신장내과

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급성신부전 : 허혈성 급성신부전

작성자 닥터코리아 조회수 2888

허혈성 급성신부전 (ISCHEMIC ARF) :

 

 

신전성 고질소혈증과 허혈성 급성신부전은 같은 질병 범위에 있다. 신전성 고질소혈증과 허혈성 급성신부전이 다른점은 정상 신장 관류로 신속히 회복되지 않는 점이다.

어떤 윈인에서건 신장의 저관류는 신장의 자동조절기능과 신경체액성 방어기전을 넘어서면 허혈성 급성신부전을 일으킨다. 허혈성 급성신부전은 흔히 심혈관계 수술 외상. 출혈, 패혈증. 탈수에서 발생한다.

이 증후군은 역시 경한 상태의 진정한 또는 유효 저용량혈증에서 cyclooxygenase 억제제 또는ACE 억제제를 투여하거나 신혈관 질환이 있는 환자에서 합병된다.

신장의 저관류와 허혈이 사구체 여과를 저해하는 기전은
(1) 사구체 관류와 여과의 저하(이전에는 혈관운동성 신병증이라 불림)
(2) 세뇨관 허혈에 의한 세포 잔해로 세뇨관 폐쇄
(3) 허혈 상태의 세뇨관 상피세포를 통한 사구체 여과물질의 역류,
여기에 신장 혈관의 중성구 활성화와 중성구에서 유발될 세포 공격이 기여한다.


사구체 여과는 flow dependent하며, 신장내 혈관수축은 사구체여과율을 저하시키고 신장의 산소공급을 악화시킨다.

신장의 내피세포의 허혈은 지속적으로 신혈류, 사구체 초여과를 감소시키고, 내피세포에서 유래된 혈관확장제(nitric oxide, prostacyclin)와 내피세포에서 유래된 혈관수축체(endothelin)에 의해 표면적을 감소시킨다.

신장의 저관류는 세뇨관세포의 허혈을 초래하는데 특히 근위세뇨관의 직선부분(pars recta)와 Henle's loop의 thick ascending limb에 심하다.

이러한 부분은 외축 수질과 피수질 경계부를 횡단하는데, 이 부분은 신장의 피질에 비해 상대적으로 저산소 상태이며 이는 특이한 역행성 혈관 배열에 의한다.

더군다나, 근위 세뇨관과 thick ascending limb세포는 다른 신장세포에 비해 더 많은 산소요구량이 필요한데 이는 높은 비율의 능동적 소디움 이송(ATP dependent) 때문이다. 근위세뇨관 세포는 허혈성 손상을 받는 경향이 있는데 이는 예외적으로 ATP합성을 위한 mitochondrial oxidative phosphorylation(oxygen dependent)때문이다. 세포의 허혈은 에너지생성, 이온 이동. 세포막유지에 변화를 일으켜 세포 괴사를 일으킨다.

여기에는 ATP의 고갈, 소디움과 다른 용질의 능동적 이송의 억제,세포용적 조절 장애. 세포골격의 파괴, 세포내 칼슘의 축적, 인지질대사의 변화, free radical 생성, 지질막의 과산화 등이 포함된다.


허혈기간 동안 상피세포의 기능은 저하되고. Free radical에 기인한 손상은 재관류와 재산소화시에 가장 심해진다.

괴사된 세뇨관 상피세포는 여과된 용질을 역류시키는데, 여기에는 크레아티닌, 요소, 다른질소 대사산물 등이 있다. 괴사된 세뇨관세포는 세뇨관내를 막아 세뇨관내 압력을 증가시켜 사구체 여과를 억제한다.

상피세포의 손상은 이차적인 신장내 혈관수축의 원인이 된다(tubulo-glomerular feedback).

원위 세뇨관의 macula densa부분의 특수한 상피세포가 근위 네프론의 재흡수 저하로 증가된 원위부의 염(chloride)을 인지하여 근접되어 있는 구심성 소동맥을 수축시키고 사구체 관류와 여과가 악화된다.