신장내과

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급성신부전 : 병인과 병태생리 신후성 고질소혈증

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급성신부전 : 병인과 병태생리

 

 

신후성 고질소혈증(postrenal azotemia) :

요로계의 폐색에 의해서 급성 신부전의 약 5%정도 발생한다.

한쪽 신장만으로도 질소산물을 배출할 수 있는 충분한 제거 능력이 있기 때문에 급성 신부전이 발생하려면 외요도구와 방광경 사이의 폐색. 양측성 요로 폐색, 또는 한쪽만 기능하는 신장이 있는 환자에서 일측성 요로 폐색이 발생하여야 한다.

방광경 폐색은 가장 흔한 원인으로 전립성 질환(즉 비대증,종양, 또는 감염), 신경성 방광. 항콜린 약제 등에 의해 발생할 수 있다. 덜 흔한 원인으로 혈전, 결석 그리고 요도염에 의한 요로 경축 등이 포함된다.

요도 폐쇄는 결석, 혈전, 괴리된 신유두 등에 의한 관내폐쇄. 또는 후복막 섬유화, 신생물 또는 농양, 부적절한 수술적 결찰 등에 의한 외부압력에 의해 발생할 수 있다.

폐쇄의 초기 시기(수시간에서 수일)에는 계속적인 사구체여과에 의하여 폐쇄상부의 관내 압력이 증가하고, 그 후에는 근위요관. 신우, 그리고 신배의 점진적인 확장 그리고 신사구체 여과율의 감소가 일어난다.

급성폐쇄는 신혈류의 초기상승을 일으키는 동안, 세동맥 축동이 겹쳐서 더욱 신사구체 여과감소가 일어난다.


임상양상과 감별진단 :

요독증 환자는 신부전이 급성인지 만성인지 감별되어야 한다.

검사소견상 최근에 혈중 요소질소와 혈청 크레아티닌상승이 있으면 급성 경과이지만 전검사 결과를 모를 때가 많다.

만성신부전을 암시하는 소견은 빈혈, 신경증, 그리고 신성 골이영양증을 시사하는 방사선학적 소견
또는 작은 반흔성 신장 등이다.

그러나. 빈혈은 급성신부전에도 합병될 수 있고. 신장 크기는 만성신부전에서 정상이거나 증가할 수 있다(예를 들면. 당뇨병성 신증. 유전분증. 다낭성 신질환).

일단 급성신부전 진단이 확립되면, 급성신부전의 원인에 대한 적절한 치료와 현재증상, 약물복용과 병원 경과, 이학적 검사와 요검사, 적절한 검사실검사와 신영상기술, 그리고 경우에 따라 신생검에 의한 면밀한 임상적 평가가 필요하다.



임상적 평가 :

신전성 요독증은 출혈. 소화기계 또는 요로로의 과잉 수분손실. 또는 심한 화상에 의한 혈청 크레아티닌의 상승시 특히 수분투여가 제한된 경우(예를 들면, 혼수 또는 의식 둔화된 환자 또는 인공호흡기 부착중인 환자)에는 의심되어져야 한다.

갈증, 기립성 저혈압 그리고 빈맥, 경정맥압 감소, 피부탄력감소, 점막건조. 그리고 액부 발한감소가 보충적 증거에 포함된다.

간호기록과 약물투여기록을 재검토하여 요량의 감소와 체중의 감소. 최근 cyclooxygenase또는 ACE 억제제를 투여했는지를 알아보아야 한다.

만성간질환과 문맥 고혈압의 징후(palmar erythema, 황달, 모세혈관확장증,caput medusae, 비장비대, 복수), 심부전(말초 부종. 간충혈, 경정맥압의 상승, 폐수포음, gallop rhythm. 사지냉한), 또는 다른 유효 저용량혈증의 임상적 검사를 시행한다

침습적 혈역동 점검 (중심정맥/swan-Ganz cats.)은 합병된 환자에서 필요할 수 있다.

명백한 신전성 고질소혈증의 진단후 신관류를 회복시키면 급성신부전은 즉시 회복된다.

허혈에 의한 신성 고질소혈증은 저용량혈증.패혈성 쇽. 중요 수술에 합병된 지속적 또는 심한 신장 저관류에 속발된 급성 신부전환자에서 오기 쉽다.

그러나. 동맥혈압의 의미있는 저하는 허혈성 급성신부전의 임상적, 생화학적 소견을 보이는 환자의절반 이하에 불과하다.

신관류가 회복된 후에도 급성신부전이 계속된다면 허혈성 급성신부전의 가능성은 증가한다.

신독성 급성신부전의진단은 진료기록, 간호기록을 재검토하고 방선선 조영제 또는 신독성 약물의 투약 등을 재검토가 필요한다

항암제 투여후 급성신부전이 발생했으면 종양 괴사 증후군과 급성 요산성 신병증을 의심할 수 있지만
항암제나 항생제의 의한 직접적인 신독성이나 구토나 설사에 의한 신전성 고질소혈증의 경우도 생각할 수 있다.

횡문근융해는 최근에 간질, 심한 운동, 알콜 또는 약물 과용, 이학적 검사로 근육 압통또는 사지 허혈 등을 검사해야 한다.

대부분의 내인성 고질소혈증에는 허혈성과 신독성 급성신부전이 문제가 되나 다른 실질성 질환을 반드시 검사해야 한다.

옆구리 통증은 급성신동맥 또는 정맥 폐쇄 후 발생할 수 있으며 급성신우신염과 급성괴사성 사구체신염에서도 발생할 수 있다.

피하 결절, livedo reticularis. 밝은 오렌지색의 망막소동맥. 족배부 맥박이 있으면서도 수지의 허혈 등의 소견은 동맥색전증을 생각할 수 있다.

핍뇨, 부종, 고혈압, '활동성' 요침전(nephritic sin)을 동반한 급성신부전은 급성사구체 신염 또는 혈관염을 의심할 수 있으며 반드시 이차적인 원인(SLE. 세균성 내막염. 저온형글로불린혈증)을 찾아봐야 한다. 그러나 이러한 소견은 다른 신성 미세혈관병중에서도 발생할 수 있다. (HUS, TTP, 고혈압성 신경화증).

HUS와 TTP는 감염성 설사 또는 상기도감염의 병력이 있는 환자에서 이학적 검사상 쉽게 멍이 들고, 빈혈, 신경학적 이상 등이 있으면 생각할 수 있다.

악성 고혈압은 중등도 또는 심한 고혈압이 있는 환자에서 다른 기관(좌심실 비대와 부전, 고혈압성 망막병증과 유두부종, 신경학적 이상)의 손상의 원인이 될 수 있다.

열, 관절통. 소양성 흥반성 발진 등은 알레르기성 간질성 신염을 의심할 수 있으며 전신적인 과민성 양태는 흔히 없다.

신후성 고질소혈증은 폐쇄가 천천히 진행된다면 무증상이다.

다른 경우는 급성 방광 신수뇨계, 신 피막에 급성 확장이 있으면 방광상부 또는 측배부 통증이 있을 수 있다.

서혜부로 방사하는 심한 측배부통증은 급성 요관 폐쇄를 의심할 수 있다.

야뇨증. 빈뇨, 절박뇨의 직장검사상 확장된 전립선이 있으면 전립선 질환을 의심할 수 있다.

신경인성 방광은 항콜린성 약물(trycyclic antidepressant)을 투여하는 환자 또는 신경질환과 자율신경 부전(마비, 직장 괄약근 이상)의 이학적 소견을 보이는 환자에서 의심할 수 있다.

방광확장은 복부타진 및 촉진으로 알 수 있다.
신후성 고질소혈증은 방사선학적 검사와 폐색 제거후 빠른 신기능의 회복으로 확진할 수 있다.