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심근경색 : 심근 경색의 합병증과 치료/부정맥

작성자 닥터코리아 조회수 3373

심근 경색의 합병증과 치료


 


부정맥

심실 조기 수축 심근경색증을 가진 거의 모든 환자에서 일어나는 산발적 심실 조기수축은 특별한 치료가 필요 없다. 과거에는 다원성이거나. 자주 발생하거나, 조기 이완기 심실기외 수축은 일반적으로 치료하였지만 현재는 지속적이거나 증상을 나타내는 심실 부정맥에 대해서만 약물 치료가 행해진다.

예방적 항부정맥 치료(조기에 리도카인 주사 또는 후기 경구 약제)는 임상적으로 중요한 심실 빈맥이 없는 경우에는 후기 사망율을 증가시킬 수 있으므로 금기 사항이다.

베타 차단제는 심근경색 환자에서 심실의 이소성 활성(ectopic activity)과 심실세동을 예방하는데 효과적이다. 따라서 금기사항에 해당되지 않는 경우에는 반드시 사용되어야 한다.

저칼륨혈증은 급성심근경색 환자에게 심실세동의 위험 인자이다. 따라서 혈청 칼륨농도가 4.5 mmol/L정도로 유지되어야 한다.


심실성 빈맥과 심실세동



심실성 빈맥과 심실세동은 심근경색 첫24시간 이내 경고성 부정맥 없이 일어날 수 있다. 이런 일차성 부정맥은 예방적인 리도카인 정맥주사로서 발생빈도를 줄일 수 있다. 그러나 이런 조치가 급성 심근경색에 의한 전체 사망율을 낮추지는 못한다. 실제로 리도카인 사용으로 인한 심장외 합병증에 덧붙여 서맥과 무수축(asystole)을 야기시킬 수 있다. 이러한 사실은 리도카인의 예방적 사용으로 인한 사망율이 증가하는 경향을 설명할 수 있다.

지난 20년 동안 일차성 심실세동의 발생율은 1/10정도로 극적으로 감소되었다.

실제 허혈에 대한 조기치료, 베타 차단제의 빈번한 사용.전기적 심율동전환 또는 제세동이 거의 성공함으로 인해 예방적 항부정맥제의 사용은 더 이상 권고되고 있지 않다.

항부정맥제의 예방적 사용은 환자가 병원에 올 수 없는 경우나 심실 세동을 발견해서 치료 할 수 있는
잘 훈련된 의사나 간호사가 관상동맥 집중 치료실에 항상 대기근무를 하지 않는 병원의 환자를 위해 준비되어야 한다.

지속성심실 빈맥은 먼저 리도카인으로 치료하고 만약 50-100 mg용량을 1-2번 사용해도 치료되지 않을 경우 전기적 율동전환이 실시되어야 한다. 전기 충격요법은 심실세동 또는 혈역동학적 변화를 야기시키는 심실 빈맥시에 즉시 실시되어야 한다. 만약 세동이 수초 이상 지속된다면 첫 번째 전기충격이 실패할 수도 있다. 이럴 경우 다시 전기충격을 가하기 전에 가슴 마사지와 구강대 구강 호흡을 실시하는 것이 필요하다.

산소공급(oxygenation)과 관류의 호전으로 제세동의 성공율이 증가된다.

브레틸리움은 불응성 심실세동과 심실 빈맥의 치료에 효과적이다. 심실세동 때에는 브레틸리움 5 mg/kg을 일시 주사하고 제세동이 다시 시도되어야 한다. 만약 제세동이 실패할 경우 심실세동의 전기적 율동전환을 쉽게 하기 위해 10 mg/kg을 재차일시 주사해야 한다. 심실빈맥은 브레틸리움 5-10 mg/kg을 10분이상 천천히 주사하므로 치료될 수 있다. 만약 부정맥이 재발하는 경우 브레틸리움 첫 용량 사용 후 분당 2 mg을 계속적으로 주입한다. 브레틸리움 정주 후 심한 기립성 저혈압이 생길 수 있다. 따라서 환자는 약물 주입 시 혹은 직후 항상 앙와위로 있어야 하고, 필요에 따라 수액을 보충해 주어야 한다.

Torsades de pointes를 포함한 흔하지 않은 심실 부정맥은 다른 동반이상(저산소증. 저칼륨혈증. 전해질 불균형 등)의 결과로써 또는 환자에게 주입된 약물(디곡신, 퀴니딘)의 독성작용에 의해 생길 수 있다.
따라서 이러한 이차적인 원인을 항상 염두에 두어야 한다.

장기 생존율은 일차성 심실세동 환자 즉 울혈성 심부전 쇽 각차단, 또는 심실동맥류 등의 선행요인이 없이 급성 허혈로 인한 경우에서는 좋다(일년 생존율이 90% 이상). 이러한 예후는 심각한 박출 부전(pump failure)에 의한 이차적인 심실 세동의 예후와는 아주 대조적이다

입원 말기에 심실빈맥 또는 심실세동이 생길 경우 일년 내사망율이 87% 이상이다. 이러한 환자에서는 전기 생리학적 검사가 필요하다 .


가속성 심실 고유율동(Accelerated idioventricular rhythm)


가속성 심실 고유율동(AIVR. "slow ventricular tachycardia")은 심실박동수가 분당 60-100회이며 심근경색환자의 25%에서 나타난다. 이것은 특히 하후방 경색 때 잘 나타나며 대개 동성서맥과 연관되어 있다 이것은 혈전용해 치료시 재관류가 일어날 때 종종 일시적으로 발생한다

가속성 심실 고유율동의 박동수는 동율동(sinusrhythm)의 박동 수와 비슷하며, 비교적 혈역동학적 변화가 적기 때문에 심전도 감시 없이는 구별하기 어렵다.

대개의 경우 이러한 율동은 양성이며 심실성 빈맥의 전조도 아니다. 대부분의 가속성 심실 고유율동은 심각한 부정맥이 나타나는 것이 드물기 때문에. 치료가 필요치 않는데 만일 조심스럽게 관찰된다면 심각한 부정맥이 발생한다하더라도 멕실레틴같은 이탈심실 수축을 감소시키는 약물 혹은 동성박동을 증가시키는 아트로핀같은 약으로 쉽게 치료된다.


상심실성 부정맥

동성 빈맥은 이들 중 가장 흔한 부정맥이다. 만일 이것이 빈혈. 발열, 심부전 혹은 대사성 이상으로 발생한다면 이런 원인을 먼저 해결해야 한다. 그러나 만일 동성 빈맥이 과역동 상태와 같이 교감신경의 과흥분으로 일어났으면 단기작용 베타 수용체 차단체인 프로프라놀롤의 사용을 고려해 볼 수 있다

상심실성 부정맥들 중 다른 흔한 것들로는 접합부 율동, 접합부 빈맥. 심방성 빈맥, 심방조동, 심방세동 등이다 이들은 대개 좌심실부전에 의해 이차적으로 유발된다.

만일 심부전이 동반된 경우에는 디곡신은 상심실성 부정맥치료에 가장 좋은 약물이다. 만일 심부전이 없다면 베라파밀이 이상적인 대체약물이고, 이것은 허혈조절에도 도움이 된다.

만일 비정상적인 율동이 2시간 이상 지속되고 심실박동이 분당 120회 이상이거나,혹은 빈맥이 심부전. 쇽. 허혈(반복되는 통증이라 심전도 변화로 알아냄)이 있으면 전기충격을 사용해야 한다.

접합부 부정맥(junctional arrhythmia)은 여러 원인이 있고 특정한 이상을 나타내는 것이 아니므로 치료적 관점에서 개별적으로 고려되어야 한다. 디지탈리스 과사용으로 인한 것인지가 먼저 확인되어야 한다.
좌심실 기능이 심하게 약화된 몇몇 환자에서 심방수축이 적절한 시간에 이루어지지 않는 것으로 인해
심박출량이 현저히 감소된다 우심방이나 관정맥동에서의 조율은 이러한 경우에 적응이 된다.


동성 서맥

동성 서맥의 치료는 느린 심장 박동수로 인해 혈역동학적 약화가 초래되었을 때 시행한다. 침대에서 다리나 발을 올리는 것은 종종 치료에 도움이 된다. 아트로핀은 심박수를 증가시키는데 가장 유용한 약물로 먼저 정맥내로 0.5 mg을 투여한다. 만일 심박수가 계속해서 분당 60회 이하이면 추가로 0.2 mg을 투여하여 전체 2.0mg에까지 이르도록 나누어 투여한다. 분당 40회 이하의 지속적 서맥이 아트로핀 투여 후에도 계속된다면 전기적 조율로 치료될 수 있다. 이소프로테레놀은 피해야 한다.


방실과 심실내 전도 장애

전벽경색과 관련된 완전 방실 차단의 병원내 사망률(60-75%)은 하벽경색으로 인한 방실차단사망율(25-40%)보다 더 높으며, 퇴원 후 사망에 대한 위험 또한 높다. 이러한 차이는 하방경색에서의 심장차단이 방실결절의 허혈로 인해 발생하기 때문이다

방실 결절은 작고 분리성의 구조이기 때문에소량의 허혈 또는 괴사에도 방실 결절 기능 이상을 초래할 수 있다.

전벽 경색시 심장차단은 일반적으로 광범위한 심근경색으로 인한 전도계의 3개 섬유속(fascicle) 모두의 허혈성 기능 이상과 관계가 있다

전기적 심박 조율기는 방실 차단으로 인한 서맥을 가진 환자에서 심박수를 증가시키기 위한 효과적인 수단을 제공하나. 그러한 가속이 언제나 유익한 것인지는 확실치 않다

예를 들어 전벽 경색으로 인한 완전 심장 차단 환자에서 경색의 큰 범위가 결과를 결정하는 주요 요소이며 이러한 집단에서는 전도 결손의 교정이 나쁜 예후를 개선시키지 못할 수 있다. 혈역동을 개선시킬 수 있다면 실행해야 한다.

 

심부전 저혈압, 현저한 서맥 심한 심실기외수축과 연관된 완전 심차단을 가진 하후벽 경색 환자에서는 심박 조율기가 도움이 된다. 이러한 환자들 중 우심실 경색 환자들은 심방 수축이 없기 때문에 심실 심박조율기에 반응을 잘하지 않는다. 이러한 환자들에게는 dual chamber, atrioventricular sequential pacing이 필요하다.과거에는 완전 심차단을 야기할 위험이 있는 전도 장애 환자들에게는 예방목적으로 심박 조율도자를 설치하는 것이 추천되었다.

 

믿을 만한 비침습적(외부적), 일시적, 심박 조율기구의 사용으로 인하여 정맥 내로 조율기구의 삽입 없이 의식 있는 환자에게 조율하는 것이 가능해졌다. 따라서, 일상적이고 예방적 목적으로 심박 조율기구를 삽입하는 것이 대부분의 경우에서 필요 없어졌다.

급성 심근경색 동안 영구적 양각차단(bifascicular block)과 일시적인 3도 심장 전도차단(3rd degree heart block)이 함께 발생한 환자에게는 영구적심박 조율기가 추천되어져 왔다. 이러한 환자들의 후향성 연구에 의하면 영구적 심박 조율기를 설치한 사람에서 급사의 발생 빈도가 낮다는 것이 제시되었다.