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혈우병 A: 치료

혈우병 환자의 치료

(1) 때때로 증상이 객관적인 출혈의 증거보다 선행된다.

(2) 출혈소견은 확실한 외상이 있은 지 수일이 지나도록 나타나지 않을 수 있다.
혈우병 환자를 돌보는 의료진은 환자의 부모에게서 대개 통증 같은 초기 증상을 듣고 치료를 시작한다.
조기치료는 보다 효과적이고, 비용도 적게들며 생명을 구할 수도 있다.

(3) Aspirin 또는 aspirin 함유약제는 혈소판 기능장애와 중증의 출혈을 야기할 수 있으므로 금기이다.

Ⅷ 응고인자 함유량이 증강된 혈장제제는 혈우병 환자의 치료에 혁신을 가져왔으며, 정형외과적 변형정도를 감소시켰고, 거의 모든 정규 및 응급수술을 가능하게 하였다.

Ⅷ 응고인자농축액이 널리 사용됨에 따라 바이러스성 간염, 만성 간질환, AIDS 등 심각한 합병증도 발생하게 되었다.

혈우병 A환자의 표준치료제는 cryoprecipitate와 Ⅷ 응고인자농축액이다.

신선냉동혈장에 함유된 Ⅷ 응고인자의 약 1/2을 1/10부피에 함유하고 있는 cryoprecipitate는 제조하기 쉬우며, 병원이나 지역혈액은행에서 생산한다.

Cryoprecipitate는 냉동보관하며 여러 백을 해동시켜 합해서 투여한다.

그러나, 대부분의 환자에서는 대개 많은 헌혈자의 혈장에서 부분정제하여 동결건조한 분말제제인
Ⅷ 응고인자농축액을 사용한다.

Ⅷ 응고인자농축액은 냉장보관할 수 있으며 투여직전에 용해시켜 사용한다.


최근 Ⅷ 응고인자 치료의 안전성을 증대시킨 세가지 발전이 있었다.

첫째, 동결건조한 Ⅷ 응고인자농축액을 적절한 조건에서 가열하면 Ⅷ 응고인자 활성도는 파괴하지 않고 HIV를 불활성화 시킬 수 있다.

둘째 Ⅷ 응고인자를 단일클론항체 컬럼에 부착시켰다가 용출시키면 고동도로 정제된 Ⅷ 응고인자를 얻을 수 있다.

셋째, 재조합 Ⅷ 응고인자의 임상시험이 막 끝났으며 상품화 단계에 있다.

혈우병 환자에서 바이러스 감염과 필요 없는 단백에의 노출을 최소화하기 위하여는 단일클론항체를 이용하여 정제한 Ⅷ 응고인자나 재조합 Ⅷ 응고인자를 사용하여야 한다.

경험적으로, 체중 1 kg당 정상 혈장 1 mL에 함유되어 있는 양인 1 unit의 Ⅷ 응고인자를 투여하면
혈장 Ⅷ 응고인자 활성도는 2% 증가된다.

Ⅷ 응고인자는 반감기가 8-12시간이다. 따라서 일정한 목표치를 유지하려면 Ⅷ 응고인자는 지속적으로 또는 적어도 하루에 2회 투여하여야 한다.

경증 환자에서는 혈장제제 대신 일시적으로 Ⅷ 응고인자 활성도를 증가시키는 desmopressin(DDAVP)을 사용할 수 있다.

DDAVP는 대개 혈장의 Ⅷ 응고인자 활성도를 2-3배 증가시킨다. DDAVP는 일반적으로 안전하지만 때때로 저나트륨혈증을 유발하거나 고령 환자에서는 혈전증을 일으킬 수 있다.

합병증 없는 연조직 출혈이나 초기 혈관절 치료는 cryoprecipitate 또는 Ⅷ 응고인자농축액을 1회 정주하여 Ⅷ 응고인자 활성도를 15-20%까지 상승시키면 된다.

보다 광범위한 혈관절 또는 후복강내 출혈은 1일 2회 또는 지속 정주를 통해 25-50%의 Ⅷ 응고인자 활성도를 적어도 72시간 유지시켜야 한다.

중추신경계로 생명에 위협적인 출혈이 발생하였거나 대수술을 받을 때는 최소 50% 이상의 Ⅷ 응고인자 활성도를 2주간 유지시킨다.

환자는 Ⅷ 응고인자 혈장제제를 신속히 투여받는 외에 치유를 촉진시키고 관절경축을 예방하기 위하여 염증을 일으킨 관절을 고정시키는 전문적인 정형외과적 치료와 근육을 강화하고 관절가동성 유지를 위한 물리치료를 받아야 한다.

모든 환자에서는 수술 전에 Ⅷ 응고인자억제인자 보유여부를 검사하여야 한다.

억제인자를 보유하고 있지 않은 혈우병 환자는 수술 직전 Ⅷ 응고인자 투여를 시작하며 매일 Ⅷ 응고인자 활성도를 측정하여 수술 후 10-14일간 50% 이상 유지시키도록 하여야 한다.

관절대치술 또는 그밖의 정형외과 대수술을 받는 환자에서는 3주간 치료를 지속하여 적절한 상처유합과 필요한 관절운동 및 물리치료 시술이 가능하도록 하여야 한다.


혈우병 환자는 치과치료 전에도 지혈처치를 요한다.

충치 치료시에는 cryoprecipitate 또는 Ⅷ 응고인자농축액을 한번 투여하고 4-6 g의 ε-aminocaproic acid(EACA)를 치료후 1일 4회 72-96시간 투여한다. EACA는 강력한 항섬유소용해제로 구강분비물에 함유된 plasminogen activator를 억제하고 구강조직에서 혈괴형성을 안정화시킬 수 있다.

EACA 대신 보다 장기간 효과가 지속되는 항섬유소용해제인 tranexamic acid를 사용할 수도 있다.
EACA는 구강세척제로 사용하여도 효과가 있다.

구강 및 치주의 대수술과 영구치를 발치하기 위하여는 단기간 입원하여 Ⅷ 응고인자농축액 치료를 받는 것이 바람직하다. 치료는 수술직전에 시작하여 최소 48-72시간 지속하여야 한다.


많은 혈우병센터에서는 가정치료 프로그램을 개발하여 출혈증상이 발생하면 즉시 환자들이 직접 Ⅷ 응고인자를 수혈할 수 있도록 교육하고 있다. 일부 출혈이 매우 잦은 환자들에서는 정기적으로 Ⅷ 응고인자를 수혈받기도 한다. 그렇지만 이와 같은 예방적 치료는 이에 따르는 비용과 불편 때문에 흔히 이용되지는 않는다.

AIDS 감염문제는 혈우병 치료에 장애가 되고 있으며, 현재 사용되고 있는 혈액제제가 HIV를 감염시킬 위험성이 매우 낮음에도 불구하고 어떤 환자들은 자신이 직접 치료하는 것을 주저한다.