마취통증의학과

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근막 통증 증후군

작성자 문병관 조회수 2892
근막통증(MYOFASCIAL PAIN)

지속적이고 불구를 초래하는 가장 흔한 통증의 원인은 근골격계이다. 근골격성 통증의 잠재적 원인 요소는 관절, 근육 그리고 결합조직 연결부다. 통증이 하나나 그 이상의 관절에 국소화될 때 관절염의 진단은 간단하다. 방사선상의 변화와 함께 국소적 부종이나 압통 같은 객관적 징후로 확진할 수 있다. 근골격성 통증 환자의 또 다른 큰 군은 관절에 국한되지 않은 지속적인 심부통증이다. 이런 환자에서 통증의 원인은 관절염 환자 처럼 분명하지 않다. 그러나 대부분은 아픈 부위가 분명하고 매우 민감한 압통점이 있는 특별한 근육에서 기원하는 통증이 있다. 이러한 환자를 근막통증증후군(myofascial pain syndrome) 환자라 한다(MPS).


(1) 근막통증증후군의 임상소견(Clinical Features of MPS)

근막통증증후군이 비틀고 당기는 움직임이나 명확한 손상에 의해 발생할 수 있지만 촉진인자가 없거나, 환자가 통증이 시작된 정확한 날짜를 잘 기억하지 못하는 경우가 있다. 통증은 특히 깊고 찌르는 듯 하며 비관절성이다. 척수나 말초신경 분포 보다 국소적이다. 종종 촉진할 수 있는 단단한 소결절(nodule)이나 실같은 띠(stringlike band) 위에 근육의 압통점이 있다. 근막발통점이라고 불리는 압통점을 압박하면 통증이 재현된다. 비록 발통점이 작고 매우 국소적이며 몇 개의 근육에 제한되어 있을 지라도, 발통점이 있는 근육을 포함하든 하지 않든 더 광범위한 부분으로 전형적으로 전이하는 통증을 유발한다는 사실을 밝히는 것이 중요하다. 작은 발통점을 불활성화시켰을때 넓은 부분의 통증이 해소되면 근막통증증후군으로 진단을 내릴 수 있다. 발통점 불활성화는 근육을 신전시키거나 발통점에 국소마취제를 주입하는 등 몇가지 방법 중 하나로 시행할 수 있다.
비록 근막통증증후군이 일반적이고 진단이 어렵지 않지만 많은 의사는 그것의 존재를 잘 모른다. 그 이유로는 근막통증증후군의 다양한 심도, 다양한 기간, 다양한 부위와 함께 그 원인이 불명확하다는 것과 같은 몇가지가 있다. 또한 이환 관절내나 주위에 통증이 있는 관절염과는 반대로 근막통증증후군의 통증은 관절 근처에서 보통 경험하지만 원래의 발통점에서 떨어져 있다. 객관적 징후의 결핍, 정상적인 방사선소견 그리고 진단학적 임상검사의 부족이 이러한 혼란을 가중시킨다. 이런 이유로 인해 섬유조직염(fibrositis), 근류마티즘(muscular rheumatism), 섬유근통(fibromyalgia)과 같은 많은 이름을 가지게 되었다.
근막통증증후군에 대한 우리의 지식은 Kellgren의 선구적인 연구에 의해 많이 얻어졌다. 그는 유해한 자극물질을 특정 근육에 주사한 결과 주사한 근육 보다 더 큰 부위에 일정한 유형의 통증이 발생한다고 하였다. 이 지식을 확립하기 위해, 그는 작고 분명한 압통점을 포함한 한개나 두개의 근육을 따라 기원하는 광범위하고 지속통이 있는 환자군을 설명하였다. 이 작은 점에 국소마취제를 주입하면 통증이 있던 큰 부분의 통증이 해소되기 때문에 Kellgren은 큰 부분의 통증은 부분적으로 관련된 근육에서 반사에 의한 수축(reflex-induced contraction)을 의미한다고 가정하였다. 이 근육에서 반사수축은 발통점이 있는 근육에서 침해수용체에 의해 야기된다고 추정하였다. 그의 최초의 기술은 지금 우리가 근막통증증후군으로 부르는 것으로 확진되었고 부가적인 연구에 의해 확장되었다.


증례.1
이 환자는 41세 건설업자로 왼쪽 목 부위의 통증으로 6개월간 고생하였다. 이 통증은 익숙하지 않은 머리 위 작업을 하는 도중에 점차 진행되었다. 통증은 어깨 끝에서부터 후두부 까지 목의 왼쪽 편이 지속적으로 찌르는 듯하게 느껴졌다. 왼팔을 사용할 때 통증은 심해졌으며; 목은 뻗뻗해졌고, 머리를 움직이려고 할 때 통증이 갑자기 악화되었다. 그가 진찰을 받기 전 2주 동안 통증이 심해졌고 밤에 잠을 깼다.
그는 전신건강이 좋은 근육형의 남성이었다. 그는 목을 우측으로 구부렸고 모든 목운동은 통증으로 인해 크게 제한받았다. 왼쪽 어깨는 전 범위의 수동운동(passive movement)을 할 수 있지만 능동운동(active movement)시에는 통증이 있었다. 목의 하방에 있는 척주세움근(erector spinae)과 견갑골(scapula)의 척추 변연(승모근이나 능형근)에서 두 개의 압통점을 찾았다. 압통점은 16cc. novocain으로 침윤마취를 하였다. 이때 통증은 완전히 해소되었고 머리와 목을 거의 정상범위까지 통증없이 움직이게 하였다. 주사후 2일간은 통증이 약간은 있었지만 1주후 증상이 완화되었고 목을 전범위로 움직일 수 있었다.



증례.2
이 환자는 36세의 제빵사로 양쪽 고관절과 다리에 나타났다가 사라졌다가 하는 통증으로 7개월간 고생하였다. 지난 주 동안 왼쪽 무릎과 왼쪽 허벅지 그리고 종아리에 계속되는 쑤시는 통증이 있었다.
그는 전신건강이 좋으며 정상적인 자세를 가진 근육질의 남자였다. 양쪽 고관절의 외전(abduction)과 회전이 제한되었고 좌측 고관절에만 통증이 있었다. 양쪽 무릎과 등은 통증없이 완전하게 움직일 수 있었다. 양쪽 모두 75도까지 무릎과 다리를 올렸다. 슬개건반사와 족반사가 있었고 피부의 감각변화는 없었다. 방사선상에서 약간의 골관절성 변화가 있는 양측 내반고(coxa vara)가 보였다. 왼쪽 중둔근(gluteus medius)과 대퇴장근막(tensor fasciae femoris)에 압통점이 있었다. 이 압통점에 70cc. novocain을 주입하였다. 주사하는 동안 무릎에서 순간적으로 통증이 증가하였으나 주사가 끝났을 때 무릎의 통증은 완전히 해소되었으며, 고관절에만 약간 남아 있었다. 운동범위는 변하지 않았다. 주사후 밤에는 통증이 더 심했지만 1주 후에는 6일 동안 통증이 없었으며 양쪽 고관절의 움직임은 통증이 없었지만 여전히 제한되었다.


이 두 증례들은 전형적인 것이다. 아급성의 시간경과, 쑤시는 통증, 병변 근육의 제한적 움직임 그리고 근육의 한 점을 압박함으로써 통증을 제현할 수 있는 근막통증증후군 환자의 모든 특징이 있다. 또한 이들 증례들은 자발통이 있는 부위가 통증을 야기하는 발통대 부위(tirgger area)와 같은 시간대에 존재하지 않는다는 전형적인 특징을 지니고 있다. 발통점 주사에 의한 지속적인 완화로 진단이 가능하였다.

앞에서 말한 것 처럼 발통점은 다른 근육 보다 더 단단한 근육에 위치한다. 발통부위에 미약한 압력을 가하면 종종 환자가 펄쩍 뛴다(jump sign). 발통점을 누르거나 찌르면 촉진하거나 볼 수 있는 국소적인 연축(twitch)이 유발된다. 이 연축은 전 근육에서 나타나지 않고 발통점과 아주 가까운 근섬유에 나타난다. 연축이 국소적으로 발생한다는 것은 국소부위에 있는 근섬유가 직접적인 기계적 자극에 과흥분할 가능성이 높다는 것을 의미한다.


*** 근막 통증의 임상 소견

*지속적이고 둔한 심부 통증이 있다.
*근육에 있는 발통대(발통부위)를 누르면 통증이 유발된다.
*발통대를 비활성화하면 통증이 완화된다.
*이환 근육의 운동범위가 감소한다.
*발통점을 자극하면 국소적 근연축이 발생된다.
*발통점 압박으로 환자가 깜짝놀라거나 펄쩍 뛴다.

근막통증증후군을 진단하기 위해 발통점의 존재가 필요조건이지만 충분조건은 아니다. 어떤 근육에 압통점이 있으면서 증상이 없는 사람의 비율이 높다는 것이 그 좋은 증거가 된다. 예를 들어 Sola 등은 압통점(tender point)의 발생을 보고자 군인들 중(남자와 여자, 17-35세) 200명을 무작위로 선택하여 어깨 후방부의 근육을 검사하였다. 대상자 중 누구도 통증이 없었음에도 불구하고 절반이 근발통점과 구별할 수 없는 최소한 1개 이상의 압통부위를 가졌다. 통증이 없는 환자의 발통점은 잠재성으로 불리운다. 발통점이 그렇게 정상인에서 종종 발생하기 때문에 그것의 진단적 중요성은 제한을 받게된다. 발통점은 그 곳을 누를 때 환자의 자발통을 재현하는데 영향을 미칠 수 있어야 한다는 사실을 기억하여야 한다.

(2) 근막통증증후군의 기전(Mechanism of MPS)


근막통증증후군의 기전은 불명확하다. Travell과 Simons은 잠재적인 발통점이 활성화될 때 근막통증증후군이 발생한다고 믿었다. 어떤 원인부위로 부터 유해한 입력이 반사작용에 의해 근수축을 일으킨다는 사실을 알았고 실험적으로 유도된 근육통증은 활동성 근수축과 관련되었다. 또한 수축된 근육이 잠재적인 발통점을 포함한다면 근수축은 더 심하고 지속적인 이차 통증을 일으킬 것이다. 이것은 손상이나 질환(일차 부위)이 이차 부위에서 반사작용에 의한 근수축을 통해 통증을 유발한다는 사실을 암시한다.

만약 유해한 입력의 근본원이 근막통증을 지속하는데 필요하다면, 근막통증증후군은 원부위로 부터 입력이 중지되면 사라질 것이다. 대부분의 사람은 그렇지만 어떤 환자에서는 원래의 손상이 치유된 후에도 근막통증이 오래안 지속된다. 반사성 근수축(reflex muscle contraction)이 시작되는 원발성 부위로부터 입력은 더 이상 필요하지 않다. 그런 환자는 수축된 근육으로부터의 이차적인 침해수용성 입력(nociceptive input)이 그 스스로의 수축을 지속시키는데 충분하다. 통증을 유발하는 과정과 근수축이 스스로 유지되는 것은 다음의 임상관찰에 의해 지지를 받는다. 국소마취에 의한 일시적인 불활성에 의해 오래 지속되거나 때로 영구적으로 통증이 해소된다. 즉 근막통증증후군이 시작되기 위해서는 외부과정(outside process)이 필요하지만 지속하는데는 외부과정이 필요하지 않다. 수축은 운동신경이나 근섬유에서 올라온 활성에 의해 발생하거나 척수를 통한 신경반사고리(neural reflex loop)가 필요하다.

이런 관찰을 통해 근막통증증후군은 활성화된 근수축과 이에 의해 일어나는 근침해수용체의 활성에 의존하는 기능적인(빠르고 완전히 가역적인) 문제라는 것을 알 수 있다. 이 과정은 민감한 근침해수용체가 있는 수축근내의 제한된 영역(발통점)에서 일어난다. 발통점에서 시작된 근침해수용성 입력은 척수로 되돌아 가서 근수축을 더욱 야기하고 통증을 지속시킨다.


(3) 원발성 및 속발성 근막통증증후군(Primary and Secondary Myofascial Pain Syndrome)

만약 근막통증증후군 형성에 대한 가설이 옳다면 문제가 원발성이나 속발성으로 일어날 수 있다는 것은 분명하다. 원발성 근막통증증후군에서 초기화 과정은 발통점을 포함한 근육내에서 일어난다. 비정상적인 좌상이나 경도의 외상에 의해 나타날 수 있으며 어떤 경우는 특별한 촉진인자가 없을 수도 있다. 속발성 근막통증증후군에서의 초기화 자극은 발통점 근육 밖에 있고 침해수용체를 활성화하는 과정이 있으며, 속발성 근수축을 일으킨다. 통증의 원인이 있는 환자에서도 속발성 근막통증증후군의 가능성을 고려하여야 한다. 암, 신경손상 또는 관절염과 같은 지속적인 문제가 있는 환자에서 근막통증증후군은 합병인자(complicating factor)일 수 있다. 이런 통증이 심한 환자에서 근막통증증후군은 통증의 심각성을 가중시키고 치료를 방해한다.

반면에 원발성 근막통증증후군으로 생각되는 환자가 실제로는 내재한 원발성 문제를 가지고 있을 수 있다. 이 환자는 발통점이 불활성화 되면 분명히 증상이 완화되지만, 통증은 반드시 다시 돌아온다. 반복된 발통점의 불활성에 의해 일시적으로만 증상이 완화된다면 밝혀지지 않은 내재질환이나 지속시키는 요인의 가능성을 조사하여야 한다(16).


(4) 요약 : 지속통에 대한 근막의 기여(Summary: The Myofascial Contribution to Persistent Pain)


비록 근막통증증후군이 양성이고 자기한정적이지만 자연적으로 해결되지 않는 환자도 많이 있다. 설명되지 않은 통증은 치료될 수 있을 뿐 아니라 인식하지 않으면 혼란을 일으키고 효과적으로 치료하기 어렵기 때문에 모든 경우에 이것의 가능성에 대해 고려하여야 한다. 근막통증증후군이 일반적임에도 불구하고, 임상양상이 다양하고 환자에서 발통점 검사를 시행하지 않기 때문에 대부분의 의사는 근막통증증후군의 진단을 놓친다. 근막통증증후군을 위한 영상, 전기적 진단 또는 임상병리학적 진단이 없으므로 진찰를 통해서만 진단할 수 있기 때문에 이것은 심각한 문제이다. 진단되지 않는 근막통증증후군 환자의 좌절과 고통은 근막통증증후군이 심장이나 소화기 또는 신경질환을 닮은 경우에 더욱 심하다. 그런 경우 계속되는 통증뿐만이 아니라 심한 두려움과 낭비, 불편감이 있으며 때로는 위험한 진단적 정밀검사까지 시행한다.

질환 자체가 장기적으로 계속되면 사실 고질병화 되기 쉽고 현실적으로 신경외과 전문의가 아닌 의사들도 이 질환에 이해가 거의 없어 사실상 이 질환을 진단하여 정확히 치료 방향을 제시히기란 여간 어렵지 않은 것이 사실입니다.

흔히들 자가치료를 한다거나 한방치료를 하느라고 많은 시간을 보내고 치료 시기를 놓치는 경우가 아주 흔합니다. 불이 나도 초기 진화과 가장 중요하듯 이 질환 역시 초장에 제대로 고쳐야 하는 것입니다.
이런 질환이 의심된다면 즉시 신경외과 전문의를 찾아 조속히 치료를 받으시길 권합니다.


을지의과대학 을지중앙의료원 신경외과
신경외과 전문의/의학박사
문병관