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만성신부전: 인, 칼슘과 뼈

작성자 닥터코리아 조회수 2940

인, 칼슘과 뼈(Phospate, calcium, and bone)

만성신부전에서 저칼슘혈증은 병적 신장의 1,25-이수산화비타민 D(1 25(OH2)d), 비타민 D의 활성 대사물 생산장애가 원인이다. 장에서의 칼슘흡수는 이 활성대사물의 저하시 손상된다.

혈청 인농도는 신사구체율이 정상의 25퍼센트 이하로 저하될 때 상승하기 시작한다.


만성신부전에서 칼슘골 침착은 인가용성.혈장내 인저류, 결과로 칼슘의 골내투입, 저칼슘혈증, 그리고 혈장 부갑상선치의 증가에 의해서 좌우된다.

마지막으로, 말기 만성신부전에서 뼈에서 부갑상선홀몬의 칼슘 추출능력이 변화될 수 있다.
저칼슘혈증에도 불구하고 대량의 알칼리로 치료하지 않는 한 강축증(tetany)발생은 흔치 않다.


부갑상선홀몬의 과잉생산, 비타민 D 대사장애. 만성대사성산증, 그리고 칼슘의 대변으로의 과잉손실 등은 모두 요독증의 골질환에 기여한다

신성과 대사성골이영양화는 골연화증. 낭섬유성 골염, 골경화 및 특히 어린이에서의 골성장장애와 같은 몇개의 골격이상이 포함된다.


비록 혈액투석전시기의 말기신부전환자에서 골질환의 임상증상이있는 경우는 10퍼센트 미만이지만, 방사선학적과 조직학적이상은 각각 약 35와 90퍼센트에서 관찰된다.


수 년간 혈액투석 치료를 받은환자에서 골질환은 유병율의 주요 원인이 된다.

신성골이영양증은 성인보다 어린이에서 더 흔하고, 서서히 진행하는 신부전에서 특히 더하다.

방사선적검사에서, 세종류의 병변으로 구분되는데 (1) 영양성리켓츠의 일종, 즉, 골성장말단의 골유기질선의 확대(소위 신성리켓츠) (2) 손가락, 장골, 그리고 쇄골 원위말단에 주로 나타나는 골파괴성 골흡수와 골막하 미란으로 특징지워지는 이차성 부갑상선항진증에 의한 골변화(낭섬유성 골염),(3) 골경화, 척추의 상단과 하단에 자주 보이는 골밀도의 증가에 의해서 생성되는 소위 럭비스웨터척추 등이다.

골연화증은 1.25(OH2)D 의 가용성저하 또는 석회화 표면에 알루미늄 침착에 의해서 이차적으로 발생할 수 있다. 출처는 투석액속의 알루미늄과 알루미늄을 포함하는 인결합제들이다.

알루미늄 유발 골연화증에서 부갑상선흘몬 혈청치는 대개 낮고 칼슘치는 높은 편이다.

낭섬유성골염과 골연화증에서 자연골절이 일어나고 종종 지연치유되는 경향이 있다.
늑골은 가장 흔히 연루된다.
관절통은 활액낭과 다른 관절주위구조에 칼슘이 침착되어 발생할 수 있다.

골통증은 골절없이도 발생할 수 있다
골통증이 심할때는 종종 근위근육통이 동반되고.보행장애를 일으킨다.

대퇴골두무균성괴사빈도는 신수여자에서 증가하며 아마도 부신피질홀몬치료 이차적 부갑상선항진증 그리고 변화된 비타민 D 대사와 관련될 것이다.

만성신부전에서 칼슘과 인의 곱이 아주 높을 때는 골외 또는 전이성 석회화 경향이 있다. 중간크기의 혈관, 피하, 관절, 그리고 관절주위조직 심근 눈 그리고 폐는 전이성 석회화의 흔한 부위이다.

신성 골이영양증의 치료는 인결합제뿐만 아니라 인 제한식을 하여 인의 식이섭취를 줄이는 것이 포함된다.

탄산칼슘이 인결합제로 선호되지만 상황에 따라서는 수산화알미늄과 탄산칼슘의 혼용이 필요하다.

투석액칼슘, 식이칼슘, 수산화 알루미늄, 그리고 칼시트리올은 낭섬유성골염. 골연화증, 그리고 근증 호전을 위하여 혈장인을 약 1.4 mmol/L(4.5 mg/dL) 혈장칼슘을 약 2.5 mmol(10 mg/dL) 을 유지하도록 적절히 조절하여야 한다.

치료는 이차적 부갑상선항진증과 골질환을 예방할 수 있도록 만성신부전의 조기에 시작하여야 한다

전이성 석회화를 예방하거나 이로 인한 신부전의 진행을 피하기 위하여 칼슘과 인의 곱을 정상 범위로 유지하는 것이 특히 중요하다.



기타 용질들(Other solutes) :

만성신부전의 다른 장애들은 고요산혈증과 고마그네슘 혈증이 포함된다.
고요산혈증은 만성신부전에서 흔한 현상이지만 통풍의 증상을 일으키는 일은 드물다.
저인혈증은 인결합제의 과잉복용으로 흔히 발생한다.


만성신부전에서 혈장마그네슘치는 증가하는 경향이 있기 때문에 마그네슘이 포함된 제산제와 하제는 피하여야 한다.