신장내과

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만성신부전 : 수분, 전해질 및 산-염기대사

작성자 닥터코리아 조회수 4252

수분, 전해질 및 산-염기대사
(FLUID, ELECTROLYTE ANDACID-BASE DISORDERS)

 


Sodium and volume homeostasis :

안정된 만성신부전을 가진 환자에서 total body Na+및 수분의 증가가 관찰된다. 세포외액용적(extracellular nuid volume)의 팽창은 명백하지 않다. 그러나 많은 양의 염분과 물의 섭취와 함께 초과된 용적의 조절이 중요한 관건이 되었다

일반적으로 과도한 양의 염분(salt)의 섭취는 울혈성심부전, 고혈압, 복수, 그리고 부종을 일으키고
반면에 저나트륨혈증(hyponatremia)과 체중증가는 과도한 물의 섭취 결과이다.: 이것에 의한 증상은 대부분의 환자에서 경하거나 증상이 없다.

대부분의 환자에서 필요한 하루에, 요량(urine volume) + 500 mL의 섭취는, 일반적으로 정상범위의 혈청 Na+ 농도를 유지할 수 있다. 고나트륨혈증(Hypernatremia)는 만성신부전환자에서 비교적 드물다.

투석을 하지 않은 만성신부전을 가진 부종이 있는 환자에게는 이뇨제와 염분과 물의 제한이 치료의 중점이다.

과도한 용적을 가진 투석 환자에서 치료의 중점은 투석(dialysis)사이에 염분(salt)과 수분섭취의 제한과 한외여과(ultrafi1tration)이다.

만성신부전을 가진 환자는 Na+와 수분을 보존하는 데 장애가 있다

신장외부적 요인(extrarenal cause) 즉. 구토, 설사. 열로 인한 수분손실(fluid loss)이 있을 때 이 환자들은 세포외액 용적감소(ECF volume depletion)로 발전하기 쉽다.

구강과 다른 점막의 건조, 현훈(dizziness). 실신(syncope)빈맥(tachycardia) 경정맥압(jugular venous filling)의 감소,기립성 저혈압(orthostatic hypotention)과 혈관성 허탈과 같은 증상과 증후가 나타난다.

세포의 용적외 감소는 남아 있는 신장기능장애를 초래한다

전에 경한 만성신부전을 가진 증상이 없는 환자는 분명한 요독증의 증상과 증후가 나타난다

조심스러운 용액의 보충은 세포내외의 용적(extracellular & intracellular volume)을 정상범위로 회복시킬 수 있다 항상 그런 것은 아니지만. 안정한 상태로 신장기능이 돌아 올 수 있게 한다.


Potassium homeostasis :

K+ 균형의 변화는 종종 만성 신부전을 가진 환자에서 임상검사로서 나타난다. 그러나 사구체 여과율이 5 mL/min이하로 떨어지지 않는다면, 또는 내인적인(출혈, 외상. 감염). 또는 외인적인(저장된 혈액. K+함유한 약물) K+load가 투여되지 않는다면 임상적인 증상은 나타나지 않는다.

신부전의 진행에도 불구하고 요독증의 말기까지 대부분의 환자는 정상적인 혈청 K+농도를 유지한다.

신부전이 진행됨에도 불구하고. K+균형을 유지하는 것은 원위신세뇨관과 대장의 적응 때문이다; 그곳에서 알데스테론과 다른 요인들이 K+ 분비를 증가시킨다. 핍뇨. 또는 주요 적응기전 장애가 과칼륨혈증을 일으킬 수 있고 이것에 의하여 심기능에 악영향을 줄 수 있다.

스피로노락톤, 트리암테렌, 또는 아밀로리드 같은 항칼륨뇨제는 만성신부전에서는 매우 조심하여 사용하여야 한다. 마찬가지로, 안지오텐신 변환방해제와 베타차단제는 고칼륨혈증을 일으킬 수 있다

신이식환자에서 사이클로스포린은 또다른 혈청칼륨을 높이는 흔한 원인이 된다.

만성신부전에서 고칼륨혈증은 급작한 동맥산혈증의 악화로 세포내 포타숨이온의 세포외로의 방출과도 관계가 있다. 이러한 수소칼륨교환의 유용한 지표로서 매 혈증 pH 0.1 단위 변화에 보상적 칼륨이온 농도는 대개 0.6 mmol/L씩 변화한다  중탄산나트륨으로 산혈증에 의한 고칼륨혈증의 교정이 치료의 선택이다

인슐린과 함께 덱스트로즈 정주가 혈중칼륨을 급속히 낮추는데 유용하고 음이온 교환수지는 좀더 장기치료에 효과적이다.

칼륨이온의 과잉섭취, 핍뇨. 또는 급성산혈증이 없어도 고칼륨혈증이 지속되면 저레닌혈성 저알도스테론증을 의심하여야 한다. 이 증후군의 환자들은 혈중레닌과 알도스테론치가 낮으며. 당뇨병과 종종 동반된다.

신장에서 칼륨이온 보존능력의 저하로 인한 저칼륨혈증은 만성신부전에서 흔치 않은 일이다.

저칼륨혈증이 발생하는 환자는 칼륨이온의 식이섭취저하, 지나친 이뇨제치료, 또는 장관소실이 저변적 원인이 된다.

저칼륨혈증이칼륨이온이 소변으로의 원발적 소실에 의한 것일 때는, 이것은 신장의 독단적인 재흡수장애, 또는 좀더 흔하게는 판코니 증후군, 신세뇨관성 산혈증, 또는 다른 유전적 또는 후천적 세뇨관 간질성 질환과 같이 다른 용질의 수송장애와 관계있을 수 있다.


대사성 산혈증(Metabolic acidosis) :

말기신부전에서 일중 산배설과 완충제생산은 수소이온의 외적균형을 유지하기에 모자란다. 대부분의 안정된 신부전환자에서 20 에서 30 mmol/d의 중탄산 나트륨이나 사이트레이트 나트륨은 산혈증을 교정한다. 그러나 급작한 산증가의 반응으로(내부적 또는 외부적요소로), 만성신부전환자는 산혈증 상태가 되기 쉽고, 그래서 더 많은 실질적인 알칼리의 양이 필요하게 된다. 나트륨투여는 체액량에 주의하면서 투여하여야 한다.