질병별 약물치료

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항생제 사용 원칙

작성자 닥터코리아 조회수 2891
항생제 사용 원칙

 



1. 항균제의 작용기전과 분류



세포벽 beta-lactam, vancomycin , cycloserine

: cross-linking of peptidoglycan 억제

: peptidoglycan formation 억제



세포막 polymyxin, polyene, imidazole

: sterol과 결합하여 pore 형성

: ergosterol 생성 억제



리보솜 aminoglycoside, clindamycin, erythromycin, tetracycline

: mRNA attachment to membrane 억제

: translocation 억제

: binding of tRNA to acceptor 억제



핵산 chloramphenicol, sulfonamide, trimethoprin, 4-quinolones,

metronidazole, rifampin

: peptidyl transferase 억제

: PABA synthesis 억제

: DNA gyrase 억제









2. 적절한 항균제의 선택



어떤 감염증의 치료에 있어서 가장 적절한 항균제를 선택하여 사용하는 것이 절대적으로 중요함은 두말할 나위도 없다. 이를 위하여 우선 그 감염증의 원인 병원체를 확인하는 것이 중요하며 최소한 합리적인 추리에 의하여 가장 가능성이 높은 병원체를 추정하여 병원체에 대하여 가장 적합한 항균제를 선택하여야 할 것이다. 병원체의 확인, 추정 다음으로는 항균제에 대한 감수성(혹은 내성) 양상을 알아야 하며, 환자의 특성(숙주인자)을 고려하여 적절한 항균제를 환자에 맞게 투여할 수 있게 된다. 항균제의 약리학적 및 약역동학적 특성 또는 항균요법에서 중요한 요소가 된다.





2-1. 원인 병원체의 확인





항균요법의 최초의 단계이자 가장 중요한 과정이기도 하다. 따라서 이를 위하여 짧은 시간안에 모든 노력을 다해야한다. 가능한 한 빨리 환자를 치료해야 하기 때문에 신속한 진단법이 요구된다. 그람염색은 가장 고전적인 방법이지만 가장 간단하고 값싼 유용한 신속진단 방법이다. 정상상태에서 무균적인 체액(뇌척수액, 복수, 관절액 등)에서 병원체의 존재, 형태에 관한 중요한 정보를 제공한다. 소변, 객담, 대변처럼 정상상태에서 균이 존재하는 검체에서도 그람염색은 주요 병원체에 대한 중요한 단서를 제공한다. 이것은 그 다음의 중요한 단계인 병원체의 항균제 감수성을 가능하게 하는 점에서도 매우 유용하다. 다만 현실 상황에서는 항균제 투여 전에 병원체의 분리, 확인이 어려운 경우가 많다. 이러한 경우에는 역학적 상황과 임상소견을 고려하여 가능성이 가장 높은 미생물을 추정하여 치료한다.







2-2. 원인 병원체의 감수성 검사





병원체가 분리된 경우에는 이를 이용하여 직접 감수성 검사를 할 수 있다. 원판확산법은 값싸고 간편하여 널리 이용되지만, 정상적 내지 반정량적 정보만 얻을 수 있다. 천천히 자라는 세균이나 혐기성세균에 대해서는 이용되지 않는다. 항균제 감수성을 미리 예측할 수 있는 세균들(group A streptococcus, 혐기성 세균)을 제외하고는 감수성 검사가 필요하다. 특히 S. aureus나 호기성 그람음성 간균은 감수성 검사가 필수적이다. 아직 병원체의 감수성이 확인되기 전에 항균요법을 시행해야 할 경우가 많은데, 이때는 이러한 해당지역의 세균의 항균제 감수성 유형을 따라 우선 사용할 항균제를 결정한다.









2-3. 환자측인자



(1) 연령



항균제 선택 및 사용에 있어서 매우 중요한 고려사항의 하나로 환자의 나이가 있다. 나이에 따른 위액의 pH 변화로 경구 항균제의 흡수가 영향을 받는다. 미숙아나 1년 이내의 어린이는 신 기능도 아직 미숙하여 penicillin이나 aminoglycoside의 용량을 조절하여야 한다. 노인은 신 기능이 저하되어 있는데도 BUN, creatinine 등이 정상치를 나타내기 때문에 주의하여야 한다. 노인에서 높은 용량의 PC나 cephalosporin을 투여하여 혈중농도가 높아지면 경련, 혼수 등이 나타날 수도 있다. 신생아에서는 간기능도 역시 미숙한 상태로서 만일 이때 chloramphenicol을 다량 투여하면 glucuronyl transferase의 부족으로 unconjugated chlorampenicol이 증가하여 쇼크나 사망을 초래한다. TC는 뼈나 이에 친화력이 커서 발육기에는 치아의 형성부전이나 착색을 일으킬 수 있으므로 사용하지 않는 것이 좋다. quinolone계도 어린 동물에서 연골손상을 일으킴이 알려져 소아 연령에서는 아직 사용하지 않는다.





(2) 유전적 이상



약물 대사에 관련된 유전적 이상에 따라 항균제 선택이나 사용이 영향을 받을 수 있다. INH의 rapid acetylator는 우리 나라 사람을 위시한 동양인에게서 훨씬 많으며, 말초신경염은 slow acetylator에서 더 흔히 발생한다. 또 G6PD 결핍이 있는 사람에서 특정 항균제(sulfonamide, chloramphenicol 등)를 사용하면 용혈을 일으킨다.





(3) 임신



임신과 수유 역시 항균제 선택시 고려하여야 할 사항이다. 대부분의 약물은 태반을 통과하기 때문에 태아에 영향을 미칠 수 있고, 또 한편으로는 많은 약제의 태아에 대한 안전성 내지 최기형성에 관한 인체 자료는 별로 없는 형편이다. 일반적으로 오랜동안 써오던 약으로서, 비교적 안전성이 증명된 항균제를 사용함이 현명한 방법이다. 이 부류에 속하는 것으로서 PC, cephalosporin, erythromycin 등이 있다. metronidazol, TC는 사용치 않는다.





(4) 신장애



약물의 대사 및 배설 능력은 항균제 사용할 때 매우 중요한 숙주인자로서 따라서 환자의 신기능과 간기능을 정확히 평가하여야 한다. 신장을 통하여 주로 배설되는 약물은 신기능이 저하되면 축적되어 혈중농도가 상승하고, 따라서 독성을 나타낼 가능성이 높아진다. 예를 들어 신기능 저하에도 불구하고 적절한 감량을 하지 않고 PC, carbenicillin 등을 투여하면 경련이나 혼수등을 유발할 수 있고, carbenicillin에 의하여 출혈성 경향을 나타낼 수 있다.

aminoglycoside는 안전력이 매우 좁아서 쉽게 독성을 나타내며, 거의 모두가 신장을 통해 배설되기 때문에 신기능에 따른 용량의 조절 및 농도 감시가 매우 중요하다.





(5) 간장애



erythromycin, chlorampenicol, lincomycin, clindamycin 등은 주로 간을 통하여 해독, 배설되므로 간기능 장애가 있는 경우에는 사용에 주의해야 한다. 간기능 저하시에 chloramphenicol에 의한 골수억제가 훨씬 더 심해지므로 용량을 반감하여 사용하며, clindamycin도 심한 간장애시에는 감량하여 투여하여야 한다. TC는 간질환이 있을땐 사용하지 않는 것이 현명하다.





(6) 감염부위



감염부위는 항균제 선택에 있어서 환자측면에서 가장 중요한 원인이다. 거의 대부분의 감염은 혈관내부가 아닌 국소조직에서 일어나기 때문에 항균제가 실제 감염부위에 얼마나 도달하여, 어느 정도의 농도를 달성할 수 있는지, 또 실제로 어느 정도의 살균효과를 나타낼 수 있는지를 고려하여야 한다. 따라서 감염부위는 항균제의 선택은 물론 그 용량, 투여방법 등을 결정하는 중요한 요소가 된다.

이론적으로 감염부위의 항균제 농도가 최소한 최소억제농도(MIC)보다는 높아야 하나, 실제로는 이 정도의 국소농도를 달성하는 것이 어려운 경우가 많다. 또 MIC 이하의 국소농도라 할 지라도 반드시 치료효과가 있는 것은 아니며, 숙주의 방어기전을 도와서 치료효과를 나타내기도 한다. 항균제의 단백과의 결합도 중요한 변수가 된다. 항균제가 생체막을 넘어서 확산되는 것은 주로 지용성과 관계 있다. 따라서 지용성인 chlorampenicol, rifampin, INH 등의 약물은 이온화합물보다는 훨씬 막을 잘 통과한다. aminoglycoside가 뇌척수액내로 잘 들어가지 못하는 이유도 여기에 있다.

또 국소적 요인이 항균제에 영향을 미치는 것도 고려하여야 한다.

aminoglycoside, polymyxin은 감염부위에서 화농성물질에 의하여 결합, 불활성화되며 PC도 세균의 betalactamase에 의하여 분해되므로 배농이 필요하다.







3. 항균제 사용의 실제



3-1. 투여방법



beta-lactam계 항균제는 세균에 대한 살균작용이 항균제의 농도에 따라 증감되지 않는, MIC 이상으로 유지되는 기간이 더 중요하다. 따라서 간헐적으로 높은 혈중농도를 이루어주는 것보다는 지속적 주입에 의하여 MIC 이상의 농도를 오래 유지하는 것이 좋다. 이와는 달리 aminoglycoside계 항균제나 퀴놀론계 항균제는 농도증가에 따라 살균력이 증가되는 농도의존형 살균을 나타내므로 간헐 주입요법에 의한 높은 혈중농도를 이루는 것이 지속기간보다 더 중요하다. 따라서 1일 1회 요법에 의한 높은 농도 달성이 치료효과의 측면에서 이론적 근거를 가지고 있다.







3-2. 항균요법의 효과판정



전통적으로 임상적 판단이 중요시되어 왔다. 발열환자에서는 열이 떨어지거나, 소실되는 것이 매우 예민한 지표가 되며 대체로 신뢰할 수 있다. 감염증에 따라 다르나 3-5일 내에 효과를 나타내기 시작하기도 하나 완전히 해열되는 수주까지 다양하다. 특히 결핵에서는 1개월 이상 걸리는 수도 있다. 열이 떨어지지 않으면 치료실패 외에도 증감염, 약열, 재발 및 합병증 등을 생각해야 할 것이다. 그 밖에 임상증상 변화와 검사도 도움이 되며 결핵이나 심내막염 등에서는 치료 중에도 추적배양검사를 실시하여 치료경과를 관찰하여야 한다.