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비만의 치료

작성자 닥터코리아 조회수 2963

비만의 치료

체중 감소 후에 고지혈증, 인슐린 저항성, 당뇨병, 고혈압,고지혈증 등이 호전된다.
이러한 호전은 체중 감소가 유지되는 한 지속된다. 체중이 감소되면 모든 지방조직 축적이 비례적으로 감소된다.

 

 

체중 감소방법

2차성 비만에서는 원인질환을 치료하는 것이다.
대부분의 경우 1차적인 체중 감소가 필요하다

식이요법

칼로리 제한은 감량의 기본이다
섭취하는 에너지가 소비하는 에너지보다 적으면 주로 지방의 형태로 저장된 칼로리가 사용될 것이다

일반적으로 7700 kcal(32,000 kJ)의 결핍은 지방 약 1 kg을 소실하게 한다.
환자의 1일 칼로리 요구량[체중 킬로그램당 30-35 kcal(127-150 kJ)]에서
체중 감소를 위해 매일 줄여야 할 양을 계산할 수 있다.

식이제한 정도는 완전 금식에서부터 경도의 칼로리 제한까지 다양하다. 식이권장은 환자의 생활습관에 적당하도록 개별화해야 한다. 영양사나 훈련된 건강 전문가는 개개의 환자를 면접하여 평균 칼로리섭취, 음식의 기호, 식이습관 등을 평가한다. 제한 식이에서 섭취할 칼로리양은 특정한 식품의 양으로 설명한다


이 때 제한 정도와 실시 가능성을 고려해야 한다. 엄격하게 제한된 식이에서 감량은 신속하지만 지키기 어려울 가능성은 더 높다. 개개인의 필요성과 동기를 고려하여 계획된 식이요법으로 환자가 실시할 수 있는 정도의 칼로리를 제한한다. 이러한 식이요법은 지속적이고 비교적 안정되게 체중을 감소시킨다

오늘날 감량계획은 커다란 시장이 되어 치료자의 수만큼 식이요법 방법이 있다.

의사와 환자의 관계+환자의 교육과 격려= 특정한 식이구성보다 성공에 중요함.



유행하는 식이요법의 장점

환자에게 시도하려는 동기를 주며. 적어도 처음에는 환자의 협조가 잘 된다는 점이다.
특정한 식이요법이 해롭지 않으면 의사는 치료계획에 유연성을 유지하도록 한다.

특정 식품에 심한 제한을 두는 식이요법은 피해야 한다.
예를 들어 극심한 당질 제한, 완전 음식 식이요법은 본질적으로 지방의 양이 많으며
섭취하는 지방질의 종류에 따라서는 고콜레스테롤혈증을 일으킬 수 있다

칼로리는 단백질이나 지방질 또는 당질 어디서 기원하든 칼로리일 뿐이다

새로운 초저열량 식이 처방은 1일 500-800 kcal를 50-80 9의 고급 단백질로 구성된다.
나머지 칼로리는 당질과 지방질이다
비타민과 미량 영양소는 처방에 첨가하거나 별도로 공급한다.
이러한 고급 저칼로리 식이처방은 비교적 신속하게 감량이 가능하나,
6주 이상 단독으로 칼로리 공급수단으로 사용해서는 안 된다.
이러한 식이는 통풍, 신부전증, 심부정맥 등이 없을 때 의학적 감시하에 사용하면 안전하다.

일반적으로 1일 800 kcal이하의 칼로리 섭취를 초저열량식이(very low calorie diet. VLCD) 라고 정의한다 충분한 고급 단백질과 800 local 이상의 칼로리를 공급하는 식이를 저열량식이(low calorie diet. LCD)라고 하며 건강 비만자 사용에 안전하다.

초저열량이나 저열량식이가 신속하고 지속적으로 감량이 가능하여도 장기간 체중 감소를 유지하기 위해서는 추가적인 방법이 필요하다.

VLCD와 LCD의 절대적 및 상대적 금기는 임신부, 청소년, 성장기 소아, 간질환, 신질환, 심질환 환자 등이다.

 

VLCD나 LCD를 의학적 감시하에 실시해야 할 경우

:통풍, 인슐린이나 경구혈당 강하제를 사용하는 당뇨병, 담낭질환. 항고혈압제를 사용하는 고혈압 환자 등


환자에게 치료전에 칼로리 제한을 시작하면 체중이 많이 빠지며 이는 체액 소실에 의한 것이고, 이러한 급속한 소실이 지속되지 않는다고 일러 두어야 한다. 이러한 체액균형의 변화는 지방량 소실을 나타나지 않게 하여 정기적 방문에서 피부주름 두께를 재는 환자를 불만족스럽게 한다


완전금식의 한 장점:
식이요법 계획의 시작시기와 체중 감량이 중단되었을 때 도움을 준다는 것이다.

단기간의 금식에서 체중감소가 체액손실에 의한 것이지만 이러한 체중 감소는 좌절된 환자를 격려하고 장기간의 감량 프로그램에서 순응도를 높이는 동기를 준다.

비만 치료에서 가장 큰 문제는 체중 감소보다 감량된 체중의 유지이다.
의사가 충분히 그리고 장기간 노력하면 동기를 가진 환자는 결국 체중을 감소한다.
불행하게도 영구적으로 감량을 유지하는 환자는 드물다.
비만은 섭식행동 질환이므로 근본적 기전이 음식 섭취 제한만으로 치료되지는 않는다.


행동 수정

비만의 문제를 인식한 후 행동을 수정하는 방법이 섭식행동의 이상 치료에 이용되고 있다.
많은 연구에서 비만한 사람은 정상인과 달리 섭식 행동을 조절하는 내부 신호 예를 들어 위 수축, 공포. 이전의 음식 섭취 등에 제대로 반응하지 않는다고 한다.

반대로 비만한 사람은 외부신호 예를 들어 맛, 냄새. 좋아하는 식품 풍부한 음식량. 음식 습득의 간편성 등에 잘 반응한다.
비만한 사람이 외부 자극에 과민하다면 외부 신호의 양상과 본질을 바꾸어 음식섭취를 변화시킬 수 있을 것이다.

이러한 행동 수정으로 체중을 줄일 수 있다.

행동수정은 개인의 구체적인 식이 양상의 조사에서 시작된다.
하루중 식사하는 시간.
식사하는 기간
식사 장소(식당 식탁 냉장고앞)
식사 자극 활동(텔리비젼 시청, 독서, 한가함),
감정상태,
동료(친척, 친구, 혼자),
섭취한 음식의 종류와 양 등

구체적인 기록이 작성되면 의사와 환자는 섭식행동의 이상을 유발하는 행동양식을 바꾸기 위한 특별한 행동 수정에 대해 계획한다.


환자가 어떤 감정상태의 반응으로 먹기 시작한다면 그러한 감정을 느꼈을 때 다른 행동을 취하게 한다 환자가 음식 저장소(냉장고,과자상자 등)에서 간식을 자주 먹는 경우에는 반드시 정해진 식탁에 앉아 먹도록 한다. 혼자서 텔리비젼을 보면서 자주 먹는 경우에는 시작하지 않게 노력하도록 한다.

행동 수정요법의 결과
새로운 행동양식을 완전히 배우면 장기간의 감량을 유지할 수 있다고 한다.


운 동


운동은 어떤 감량 계획에도 적용할 수 있다.
칼로리균형의 입장에서 운동의 중요성을 명확히 이해해야 한다.
규칙적으로 시행되는 운동은 소량의 에너지 소비라도 장기적으로는 에너지균형에 차이를 준다


매일 에너지 소비를 300 kcal(1250kJ)씩 4개월간 지속하면 4.5 kg의 감량이 가능하다.
더욱 중요한 것은 규칙적인 운동을 감량계획에 적응하면 감량이 유지될 가능성이 높다.


약 제


비만의 치료를 위해서 식욕 억제제와 갑상선 호르몬이 사용된다.
티록신이나 리오티로닌을 감량 계획에 추가하면 지방조직 소실에 효과적이지만
제지방 질량의 감소와 질소균형 소실이 일어난다.심장 독성도 일어난다.
갑상선 기능 저하증이 명확하지 않는 한 갑상선제는 비만의 치료에 사용되지 않는다.


식욕억제제는 시상하부에 작용하는 암페타민 유사제이다
이런 약제는 단기간의 감량에는 효과적이다. 그러나 단기간 동안 효과가 있고 습관성과 중독성, 약물 남용 등으로 사용에 제한이 된다.

diethylpro-pion과 fenfluramine은 습관성이 적어 보다 효과적이다 이러한 제제가 근본적인 섭식 행동이상을 치료하지 못해 감량의 유지에는 제한이 된다.


공회장 단로


병적 비만증 환자에서 소장 우회술은 감량의 효과적인 방법이다.
아직 실험적인 방법이며 경험이 많은 팀에 의해 정기적이고 계통적이며 장기간 추적이 가능한 시설에서만 시도된다.대부분의 병원에서 동반된 합병증과 사망율로 이 수술을 기피하고 보다 효과적인 위 축소술을 이용한다

공회장 단로술로 흔히 이용되는 방법
공장 근위부 38 cm와 회장말단 10 cm의 단단문합(end-to-end) 또는 측단문합(end-to-side)이다. 최중 감량은 신속하며 18-24 개월 후에 정점에 이른다. 평균감량은 최초 체중의 30-50%이며 일단 균형기에 들어가면 그래도 50%의 과체중을 유지한다. 감량의 원인에 일부 흡수불량이 관여되나 주된 작용은 음식 섭취의 저하이다.


수술 사망율은 0.5-7.8%이며, 평균 4% 정도이다 사망율은 수술팀의 경험도와 반비례한다.

수술 후 주된 합병증
상처 감염과 혈전증

중증 합병증
간경화증과 간부전, 신결석 전해질 이상담석증. 관절염 등

중증 간질환은 5%의 환자에서 발생되며 경미한 간장애는 흔하다.
이렇게 다양한 간 장애가 일어나는 원인은 불명하다.
소장 우회술 후 간 장애의 원인은 단백질과 필수 아미노산의 결핍 담즙산에 의한 간독소 축적 장 제거에 의한 미상의 독소 유리 등이다.

설사에 의해 저칼륨혈증이 온다.
흡수장애에 의한지속적인 칼슘과 마그네슘 결핍을 적절히 보충해야 한다


일시적인 혈중 25-수산화 비타민 D 결핍에 의해 광물질 대사 이상이 일어난다.
신석증은 30%의 환자에서 볼 수 있으며 칼슘 흡수 증가에 의한 옥살산 배설증가로 발생된다. 이는 칼슘 보충과 옥살산 제한으로 치료한다.


이동성 관절염이 6%의 환자에서 나타나며 순환 면역복합체의해 일어난다.
이 수술은 최근 많은 미국의 보험회사에서 급여를 제한하여 시행되지 않는다.


위수술


위성형술은 상부의 작은 위와 하부의 큰 위를 1-1.5 cm의 좁은 통로로 연결하는 방법이다.
위 우회술은 상부의 70% 위를 위 공장문합으로 연결하여 아랫쪽의 90% 위를 우회하는 방법이다.


이 방법은 모두 섭취량을 줄이는 방법이며, 위배출을 줄이고 위저장 부분을 줄여 조금만 먹어도 만복감을 느끼게 한다. 이 방법은 소장 우회술 정도의 체중 감소를 일으키나 흡수장애와 설사, 간 장애를 일으키지 않는다. 이 수술 방법은 나중에 정상 구조로 돌아가고 싶을 때 재수술이 가능하다.


경험이 많은 병원에서 수술의 합병증과 사망율은 적으며 매우 효과적이고, 비교적 장기간 감량이 가능하다. 이러한 수술방법은 여러 가지 방법을 동원했어도 반복적으로 감량에 실패한 병적 비만에서 고려된다.

요 약

대부분의 환자에서 비만은 섭식 행동장애
효과적인 치료를 위해서는 과식의 원인에 대한 이해가 필요

하나의 원인으로 모든 경우를 설명할 수 없으며 개개의 환자에 다른 원인이 존재한다.
현재 체중 감소를 위한 다양한 기법의 이용이 가능하다.

비만이 시작되면 비록 감량에 성공했다고 해도 장기간 치료가 필요한 만성적인 질환이다.
장기간 감량을 유지할 수 있는 효과적인 방법의 도입은 오늘날 비만 치료의 큰 과제이다.
전문적이고 엄격하게 적용하는 행동수정 요법을 운동요법과 동시에 시행하는 것이 현재로서 가장 좋은 치료법이다.

 
시상하부의 규준점 조절에 대한 정보와 이를 조절할 수 있는 요인이 발견되면
섭식행동의 이상을 장기간 고칠 수 있는 치료방법이 개발될 것이다.