신장내과

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만성신부전 : 진행성 신부전의 보존적 요법

작성자 닥터코리아 조회수 1931

진행성 신부전의 보존적 요법
(CONSERVATIVEMANAGEMENT OF PROGRESSIVE)

 


보존적 요법(비투석, 비신이식수술)은 증상조절, 합병증 최소화, 장기간의 합병증 예방, 신기능 감소의 진행을 감소시키기 위해 조기에 시작한다. 신기능을 주기적으로 확인하여야 하고 가역적인 요소를 교정해주어야 한다.

서서히 진행하는 신부전환자에서는 요량은 대개 잘 유지된다

혈중요소질소 및 크레아티닌은 증세와 연관성이 좋지 않아 사구체여과율의 척도로는 부정확하다
혈중 크레아티닌의 역수(1/CR)는 보다 정확한 신기능의 지표로 치료효과를 비교하는 데 유용하고
신부전진행시에 영향을 받게 된다. 혈중크레아티닌의 역수는 혈중크레아티닌보다는 더 정확하지는 않다.

크레아티닌 청소율(소변/혈청 크레아티닌 농도비 x 분당소변량)은 실제 사구체여과율보다 높게 측정되기 쉽고 요소 제거율은 실제 사구체여과율보다 낮게 측정되기 쉽다. 크레아티닌과 요소 제거율을 동시에 측정하여 평균을 구하면 보다 정확한 사구체여과율을 구할 수 있다

방사성동위원소를 이용한 보다 정확한 사구체여과율의 측정은 동위원소주사 후 2내지 4시간 시간 간격을 두고 뇨검체를 수집하여 구할 수 있다. 동위원소로는iothalamate clearance(Glofil)가 임상적으로 가장 유용하다.

신전인자(prerenal factor)로 체액량 부족, 심박출량 감소 그리고 신동맥 협착 그리고 신후요소로 요도
또는 요관폐쇄 등이 만성신기능저하를 더 악화시킬 수 있으므로 이러한 이자들을 꼭 확인하고 교정해 주어야 한다.

고혈압, 요로감염, 신결석, 요로계의 구조적이상, 면역억제제에 반응하는 사구체신염 등은 적극적으로 치료해 주어야 한다.

신독성이 있는 약제를 삼가하고, 신기능이 저하된 환자에서 조영제의 사용을 피한다.



식이요법이 보존적 치료에 있어 중요하다.

염분섭취제한을 빨리 시작하는 것이 고혈압의 치료에 중요하다.

신기능저하가 진행할수록 인산염과 칼륨성분을 많이 함유한 음식의 제한이 필요하다.

음식의 단백질양을 감소시키면 오심, 식욕감소, 구토가 감소되며 조기(사구체 여과율이 40 내지 50 mL/min이상시)에 시작하면 신질환의 진행을 지연시킬 수 있다.

성인에서 negative nitrogen balance를 피하기 위해 하루에 체중 1킬로그램당 0.6그램이상의 단백질을 투여한다.

하루에 체중 1킬로그램당 7.28내지 7.60그램의 단백질은 반드시 필수케토아미노산으로 공급되어야 하며 이것은 비필수질소의 재료로 요소를 이용할 수 있게 한다.

미국보건성/보험국이 시행한 다기관연구결과는 고혈압의 조절과 음식의 단백질성분의 조절이 중요하다고 하였다. 이 조사가 끝나게 되면 단백질제한과 고혈압의 적극적인 치료가신질환의 진행을 완화시키는 것이 입증될 것으로 기대된다.

다른 연구결과들은 안지오텐신-변환효소(ACE) 억제제의 유용성을 보고하고있다.
부작용으로 드물지 않게 고칼륨혈증과 신기능악화(신동맥협착시)가 있을 수 있다.


혈압조절시 ACE 억제제와 이뇨제. 칼슘통로차단제 또는 베타차단제와의 병용요법이 필요하기도 하다

전해질이상의 교정. 즉 대사성 산혈증을 교정하기 위한 sodium bicarbonate 또는 calcium carbonate사용. 고칼륨혈증의 치료로 bicarbonate,포도당과 인슐린투여 이온(sodium-potassium) 교환수지 등이
진행된 요독증의 경우에 필요하다.

고마그네슘혈증. 고아밀라제혈증, 고중성지방혈증과 경한 당불내성은 일반적으로 치료를 필요치 않고 용이하지 않다.

통풍을 야기하는 고요산혈증은 치료가 필요하다.

경한 요산혈증은 치료가 필요치 않다.

이차성 부갑상선기능항진증은 신부전의 진행을 가속화시킬 수 있다.
이것이 고인산혈증 때문인지, 칼슘과 인산염의 합친 양이 증가하기 때문인지, 부갑상선호르몬 자체 때문인지는 확실치 않다. 그럼에도 불구하고 적절한 혈청 칼슘과 인산염을 유지하기 위한 인산염 결합약제,
칼슘투여, 비타민 D(dihydrotachysterol 또는 calcitdol)의 적극적인 치료가 부갑상선호르몬의 억제,
심한 골질환을 예방, 그리고 신기능부전의 진행을 완화시킬 수도 있다.

조직이나 혈관의 칼슘침착을 예방하기 위하여 칼슘과 인산염의 합이 60 이하가 되도록 해야 한다.

염분, 칼륨, 인산염. 단백질 등의 식이제한이 환자에게 잘 받아들여지지 않을 수도 있다.


이러한 결과로 보존적치료에도 불구하고 요독합병증이 악화되는 경우 투석이나 신이식이 생을 영위하기 위한 치료수단으로 사용될 수 있다.