내 또는 안구 외로 퍼진 정도를 확인할 수 있다.

임상 증상, 검사 소견 또는 다른 영상 진단법으로 종양의 전이가 의심되는 경우, 골 주사 촬영, 뇌척수액 검사, 골수 천자 등을 실시 할 수 있다.

안구 내 종양과 감별 진단할 질환
증식성 일차 유리체(hyperplastic primary vitreous),
Coat병,
백내장,
유충 내장 이행증(visceral larva migrans),
맥락막 결손증(choroidal coloboma),
미숙아 망막증(retinopathy of prematurity) 등


【 치료】

치료의 목적은 첫째 완치이고, 둘째는 시력의 보존이다.

최근에는 안구 내 종양을 효과적으로 치료할 수 있는 새로운 국소 치료법과 효과적인 전신적 항암 화학 요법이 개발 되어 모든 환자에서 안구 적출술을 시행하지는 않는다.

① 일측성 종양 :

치료 후 시력 회복의 가능성이 없는 경우에만 안구 적출술을 시행한다.
작은 종양은 레이저 치료나 냉동 치료를 한 후 재발이나 새로운 종양의 출현을 주의 깊게 추적 관찰한다.
종양이 큰 경우에는 carboplatin, vincristine, etoposide등이 포함된 항암 화학 요법으로 크기를 줄인 후 국소 치료로 제거한다.
상기 치료가 실패하면 방사선 치료를 실시할 수 있으나, 방사선 치료는 안와의 기형, 2차성 악성 종양 등의 합병증을 유발할 수 있다.

② 양측성 종양 :

심한 쪽은 안구를 적출하고, 반대쪽에 방사선 치료를 하여 시력을 보존하는 것이 전통적인 치료법이다.
항암 화학 요법이 발달함에 따라 양안 모두에서 시력을 보존하려는 시도가 이루어지고 있는데, 항암 화학 요법을 실시한 후 그에 대한 반응 정도에 따라 레어저 치료, 냉동 치료, 고온 치료 등으로 국소 종양을 치료한다.
화학 요법 후 잔존 종양이 크게 남아 있는 경우에는 방사선 치료를 해야 한다.
치료에 반응이 없거나 재발된 경우 안구 적출술을 시행한다.

【 예후】

일측성 안구 내 종양에서 안구 적출술을 실시한 경우 90%이상에서 완치되며, 국소 치료법으로 종양을 제거한 경우 항암 화학 요법 유무에 관계 없이 생존율이 높고, 시력이 잘 보존된다.

양측성 종양의 경우 생존율과 시력 보존율 모두에서 일측성보다 예후가 나쁘다.

RB1 유전자의 배설 돌연 변이를 가진 소아에서 방사선 치료를 받은 경우, 2차성 악성 종양이 호발된다.
방사선 치료의 다른 합병증으로는 백내장, 안와의 기형적 성장, 누선 기능 이상, 지연성 망막 혈관 손상 등이 있다.