신장내과

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급성신부전: 치료

작성자 닥터코리아 조회수 4948

급성신부전: 치료

 

 


예 방 :

급성신부전의 많은 경우는 심혈관계 기능과 혈관내용적이 유지되거나 신독성 약물에 노출이 높은 위험성이 있는 상황에서 최소화 되면 예방할 수 있다

aminoglycoside와 cyclosporin을 투여받는 환자에서 약물의 혈중농도를 측정해서 용량조절을 한다면
신기능이 보호될 수 있을 것이다.

이뇨제, cyclooxgenase 억제제ACE 억제제, 혈관 확장제 등은 진정한 저용량혈증이나 유효 저혈량혈증, 신혈관질환이 의심되는 경우에 있어서 주의깊게 사용되어야 한다.

신장의 저관류는 대부분의 신독성 약물의 독성을 강화하기 때문에,이런 약물을 쓰고 있는 환자에 있어서
저용량혈증은 꼭 피해야 한다.

아세트아미노펜, allopurinol은 급성 요산성 신병증의 고위험환자에 있어서 요산형성을 억제하며 소변의 알칼리화와 강력한 이뇨유발로요산, methotrexate와 횡문근 용해에 의한 신손상을 약화시킬 수 있다.

acetyl cysteine은 복용 24시간 이내에 투여된다면 acctaminophen에 의한 신손상을 억제하고 착화물질(chelating agent)인 dimercaptol은 중금속에 의한 신독성을 예방할 수 있다.

에탄올(ethanol)은 에틸렌 글리콘(ethylene glycol)이 수산(oxalic acid)과 다른 독성 대사산물로 대사되는 것을 억제하고 이들 물질의 중독시에 혈액 투석하는 경우 중요한 보조수단이다.


특수한 치료법들(Specific therapies) :

정의에 의한다면 신전성고질소혈증은 일차적인 혈역학적 이상을 교정한다면 신속히 되돌아오고 신후성 고질소혈증은 폐색을 제거했을 때 해결이 되어야 한다.

신독성이나 허혈에 의한 급성신부전에 대한 특이한 치료는 없다.

이들 질환의 처치는 원인이 되는 혈역학적 이상, 독성물질, 더 이상의 추가적인 손상방지 등에 초점이 맞춰져야 하며 합병증의 치료. 예방은 중요하다. 다른 원인에 의한 내인적 고질소혈증의 치료는 병인에 따라 다양하다.


저용량혈증에 의한 고질소증의 치료는 수분손실에 따라 달라진다.

출혈에 의한 저용량혈증은 생리식염수와 함께 투여하는 농축적혈구로 교정되어야 하고 혈장손실(화상, 췌장염)에 의한 경우는 등장성 식염수만으로 충분하다

소변과 위장관을 통한 수분손실은 구성성분에 따라 다르지만 보통은 저장성이다.

그러므로 초기 치료는 저장성 용액으로(0.45% 식염수) 시작하고 그후 치료는 용적측정과 배설되는 이온양에 기초를 두어야 하는데 산염기균형과 칼릅은 점검되어야 한다.

칼륨은 중등도 또는 중증의 대사성 산증에서 중탄산 나트릅을 투여하지 않는 한 보충할 필요가 없다.


심부전은 항부정맥약, 심근 강화제, 심전부하, 후부하 감소 제제, 대동맥내 기구 펌프(intraaortic balloon pump)와 같은 기계적 방법으로 강력하게 치료되어야 한다.

심혈관 기능과 혈관내 용적의 임상적 분석의 정확성이 의심될 때는 침습적 혈역학 점검이 치료의 기준이 될 수도 있다.

복수가 있는 간경화와 급성 신부전이 있는 환자의 수액요법은 특히 어렵다.

이러한 경우 급성 신부전은 복수조절을 위해 투여한 이뇨제 때문에 생기는 전반적인 동맥의 저용적. 전반적 혈관 확장, 신장내 혈관 수축등에 의하여 초래된다.

이러한 경우에 있어 저용량혈증의 기여정도는 수액투여 시도를 통해 분석 되어야 한다.

수액은 천천히 주사해야 하고. 환자를 잘 관찰해야 한다

왜냐하면 복수가 형성되면 병을 악화시킬 수 있고, 반응하지 않는 환자는 폐부종이 생길 수 있다.

복수천자시 알부민을 투여하면서 시행하면. 신기능의 장애 없이 많은 양의 복수를 배출시킬 수 있다.

많은 양을 복수천자하면, 사구체 여과율의 증가를 이를 수 있는데. 이는 아마 복압의 감소 및 신정맥의 혈류가 개선되기 때문이라고 생각된다.

복수를 복막에서 중심정맥으로 단락시키는 것은,반응이 나쁜 환자에서 시행할 수 있다.

이 방법은 일시적으로 사구체여과율과 소디움분비를 개선시킬 수 있다.
아마도 중심혈량의 증가가 atrial natriuretic pepetide의 분비를 증가시키거나, 심방성 나트륨배설 펩티트(aldosteron 및 norepinephrine:ANP)의 분비를 억제 시키기 때문이라고 생각된다.

다양한 치료제가 허혈성과 신독성 급성신부전에 이용된다.

이 들은 신혈류 및 요량을 증가 시키거나(low dose dopamine, ANP. manitol, loop blocking diuretics),
세뇨관 폐쇄를 완화시키거나(manital, loopblocking diure-tics) 상피세포부종을 감소시키거나(manitol),
상피세포 ATP및 산소 요구량을 ion 이동의 억제를 통해 감소시키거나(loopblockingdiuretics), 세포내 ATP level(Mg ATP)을 보충하거나. 산소 freeradical을 제거하거나(superoxide dismutase, catalase. mannitol), 세포내 칼슘의 축적을 억제하거나(calcium channel blocker),세포생성을 자극(아미노산 주사)시킨다.

많은 다른 제제들(g1ycine infusion, epidermal growth factorgrowth hormone)이 허혈성 및 신독성 급성신부전에 효과가 있다고 하나. 이들 제제는 사람에게 사용할 경우 효과적이지 못하거나 유해하다.

급성신부전이 고유의 신질환 -곧. 급성사구체신염 또는 혈관염 같은 원인으로 생기면 g1ucocorticoid, alkylating agents, 및일차 병리소견에 따라 혈장교환을 시행한다.

glucocorticoid는 알레르기성 간질성 신염에 투여시 급속히 완해시켜 준다.

항혈소판제제,혈장교환, 혈장주입은 HUS와 TTP치료에 유용하다.

혈압의 강력한 조절은 악성 고혈압이 있는 신경화증 임신중독증 및 혈관 질환에서 신손상을 감소시키는 데 중요하다.

경피증에 의한 고혈압 및 급성신부전은 ACE 억제제로 치료시 효과적이다.

신후성 고질소혈증의 치료는 신장전문의. 비뇨기과 및 방사선과 간의 협진이 요구된다.

요관및 방광경부의 협착은 보통 일시적으로 경요도 또는 방광상부에 도뇨관을 위치시켜 완화시킬 수 있으며,
협착부위를 찾아 치료해야 한다.

마찬가지로 요도의 협착은 우선 확장된 신우 또는 요도에 도뇨관으로 치료한다 :
협착 부위는 종종 요도 도관(stent)의 삽입으로 제거할 수 있다.

대부분의 환자들은 폐쇄를 제거한 후 수일 이내에 적 절한 이뇨를 경험하는데: 약 5%는 일시적인 염소실 증후군이 발생하는데 이에는 혈압을 유지하기 위해 생리식염수의 정맥주사가 필요하다.



보조적인 치료(Supportive measures) :

핍뇨성 급성신부전에서는 거의 항상 정맥내 주사과다. 고칼륨혈증. 고인산혈증, 대사성산혈증 등이 발생하는데
진단시 부터 예방을 위한 치료가 필요하다.

영양에 대한 처방은 반드시 칼로리 균형과 이화작용의 최소화에 기준되어야 한다.
거기에 신장을 통해 배설되는 약물은 신기능 장애 정도에 맞추어 용량을 조절해야 한다.
혈관내 수분부족을 교정한 이후에 염분및 수분섭취는 손실되는 양에 맞추어야 한다
(소변, 소환관, 배액 부분,무감각 손실분).

혈관내 수분 과다는 대개 염분과 수분의 섭취제한과 이뇨제로 치료할 수 있다.
이런 합병증 치료 이외에 이뇨제를 투여하 는 것은 합리적이지 못하다.

furosemide(400 mg이상 Iv) 또는 bumetanide(10 mg 이상 IV) 같은 고용량의 loop-blocking 이뇨제는
일반적인 용량에 반웅이 없는 환자에서 필요하다.

이뇨제 치료는 청각소실과 같은 합병을 피하기 위해 저항성 있는 환자에서는 중지해야 한다.

지속적인 저용량의 도파민(dopamine)(2-5 μg/kg per min) 투여는 신혈류와 사구체여과의 증가와 근위세뇨관에서의 소디움 재흡수를 억제하여 염분과 수분의 배출을 증진시킨다. 그러나,이러한 상황하에서 도파민에 대한 신장의 반응은 다양하여 도파민의 역할은 아직 확립되지 않았다.

초여과(ultrafiltration) 또는 투석은 보전적인 치료가 실패했을 경우 용적 줄이기에 사용할 수 있다.

저나트륨혈증은 대개 수분섭취를 제한하여 교정할 수 있다.
반대로 고나트릅혈증은 수분 또는 저장성 식염수를 투여하여 치료한다.

경한 고칼륨혈증(< 5.5 mmol/L)은 반드시 경구 칼릅 섭취를 제한하고 포타슘 투여와 포타슘 보존성 이뇨제의 투여를 중지하여 치료를 시작하여야 한다.

중등도의 고칼륨혈증(5.5-6.5 mmol/L) 환자에서 임상적 또는 심전도상으로 고칼륨혈증의 증거가 없는 경우
대개는 포타슘결합 이온 교환수지(sodium polystrene sulfonate)와 sorbitol(50-100 mL of 20% solution)를 경구투여하거나 관장하여 치료한다

이뇨제 반응 환자에서 loop 이뇨제는 역시 포타슘의 배출을 증가시킨다.

혈청 포타슘농도가 6.5 mmol/L 이상이며 심전도에 이상이 있는 모든 환자 또는 임상적인 고칼륨혈증 증세가 있는 환자는 반드시 응급처치를 해야한다.

인슬린(Rl 10 units)정맥주사와 포도당(50% dextrose 50 mL)는 30-60분내에 세포내로 K의 이동을 증진시키며. 이 효과는 수시간 지속된다.

중조(NaHC03-. 1 ample44.6 mmol 5분간 정맥주사) 또한 세포내로 K의 이동을 증가시키는데 15분 이내에 효과가 나타나고 1-2시간 지속된다 Calcium g1uconate(10% sol.10 mL 5분간 Iv)는 고칼륨혈증의 심장과 근육에 미치는 영향을 중화시키며. 이는 다른 약물들이 혈중 K농도를 떨어뜨리는 동한 효과적인 응급처치이다.

이런 방법들에도 불구하고 고칼륨혈증이 지속되면 투석이 필요하다.

대사성 산증은 혈중 HCO3-농도가 15 mmol/L 이하로 떨어지지 않는 한 교정이 필요 없다.
심한 산증은 경구 또는 정맥 중조 투여로 교정될수 있다.

처음 투여하는 속도는 부족한 HCO3- 정도에 기초하여야 하며 그 다음은 혈중농도에 따라 조정한다.
HCO3- 투여 동안에 환자에게 대사성 알카리증, 저칼슘혈증 저칼률혈증, 체액과다. 폐부종의 합병증이 나타나는지 지켜봐야 한다.

고인산혈증은 식사에서 인성분 제한과 위장관에서 인흡수를 감소시키는 Al(OH)3나 Ca Carbonate를 경구 투여함으로써 조절할 수 있다.

저칼슘혈증은 횡문근융해. 췌장염 HCO3- 투여후 같이 심한 경우가 아니면 치료할 필요가 없다.

과요산증은 급성신부전에서는 대개 경미

제산제는 "소화기장관의 출혈"의 빈도를 감소시키며, 이런 관점에서 보면 H-2 blocker에 비해 훨씬 강력하다.

열이 나는 환자들은 "감염"에 대해 집중적으로 검사되어야 하며 특정 원인균의 동정을 기다리는 동안은 광범위 항생제를 투여해야 한다.

정맥캐뉼라. 도관 그리고 기타 다른 침습성 도구들에 대한 섬세한 주의가 필요하다.

불행히도 예방적인 항생제는 이런 감염에 대한 높은 위험인자가 있는 사람들에게서 감염의 빈도를 줄이지는 못한다.


투 석(Dialysis) :



투석은 급성신부전 환자에서 회복을 촉진시키지는 않는 듯하다

조기 투석 요법이 예후를 향상시켰다는 것을 제시하는 초기 연구들은 확진되어지지 않았다.

실제 혈액투석은 신장의 저관류를 악화시킨다.

그래서 일시적인 저관류가 흔한 합병증이다.

투석은 보존적인 치료에 반응하지 않는 체액과량, 고칼륨혈증, 산혈증 등의 치료와
요독증의 증상과 증후에 대한 치료를 변화시킨다.

투석의 종류와 처방은 개개인의 요구에 따라 달려있다.

복막투석은 일시적인 복강내 도관을 통해 효과가 있고 단시간 혈액투석에 대한 혈관도관은 쇄골하정맥, 내경정맥, 대퇴정맥내에 삽입되는 double-lumen 도관을 사용해서 이루어진다.

늦은 속도의 지속적 동정맥 혈액 투석은 관례적인 단시간 투석에 잘 적응하지 못하고 복막투석이 불가능한 사람(복부수술)에게 쓰이는 대체 요법이다.

투석없이 혈장의 초여과는 요독증 증상이 없는 환자에서 치료에 잘 반응하지 않는 체액과다에 사용되어질 수 있다.

비록 많은 환자들은 급성신부전으로 부터 회복되지만 일부 5% 미만은 계속적인 신장대체요법이 필요하다.

이 결과, 언젠가는 장기 혈액투석을 위한 동정맥루가 필요하므로 심한 급성신부전 환자들의 팔의 정맥을 보존하는데 주의를 기울여야 한다.



결과와 장기간 후의 예후(OUTCOME AND LONG-TERM PROGNOSIS) :

급성신부전의 사망률은 약 50%로 추정되며 지난 30년간 거의 변함이 없었다.

그러나 사망율은 원인에 따라 다양하다.

산과 환자에서 15%, 독소에 관련된 급성신부전은 30%, 수상이나 큰수술후에는 60%. 핍뇨(400 mL/d 이하)와 혈청 크레아티닌이 260mol/L(3 mg/dL) 이상 증가한 것은 나쁜 예후를 시사하며 신장신질조직의 손상정도와 근본적인 질환의 심한 정도를 반영한다.

사망율은 나이들고, 전신이 쇠약한 환자와 다수장기 손상을 가진 환자들에서 높다.

올바른 치료를 했다면 사망은 주로 요독증 자체가 아닌 원발성 질환으로 초래된다.

급성신부전에서 회복된 대부분의 환자들은 정상적인 신기능이 회복된다.

그러나 그중 반수는 임상적으로는 의미가 없지만 사구체여과율의 감소, 요농축능, 산성화능력 또는 신생검상반흔 등을 보인다.

약 5% 정도는 아마도 완전한 피질괴사에 의하여 신기능의 회복이 안되고 장기투석이나 신이식이 필요하게 된다.

또다른 5% 정도는 초기의 회복기를 지나 신기능이 점차로 감소하게 되는데 이는 아마도 잔류 사구체의 과여과와 그 결과로 생기는 사구체경화에 의한 것으로 생각된다

기대 여명이 늘어남에 따라 급성신부전 이후의 만성신부전으로의 진행이 더욱 자주 관찰된다.