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기계적 혈관재개;경피적 관상동맥확장성형술


경피적 관상동맥확장성형술 : 경피적 관상동맥확장성형술(PTCA)은 증상 있는 허혈성 심질환과 심외막 관상동맥의 의미 있는 협착을 가진 환자에서 심근의 혈관재개에 광범위하게 이용된다.

좌측 주관상 동맥의 협착과 혈관재개를 필요로 하는 세 개 관상동맥질환(three-vesselcoronary disease)을 가진 환자는 관상동맥 우회수술이 가장 좋은 치료인데 비해서, PTCA는 하나 또는 두 개 혈관의 협착에 의해 증상과 허혈의 증거가 있는 환자에 보편적으로 이용되는데 심지어 3개혈관질환을 가진 사람중 일부에서도 이용되며 수술보다 많은 이점을 주기도 한다.

유연성 유도철선(Flexible guide wire)을 관상동맥으로 밀어넣은 후 협착부위를 통과 시키고 작은 풍선도자를 유도철선을 통해 협착부위에 위치하게 하여 협착이 감소 혹은 완화될 때까지 여러 번 부풀림을 시도한다.

조정이 가능한 유도철선. low-porflle 풍선도자와 부풀림 시 관상동맥혈류를 유지하는 풍선도자 등의 발달로 인해 여러 합병증을 감소시킬 수 있고, 더 원위부 협착에도 사용할 수 있으며 더욱 복잡한 협착도 치료할 수 있다


적응증과 환자 선택

PTCA의 가장 흔한 임상적 적응증은 협심증(안정형 또는 불안정형)으로 운동 부하 검사상 허혈의 증거가 있는 경우이다. 이 때 증상은 우회로 이식 수술을 고려할 만한 심한 정도여야 한다

PTCA는 단일 혈관 관상동맥 질환을 가진 환자에서는 약물치료보다 흉통완화에 더 효과적이다

무증상이거나 증상이 경한 환자에서의 시술은 결과를 향상시킨다는 증거가 없기 때문에 일반적으로 적응이 되지 못한다

PTCA는 관상동맥 협착이나 관상동맥 수술 후에 재발하는 협심증을 가진 환자의 이식혈관협착의 확장에도 쓰인다. 이것은 기술적 어려움과 재수술에 따른 사망율 증가를 고려할 때 중요한 적응증이 된다.


동맥확장성형슬은 관상동맥의 최근 3개월이내의 완전한 관상동맥 폐쇄가 있으면서 심각한 협심증이 있는 환자에서도 시행될 수 있으며 이런 경우 처음 성공률은 50% 이내이다.

위험성 관상동맥 협착들이 경계가 분명하고 대칭적일 때 잇달아 두 개, 세 개의 혈관을 확장 시킬 수 있다 그러나 합병증을 피하기 위해 주의 깊은 환자의 선택은 필수적이다.

여성. 고령, 좌전하행지 혈전을 가진 협착, 좌심실 기능부전, 측부 혈행 없이 광범위한 심근에 혈류를 공급하는 혈관의 협착, 길고 편심성(eccentric) 혹은 불규칙적인 협착과 석회화된 판(Plaques)은 모두 합병증을 증가시킨다


중요한 합병증은 혈관 폐쇄, 조절되지 않는 허혈, 심실부전과 동반된 박리나 혈전 등이 원인이다.

숙련된 시술자의 경우 전체 사망율은 1% 미만이고 응급 관상동맥 수술이 필요한 경우는 3% 미만이며
심근 경색은 3% 미만에서 동반된다.

좀 덜 중요한(minor) 합병증은 관상동맥의 가지의 협착과 동맥 도자술의 합병증으로 5-10%에서 생긴다.


효 능

일차적인 성공, 즉 협심증의 완화와 함께 적절한 확장이 이루어지는 경우가 85-90% 정도이다.
확장된 혈관의 재 협착이 6개월이내에 20-40%에서 생겼고, 6-12개월 내에 협심증의 재발은 25%에서 관찰되었다.

이러한 증상의 재발과 재 협착은 당뇨병. 불안정형협심증, 협착의 불완전한 확장, 좌전하행지의 병변, 혈전을 동반한 협착을 가진 환자에서 더 빈번히 관찰되었다.

완전히 막힌 동맥이나 이식된 정맥에서 재 협착은 더 높은 발생률을 보인다.

이러한 시술 후 몇 개월 동안 아스피린. 칼슘길항제를 투여하는 것은 보편적으로 되어있다.

아스피린이 PTCA 후나 도중에 급성 관상동맥 혈전을 막는데 도움을 주지만 이러한 약물 투여가 재협착의 발생을 감소시킨다는 사실이 증명되지는 않았다.


만약 혈관확장성형술 후 1년 안에 재협착이나 협심증이 발생하지않는 환자의 경우는 그 다음 4년 간의 증상 개선에 대한 예후는 매우 우수하다.

만약 재협착이 발생한다면 PTCA를 반복 시행할 수 있고 그 위험성과 성공률은 첫 번 시도 때와 같으며 3번째 이상의 시도에서는 재협착의 발생은 증가된다


혈관재개를 필요로 하는 증상을 가진 관상동맥질환 환자의 30-50%가 PTCA에 의해 치료되고 관상동맥 우회술을 하지 않아도 된다

성공적 혈관확장성형술은 관상동맥 수술보다 덜 위험하고 경제적 부담도 적고 단 2일만 입원이 필요하며 전체적인 치료 경비를 절약할수 있다.

성공적 PTCA는 또한 좀 더 빨리 일상적인 활동을 가능하게한다.