신장내과

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신부전 환자: 약물투여

작성자 닥터코리아 조회수 3546



신부전 환자 약물 투여


많은 약물과 그 대사산물의 배설은 완전히 또는 부분적으로 신장을 통해 이루어진다. 신부전 환자에게는 약물의 배설장애가 오게 되므로 약물의 용량을 적절히 조절하지 않으면 약물의 체내축적 및 독작용에 의한 해를 입게 된다.

실제 만성신부전환자의 경우 평균 8종류의 약물을 복용한다고 하며 신부전이 없는 환자에 비해 약물의 부작용 발생빈도가 높은 것으로 알려져 있다.


약물 투여의 원칙

원칙적으로 꼭 필요한 약물이 아니면 신장으로 주로 배설되는 약, 신독성이 있는 약은 피하는 것이 좋다. 그러나 약제의 투여가 필요한 경우에는 신기능을 알아서 사용량을 결정하고 두가지 이상의 약을 투여할 때에는 상호간의 작용도 고려해서 사용하여야 한다.

신부전시 약제투여는 임상에서는 다음 3가지 방법을 사용한다.

상용량의 투여간격을 연장하는 방법
투여간격을 일정하게 하고 투여용량을 줄이는 법
앞의 2가지 방법을 병행해서 혈중농도를 유지하면서 독성이나 부작용을 줄이는 방법 등이다.

그러나 이 방법들 모두 안전하지는 못하며 따라서 약물투여시 환자의 상태를 잘 파악하여 부작용의 발생유무를 항상 감시하고 가능한 경우에는 약물의 혈중농도를 측정하면 매우 도움이 된다. 


 신부전환자의 약물투여에 중요한 점

필요한 확실한 이유 설정
환자의 신기능의 정도
타약제와의 병용시 주의점
혈중농도의 지속적 유지를 필요로 하는지
간장장애의 동반유무
이속적인 환자상태의 감시 등이라고 하겠다.



항균제 (Antibacterial agents)

AminoglycosidesOlJ는 amikacin, gentamicin, tobramycin등이 여기에 속하며

대부분이 대사되지 않고 신장으로 배설되므로 부하량 투여후에는 조절해야 하며

특히 청신경장애가 가장 잘 일어나고 loop diuretics인 lasix나 ethacrynic acid와 병용하면

더욱 잘 생긴다.


cephalosporine계와 같이 쓰면 신독성의 빈도가 높다고 한다.

Cephalosporine계는 GFR이 10ml/min이하가 되지 않으면 용량 조절이 크게 필요하지 않고

GFR이 10ml이하의 말기 신부전에서는 cephalothin은 상용부하량의 투여후 유지량을

8-12시간마다 투여하고 3세대 cephalosporine계도 같은 방법으로 감량 투여하면 되는데

cefoperatone은 말기 신부전에서도 비신성배설로만 소실 되므로 상용량을 그대로 투여한다

그리고 요로감염을 치료할 때는 요중농도를 높이기 위해서 상용량을 사용하는 것이 바람직하고

cephalothin은 면역학적 간질성 신장염을 일으킨 보고가 있으며

이뇨제, 또는 aminoglycoside계와 함께 투여할시와 체액감소상태 및 고령자에 사용하면

신독성의 위험이 높아진다.



Penicillin계 항생제는 안전역이 높기 때문에 GFR이 30ml/min이가가 될 때까지는

상용량을 사용하고 그 이하가 되면 감량한다.



단 dicloxacillin, oxacillin은 말기 신부전에 서도 사용량을 투여할 수 있다.

부작용으로는 carbenicillin과 penicillin G는 저K혈증성 알칼리혈증이 초래될 수 있는데

이것은 이 약제가 세뇨관에서 K와 결합하여 K의 소실을 증가시키기 때문이라고 한다.

그밖에 carbenicillin과 ticarcillin처럼 상용량이 많은 것은

gm당 5mEq의 Na을, ampicillin과 amoxicillin은 gm당 3mEq의 Na를 부하시키므로

부종이나 심부전이 있는 예에서는 염두에 두어야 하고 penicillin G는 백만단위마다

1.7mEq의 K을 부하하므로 요량이 적을때나 말기 신부전에서는 피하는 것이 좋다.

또한 면역적인 간질성신염이 생길 수 있으며 특히 ampicillin이나 amoxicillin은

발진 및 발열 을 그리고 carbenicillin과 ticarcillin은 혈소판 기능장애를 초래할 수 있다.



Sulfonamide계는 신부전이 있으면 GFR의 정도에 따라 조절해야 되고

반감기가 긴것은 원칙적으로 사용해서는 안된다.

그리고 trimethoprimsulfamethoxazole은 용량조절을 하고 세뇨관에서 creatinine의 배설을

감소시켜 혈청 Qeatinine이 GFR의 실제적인 감소없이 증가 할 수 있다.

또한 과민반응성 사구체신염, 혈관염및 간질성 신염 등이 나타나는 수도 있다.



Tetracycline계는 doxycycline외에는 사용하지 않는 것이 좋은데

그 이유는 이들이 단백이화작용을 일으키므로 요독증을 유발 내지는 악화시킬 수 있고,

드물게는 신성 Na배설증가에 의한 고질소 혈증을 악화시킬 수 있기 때문이다.



그밖의 항생제인 erythromycin, clindamycin, chloramphenicol의 사용시에는

골수억제 작용이 나타나는지 주의해야 되며 vancomycin은 조절해야 한다.



항진균제, 항결핵제 및 기타 항균제



Amphotericin B, griseofulvin등은 감량하고 최근에 소개된 miconazole및 ketoconazole을

말기신부전의 복막투석환자에서 전자는 복막투석액에 200mg/2L ,

후자는 1일200mg씩 경구투여해서 I개월 내지 3개월 투여하여 진균성복막염을 성공적으로

치료한 보고가 있다.



항결핵제로는 isoniiazid와 rifampicin은 말기신부전에서만 감량하고 e

thambutol은 주로 신장으로 배설되기 때문에 감량 투여하며 PAS는 원칙적으로 금기이다.



통풍 빛 진통소염제



Colchicine, phenylbutazone, indomethacin, ibuprofen등은

급성관절염치료에 사용할 수 있지만 colchicine, gold및 phenylbutazone은

가급적 사용하지 않는 것이 좋으며 비스테로이드성 소염진통제는

신장의 prostaglandin의 생산을 억제시킴으로써 부종을 초래하고 GFR을 감소시키므로

요독증을 유발할 수 있으며 그 가운데는 sulindac (imbaron)이 가장 안전한데

이것은 prostaglandin생산억제 작용이 가장 적기 때문이라고 한다.



통풍환자의 치료제로 사용되는 allopurinol은 GFR의 정도에 따라 감량투여해야 되고

특히 신장이식환자가 azathioprine을 복용할 경우 대사를 지연시키므로

상용량의 50-70%로 감량하고 골수억제에 대한 관찰을 계속해야 되며

부신피질호르몬제는 상용량을 사용하지만 요독증의 증상과 부신피질호르몬의 부작용중

위장장애 및 출혈, 궤양 등에 대하여 주의해야 된다.



그리고 gold의 투여는 원칙적으로 금기이며 꼭 사용해야 될 때는 혈중농도를

측정하는 것을 권하고 있다.



당뇨병치료제



신부전이 있을시 당뇨병치료제로는 인슬린이 가장 좋고 인슬린을 사용할 수 없을 경우엔

tolbutamide를 경구투여할 수 있다.그러나 chlorpropamide는 반감기가 매우 길고acetohexamide는 그 대사산물의

저혈당효과가 길며, phenformin은 lactic acidosis를 일으키는 경향을 보이므로

신부전이 있는 경우엔 사용하기가 부적당하다.



진통제



Acetaminophen, pentazocin, codein, meperidine, morphine등은

상용량을 단기간 사용할 수 있으나 요독증시 이 약제들의 진통 및 진정효과에 매우

민감하므로 조심해야 하며 meperidine의 대사물인 normeperidine은 신부전시

축적되어 중추신경계의 흥분 또는 경련까지도 일으킬 수 있다.

아스피린은 위장출혈과 혈소판의 질적인 결함을 초래할 수 있으므로

사용을 피해야 하고 acetaminophen은 신독성이 있으므로 장기 투여해선 안된다.



최면제



Diazepam, flurazepam, chlordiazepoxide, meprobamate, chloral hydrate,

shortacting, barbiturates, diphenhydramine등은 주로 신외경로를 통해 제거되므로

상용량을 사용할 수 있으나 longacting barbiturates는 주로 신장에 의해 제거되고

또 약제가 축적되므로 신부전 환자에선 사용을 피해야 한다.



phenothiazines와tricyclic antidepressants는 감량하지 않고 투여할 수 있다

또lithium은 신장에 의해 배설되고 Na또는 체액량 결핍시엔 근위 세뇨관에서의

lithium재흡수가 증가되므로 혈청농도가 상승하여 lithium toxicity를 일으킬 수 있다.



진경제



Phenytoin은 신손상의 정도와 관계없이 상용량을 투여할 수 있는데

요독증시 혈장단백질에 대한 phenytoin결합이 감소하여 Vd가 증가하게 되고

따라서 신기능이 정상인 경우보다 혈장농도 및 독성의 빈도가 낮아진다.

carbamazepine은 감량없이 사용할 수 있고 longacting barbiturates및

ethosuximide는 감량한다



Cardiac glycosides와 항응고제



요독증시엔 digoxin은 Vd가 상당히 감소하므로 신부전이 있을시 부하량을

정상 부하량의 75-90%로 낮춰준다. warfarin과 heparin은 신부전이 있어도

용량의 변화없이 사용할 수 있다.



이뇨제



GFR이 20-25ml/min이하에선 대부분의 이뇨제가 신장에 의한 Na및 수분의 배설에

효과가 없고 furosemide, metolazone, bumetanide등이 효과적으로 사용된다.

그러나GFR이 l0-15ml/min이하이면 furosemide만이 효과를 나타낼 수 있다.

spironolactone는 신장에 의해 주로 제거되진 않지만 고K혈증을 일으킬 수 있으므로

GFR이 40-50ml/min이하인 환자에선 사용하지 않는게 좋다.



항고혈압제



신부전시 금기인 약제는 없고 hydralazine ,methyldopa, nitroprusside등은

일부가 신장으로 제거되므로 약간의 감량이 필요할 수 있으나

clonidine, minoxidil, prazosin, propranolol, reserpine등은 신장에 의해

제거되지 않으므로 용량의 변화가 필요없다.



부정맥치료제



Procainamide를 제외한 다른 부정맥치료제들은 상용량으로 투여할 수 있다.

procainamide는 신장을 통해 배설되고 신부전시 반감기가 더 길어지므로

신손상의 정도에 따라 유지량의 투여 간격을 6-24시간으로 연장시켜 투여할 수 있으나

활성대사물인 N-acetylprocainamide로의 전이 정도가 다양하고

또 이 대사물이 축적되므로 감량투여가 필요하기도 하다.



기타 약제들



Clofibrate는 단백결합의 정도가 높고, 또 신장으로 상당히 제거되므로

신증후군 또는 신부전시 상용량을 투여하면 골격근 손상의 빈도가 높으며

항이뇨호르몬(ADH)의 효과를 증강시켜 수분의 신배설을 손상시킬 수 있다.

그러나 매우 낮은 용량으로 주면 유지혈액투석을 받는 환자에서

혈청 triglyceride를 감소시킬 수 있다.



항콜린제는 일반적으로 신질환 환자에서 용량의변화없이 투여할 수 있으나

요저류가 생기지 않도록 조심해야 한다.

cimetidine은 신장으로 상당히 제거되며 anephrosis환자에서

매 12시간마다 300mg을 투여하는 것이 위산분비를 억제하는데 적합하다고 한다.

기관지확장제인 theophylline ,terbutaline, ephedrine은

신부전환자에게 비교적 안전하게 투여할 수 있다.





신부전의 식이요법



신부전환자에서 식이요법의 목표는 요독증성 또는 기타의 대사장해를

최소한으로 억제하고 영양상태를 양호하게 유지하는 것으로 약물요법 못지않게 중요하다.

신부전환자에서 식이요법의 원칙은 단백질, 수분, 나트륨(Na) ,

칼륨(K)의 제한과 열량섭취를 위해서 당질과 지방을 충분히 공급하도록 하며

부족되기 쉬운 비타민의 섭취이다.









단백질



단백질 섭취량은 신부전의 정도에 따라서 조절되어야 한다.

GFR이 25ml/min이하가 되면 GFR감소에 따라 1일의 단백질 섭취량을 조절한다.

일반으로 GFR이 4-l0ml/min되는 남자는 단백질 섭취량을 1일 40g으로 하고

여자나 몸집이 작은 남자는 단백질을 1일에 약 35g으로 한다.

이때 처방되는 단백질의 질은 생물가가 높은 것을 60%이상 포함해야 한다

GFR이 4-5ml/min이하때는 투석치료가 필요하며 식이중의 단백질 제한만으로츤

환자의 요독증 증상을 개선할 수 없으며 또한 저단백식은 환자를 쇠약하게 만든다.







열량



만성신부전환자는 1일 1800-3500 Kcal의 열량을 섭취해야 단백질 절약효과를 얻을 수 있다.

그러나 열량을 과잉의 당질로만 하면 고지혈증이 될 염려가 있으므로

열량의 65%를 지방으로 바꾸면 좋다.





수분, 전해질 및 비타민



신부전의 말기에 이르면 환자는 섭취한 나트륨을 배설할 수 없게 되어

부종, 고혈압, 울혈성심부전이 된다. 이런때는 나트륨과 수분섭취의 제한과 이뇨제로

치료할 필요가 있다.

신부전이 진행된 로든 환자에서는 1일에 1-3g의 나트륨과 150~3000ml의 수분 섭취로

나트륨과 수분의 밸런스가 유지되지 않으면 안된다. 요독증 환자에서 빈뇨나 무뇨인때는 1일의 나트륨과 수분의 섭취량을

각각 1-1. 5g과 750-1500ml로 제한한다.

요독증 환자에서는 수용성 비타민의 결핍증이 생기기 쉽다. 비타민 결핍증의

원인은 비타민 섭취량의 부족, 약물복용과 요독증으로 생기는 대사의 변화,

투석치료중의 손실 등이 된다. 따라서 만성신부전 환자는 식이로 부터의

비타민 섭취와 비타민제로 보충보급을 해야된다