신장내과

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만성신부전에서의 고혈압

작성자 김성균 조회수 3320

만성신부전에서의 고혈압

- 신장은 혈압상승의 구조자 또는 가해자로써 양면성을 가진 기관이다.

- 일단 손상을 받게되면 혈압상승의 원인을 제공한다.

- 신장질환이 진행하면서 말기 신장질환에 이르면서 고혈압의 빈도는 점차 증가한다.

- 신실질 질환으로 인한 고혈압은 FSGN, diabetic nephropathy, 진행성 전신 경화증 등과 같은 사구체 질환이나 혈관성 질환에서 세뇨관 간질성 질환이나 다낭성 신질환보다 고혈압의 발현 가능성이 높지만 대치요법을 시행할 정도에 이르면 80-90%에서 고혈압이 동반되어서 혈압상승의 병태 생리를 이해하는 것이 환자 관리에 중요하다.



신질환에서 고혈압의 병태생리

1. 세포 외액 용적 팽창

- 신기능 감소로 Na와 수분의 배설감소로 체액용적의 증가가 고혈압을 일으킨다.

- 증거로는 소금물의 주입과 이뇨제의 감압효과

한외여과를 함으로써 정상혈압을 유지

적극적인 한외여과를 시행함으로써 고혈압의 빈도를 줄임

- 오래된 고혈압에서 감압효과가 신통치 못한 때는 혈관손상과 혈관확장 물질의 생산 감소라든지

혈관 수축물질의 생산증가로 설명할 수 있다.



2. renin-angiotensin system

- 신부전 상태에서 plasma renin activity와 angiotensin Ⅱ의 농도는 증가 : 혈압과 관계있다.

- angiotensin Ⅱ는 신경 종말에서 norepinephrine을 방출케 하여 혈관수축을 일으키고 혈관 평활

근 세포의 비대를 일으켜 항고혈압제의 반응도를 낮게하며 고혈압 발생에 기여하고 혈관손상을

일으킨다.

- converting enzyme inhibitor, β-blocker로 감압효과를 볼 수 있으며 renin치와 A-Ⅱ농도는 체

액 용적 상태에 비해서는 높은 상태에 있다.



3. 교감 신경계

- 자율신경의 차단, devrisoquine으로 선택적인 norepinephrine을 차단함으로써 말초저항의 감소

와 혈압의 하강을 보인것으로 알 수 있음

- 교감신경 방류 빈도가 건강인 보다 투석 환자나 신기능 부전 환자에서 상승

양측신장 절제술로써 방류가 정상으로 돌아오고 혈압 또한 하강

--> 교감신경활성화가 혈압 상승에 기여하였음을 알 수 있음



4. endothelin-Ⅰ

- 말기신장 질환이나 네프론 숫자가 감소된 경우에 endothelin이 증가(반드시 혈압과 비례하지는

않는다.)

- 신장은 endothelin의 중요한 대사장소 : 고혈압에서 이의 청소율이 감소되어 있고 CRF에서는

이의 배설이 감소 -->혈중 endothelin은 증가

- endothelin의 승압작용은 phospholipase C의 활성화로 세포내 칼슘농도를 증가시켜서 혈관수축

을 일으키는 것으로 설명



5. 산화질소(NO)

- 혈관확장 물질인 NO가 신장 질환에서 생산이 증가(대상성인지는 확실치 않다.)

- 고혈압과 NO의 관계는 미지수

※ 동물에서 salt sensitive고혈압에서 소금을 주면 NO의 생산능력은 salt resistant에 비하여 감

소되어 있다.



6. intrinsic Ouabain-like substance

- 본태성 고혈압 환자에서와 마찬가지로 요독 환자에서 Ouabain-like substance가 추출

- 이는 Na-K pump를 촉진 시키며 혈관 평활근 세포에서 Na배설을 촉진시키며 혈관 평활근 세

포에서 Na농도를 증가시킴으로서 Na/Cl 교환을 감소시켜 세포의 팽창과 세포내 Ca 농도를 증가

시켜서 혈관수축으로 인한 혈압상승을 초래



7. 칼슘대사

- 혈액투석 환자에서 calcium pump의 활동도를 감소시키는 것이 있으며 이는 신기능 정도에 따

라 비례

- 부갑상선 기능 항진에 비례하여 혈소판내 Ca가 증가 : 부갑상선기능항진과 Ca대사가 고혈압의

성인에 기여할 것으로 생각

- 이때는 Ca-channel blocker가 대단히 유효



8. 혈관의 구조 이상 및 내피 세포 기능 장애

- 신기능 부전이 진행됨에 따라 혈관에 기능적 혹은 구조 이상이 따르며 평활근 증가에 따라 혈

관 확장에는 한도에 이르게 되고 endothelin등의 생산 증가 등으로 혈관 긴장도의 조정에 불균형

이 오게 됨



9. 그외 혈관 확장 물질

- angiotensin Ⅱ, norepinephrine, endothelin-Ⅰ등의 혈관 수축에 상응하여 혈관 긴장도를 감소시

키려는 물질 하지만 소변이나 혈중농도과 혈압과의 관계가 일정치 못함.



10. 적혈구 조혈 인자

- 약 33%에서 고혈압을 보인다고 하며 심한경우에는 고혈압성 뇌병증까지도 올 수 있다.

- 혈압상승은 혈액점도의 상승으로 인한 혈관 저항의 상승과 혈관 저항이 증가된 상태에서 심박

출량의 증가와 세포내 Ca의 증가, endothelin생산의 증가등으로 혈압상승을 일으킴

※ Erythropoietin의 사용이후에 오히려 뇌졸이나 급성 심근경색으로 인한 사망율이 증가하였다는

보고도 있읍


11. 항고혈압제

- clonidine, methyldopa, β-blocker, minoxidil등의 사용중단시 반동현상으로 혈압의 급상승을 볼

수 있다.



목표혈압

- 혈압치료의 가장 큰 목표는 뇌졸증, 심혈관계의 사망율이나 이별율을 감소시키거나 신장 기능

을 가능하면 호전시키거나 빨리 진행시키는 것을 방지하는 데 있다.

- 혈압은 조심스럽게 측정(모든 자세에서 측정)

- 투석을 할 경우에는 투석 전후와 투석간 혈압을 정기적으로 측정 (48시간 활동 혈압이 가장 이

상적- 대체로 투석직전의 혈압이 투석 간의 혈압을 반영한다고 생각)

※투석 직후의 혈압이 정상이더라도 다음 투석 직전의 혈압이 높으면 혈압조정에 실패한 것으로

간주한다.

※투석 직후의 감압효과는 대략 24시간 지속한다고 하며 24시간 이후에는 투석 직전의 혈압상태

와 같은 정도를 유지한다고 하며 정상적인 야간 혈압강하가 없어지기 떄문에 하루종일 상승된 혈

압의 부하를 맡게 되어 심장등의 표적 장기 손상을 더 받게 되어 사망율의 증가에 기여하리라 생

각됨

- 확정된 목표는 없으나 150/90mmHg 정도가 권장

신대치요법이전의 신기능 부전상태에서

proteinuria가 1.0gm/day이상일 경우 125/75mmHg

proteinuria가 1.0gm/day이하인 경우 130/85mmHg

diabetic nephropathy에서는 130/85mmHg를 권장



치료

1. 고혈압을 동반한 신질환

- 고혈압을 동반한 신질환인 경우에 혈철 크레아티닌이 증가되어 있는 환자는 하루 단백 배설량

과 크레아티닌 청소율을 측정하고 동시에 초음파를 시행하여 신장의 크기등을 확인

- 항고혈압제를 사용하기전에 생활요법의 개선을 시도 (염분제한)

- proteinuria가 1.0gm/day이상인 겨우 ACE inhibitor를 첫째로 사용

(이때 ARF가 발생시 신혈관 질환을 의심)

- 2차 선택약으로 이뇨제와 Ca-channel blocker를 고려

※ACE inhibitor의 사용의 목표는 신기능 감소의 진행을 더디게 하는 것이므로 정기적인 신기능

검사의 추적이 꼭 필요하게 된다.(24시간 단백뇨 측정 감소효과가 보였다면 약제의 효과가 있다.)



2. 투석 환자의 고혈압

1. 비약물 요법

- 모든 투석 환자의 첫때 단계는 진정한 건체중을 설정 유지하는 것

- 초과시 체액과잉과 고혈압이 있게되고 미달시 피곤, 어지러움, 투석시 저혈압이 있다.

- 매일 염분 2gm, 수분 1L로 제한하면 투석간 체중 증가를 2-3kg로 조정할 수 있다.

- 처음 투석시 6-8주이내에 건체중에 도달하는 것이 바람직함

- 한외여과로 인한 저혈압을 더욱 조장시킬 위험이 있다.

- 복막투석은 일반적으로 혈액투석보다 감압효과가 우수하며 수분과 염분의 제거가 지속적이므로

염분 제한은 혈액투석보다 완화할 수 있다.



2. 약물 요법

1) 이뇨제

- Thiazide이뇨제는 사구체여과율이 20-40ml/min이하에서는 효과가 없으며 loop-diuretics는

5-10ml/min이하에서는 그 효과가 없다

- 이독성을 고려

2) Ca-channel blocker

- 평활근 세포의 Ca통로를 차단하여 캄슘의 세포내 차입을 막아 혈관수축을 억제하여 감압요과

를 얻는 약제 : 말기 신부전증 환자에서 가장 많이 사용

- 부작용 : 저혈압, 두통, 홍조, 부종, 변비, 간 기능장애

※ 최근 단기 작용 Ca-channel blocker에 의한 심혈관계의 사망율이 높아져 급박한 경우 외에는

사용치 말것을 권함

※ verapamil과 ditiazem은 negative inotropic, chronotropic effect가 있으므로 심장 상태가 좋지

않거나 β-blocker와 병용시 주의를 요한다.

3) β-blocker

- 레닌 방출차단, 심박출량 감소, 말초 혈관 저항의 감소등로 감압 효과를 나타냄(Labetalol의 알

파 차단 효과도 있어 혈관 확장 기능도 있다.)

※atenolol, nadolol은 수용성이고, 작용시간이 길고 신장을 통하여 배설되고 투석시 빠져나가므로

nadolol, atenolol, acebutolol등은 투석환자에게 적당한 약제는 아님

- 부작용 : 고칼륨 혈증, 서맥, raynaud's phenimenone, 피로 , 우울증, 심부전 악화, 기관지 경련

조장, 저혈당 증세를 숨김

4) ACE-inhibitor

- angiotensin Ⅱ의 생산을 억제하고 Kinninase Ⅱ를 억제하여 Bradykinin의 상승을 초래하여 질

소 산화물과 prostaglandin의 생성을 촉진하고 교감신경계의 활성도를 약화시키는 작용도 있음

- ACE-inhibitor의 대부분이 신장을 통하여 배설되므로 신기능 장애시 용량 조정이 필요

- 부작용 : 마른기침, 투석후 저혈당, 고칼륨 혈증, 발진, 혈관 신경 부종, 미각이상, 백혈구 감소

증, 간기능장애, high flux membrane AN 69와 아나필락시스가 보고

5) angiotensin Ⅱ 수용체 차단제

- angiotensin Ⅱ Ⅰ형 수용체와의 결합을 방해함으로 감압효과를 나타내며 교감신경계에서

angiotensin Ⅱ의 효과를 감지시키고 신장에서의 angiotensin Ⅱ의 작용을 억제하고 알도스테론

분비를 자극한다.

- 4-7%만이 신장을 통하여 배설되므로 말기 시장 질환에서 약물 축적은 크지 않을 것으로 생각

- 부작용 : 두통, 소화기 장애, 고칼륨 혈증

- bladykinin의 농도를 증가시키지 않기 때문에 사구체내 혈역동학적 효과는 덜 할 것으로 생각

되며 사구체 여과율 감소정도가 덜 할 것이다.

6) 중추 작용 약제

- 교감신경 수용체를 활성화시키는 것으로 교감 신경 방출을 감소시키고 전신 혈관 저항을 감소

- α-methyldopa

7) 교감신경차단제

- catechoamine에 길항하므로 감압 효과를 나타내고 심박출, 심박동에는 영향이 없다.

- 간에서 대사

- 당뇨, 지질대사이상 전해질 대사 이상을 일으키지 않는 장점이 있다.

8) 비특이성 혈관 확장제

- 직접 혈관 평활근에 작용하여 감압효과

- minoxidil : Ca efflux를 증가시킴으로 혈관 확장을 초래

말기신장질환의 저항성 고혈압에 유용한 약제

심낭삼출, 다모증, 빈맥, 저혈압 등이 부작용이고, 확장기 기능 장애나 심한 좌심실

비대가 있을 경우는 심부전이 발생할 수 있으므로 금기 사항

- hydralazine : 혈관 확장제, 반사성 교감신경 활성화로 심한빈맥

간을 통하여 배설

두통, 홍조, 저혈압, 심계항진, 빈맥, 약물 유발성 낭창, 용혈성 빈혈등의 부작용

- sodium nitroprusside : 확장제로서 고혈압성 응급증에 효용성이 크다.

대사물인 thiocyanate는 오로지 신장을 통하여 배설 축적되는 경우

산혈증, 경기, 혼수등을 일으킴

 

 



대한신장학회지 : 제 18권 부록3호 1999 pp S281-S288