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소아 약물 요법

작성자 닥터코리아 조회수 2298
【 소아 약물 요법 】

소아기는 생리적으로 급변하는 시기여서 연령에 따라 약물의 흡수, 분포, 대사 및 배설 등의 약물 동태학적 변화가 크며, 약물의 체내 동태 및 체액 분포는 성인과 현저히 다르며, 단순히 체중에 비례하는 것은 아니다.

[ 약물의 체내 동태(Pharmacokinetics) ]

1) 흡수(Absorption)

흡수의 속도 및 정도(생체이용률, bioavailability)는 약물의 성분, 물리화학적 성질, 환자의 병태생리 등에 따라 다르다.

위장관 내 약물의 흡수는 약물 자체의 특성 이외에도 다양한 인자들(위산도, 위 배출 시간, 장 운동성, 장혈류량, 장내 효소 활성도, 장내 세균총, 장점막의 투과성, 담도 기능 및 음식물의 구성 등)에 의하여 영향을 받게 되고, 이러한 인자들은 발육 및 성장 과정을 통하여 현저히 변화하게 된다.

위내 pH는 출생시 6∼8(중성), 유아기 동안은 상대적 무위산증(achiorhydria)에 속하며, 취점막의 발달과 함께 pH가 점차 감소하고, 3세 경에 성인과 비슷해진다. 상대적 무위산증인 시기에는 위산에 의하여 쉽게 파괴되는 페니실린의 흡수가 증가할 수 있다.

신생아 및 유아기에서는 위 배출 시간이 6∼8시간으로 현저히 길며, 생후 6∼8개월 이후에 성인과 비슷한 정도로 감소하게 된다.

신생아 및 유아에서 피부를 통한 체내 전신 순환으로의 약물 흡수는 성인에 비하여 큰 것으로 알려져 있다. 이 시기에 hexachlorophene 유제, 붕산 분말, 살리실산연고, 히드로코티손 크림을 국소 피부 도포 후 전신 부작용이 발생했다는 보고들은 피부 투과성이 증가되어 있음을 보여 준다.

소아에서 근육 주사 후의 약물의 흡수 정도는 개인차가 크고 예측하기가 어렵다.

2) 분포(Distribution)

분포 용적(Vd, Volume of Distribution), Vd=D/Cp

분포 용적은 체내에 존재하는 약물의 총량(D)을 혈장 농도(Cp)로 나눈 값이다.
분포 용적은 일종의 비례상수이며, 해부 생리학적인 용적과는 무관하다.

Vd는 약물 및 연령에 따라 다르며(특히 신생아 및 미숙아), 체액의 양, 단백 결합 정도, 혈류 역학적 인자 등 여러 요인에 따라 변화한다.
예를 들어 aminoglycoside계 항생제처럼 세포 외액에 주로 분포하는 수용성 약물의 Vd는 성인과 현저한 차이를 보여 성인이 0.2∼0.3L/kg인데 비하여 소아는 0.5∼0.8L/kg이다.

이 식은 우리가 원하는 혈장 농도를 얻기 위하여 투여할 때 약의 초회 용량(initial dose) 또는 부하 용량(loading dose)을 산출하는 데 이용된다.

부하용량(LD) = Cp(mg/L) x Vd(L/kg) x 체중(kg)

약의 분포에 영향을 주는 요소 ; 혈장단백 결합률, 세포 내 단백 결합 부위, 장기의 혈류량, 약의 지질 친화성 등이 있다.

혈장단백과의 결합 정도에 따라 혈장과 조직간의 분포 차이가 많이 생긴다. 혈장단백과 결합하지 않은 유리 약물만이 혈관 외 조직으로 들어갈 수 있으므로, 혈장단백과 많이 결합하는 약물은 혈관 내에 많이 분포하고 혈관 외 조직으로는 상대적으로 적게 분포한다.
주요 혈장단백 ; albumin, α1-acid glycoprotein, lipoprotein 등

3) 소실(Elimination) ; 대사(metabolism) 및 배설(excretion)

대사 : 주로 간에서 일어난다.
주요 약물 대사 효소계인 microsome계는 신생아시기에 이미 존재하지만, 그 활성도는 성인에 비하여 적으며, 성장 및 발육에 따라 점차 약물 대사능이 커지게 된다. 이외에 다른 다양한 약물 대사 과정들도 각각 다른 속도로 발달하게 된다.

배설 : 주로 신장에서 요로 배설된다.
출생시의 신 기능은 성인의 20∼40%, 사구체 여과율은 약 40mL/분/1.73㎡ 이며, 생후 1∼3년에 성인과 비슷해진다. 세뇨관 기능은 3년 후에 성인과 기능이 비슷해진다.
신생아 및 영·유아에서는 신 기능이 저하되어 있기 때문에 aminoglycosides, ampicilin, furosemide 등 주로 신장을 통하여 배설되는 약물의 소실 시간이 연장된다.

반감기(Elimination half-life, t1/2) : 약물의 혈중 농도가 반으로 감소하는데 소요되는 시간.

K=Cl/Vd
(k=소실 속도 상수[hr-1])
t1/2=0.693/k=0/693 X Vd/Cl

혈장 농도가 항정상태(恒定狀態 : steady state)에 있을 때에는 소실되는 양과 주입되는 양이 같으므로 어떤 농도(Cp)로 유지하기 위한 주입 속도는 다음과 같다.

주입속도 = Cp X Cl


반감기의 4~5배 이후에 해당하는 시점에서는 평균 혈중 농도가 일정한 항정 상태가 된다. 이 때 평균 혈중 농도(Cm)는 다음과 같은 식으로 나타낼 수 있다.

Cm = F X (D/τ)/Cl
F :생체 이용률 D : 투여량(mg/kg/회) Cl : 청소율(mL/분/kg) τ : 투약 간격(시간)

즉 평균 혈중 농도(Cm)는 생체 이용률(F) 및 투여량(D)에 비례하며 청소율(Cl) 및 투약 간격(τ)에 반비례한다. 반감기가 2배로 증가한다면 분포 용적의 변화가 없는 한 청소율이 반으로 감소한 것이므로, 평균 혈중 농도도 2배로 증가한다.

[ 치료적 약물 농도 모니터링(Therapeutic Drug Monitoring) ]

약물의 혈중 농도를 측정하는 것은 약물 요법을 조절하는 데 도움을 줄 수 있다.
약의 치료적 혈중 농도(therapeutic range)는 것은 대부분의 환자에서 독성을 나타내지 않으면서 치료 효과를 나타내는 농도의 범위를 말한다.

[ 약물 상호 작용 ]

한 환자가 2가지 이상의 약을 쓸 때, 한 약의 약리작용이 다른 약의 작용에 영향을 끼쳐 그 약의 효과를 감소시키거나 또는 반대로 중독 증상을 일으키는 수가 있다.

[ 신생아기의 약물 요법 ]

신생아기(특히 생후 1주일간)는 약물의 흡수, 분포 및 소실에 있어서 특수한 상황에 있기 때문에 위에서 설명한 약 용량의 계산식을 적용해서는 안 되며, 신생아의 경우 용량이 별도로 고려되어야 한다.

신기능의 미숙 ; 신생아는 신장의 사구체 여과율이 성인의 약 1/3 정도로 약물의 배설 속도가 늦기 때문에 항생제를 투여할 때 하루 1∼2회 투여해도 충분한 경우가 많다.
생후 5주가 지나면 일반 소아 용량을 적용해도 된다.

간의 효소 활성 저하 ; 많은 약물들이 간에서 대사 과정을 거치는데, 신생아에서는 glucuronic acid와 여러 물질(예 :bilirubin, chloramphenicol 등)을 축합(conjugation)시키는 데 필요한 효소인 glucuronyl transferase의 활성이 저하되어 있기 때문에 미숙아나 신생아에게는 chloramphenicol과 같은 약을 성인 용량의 1/3∼1/4 정도로 투약해야 한다(25mg/kg/일). 큰 소아의 용량을 투약하면 gray baby syndrome(구토, 호흡 곤란, 수유 곤란, gray cyanosis)을 나타낼 수 있다.

약물의 단백 결합 ; 신생아에게 설파제와 같이 혈장단백과 결합력이 높은 약을 투여할 때 혈장단백과 결합되어 있는 간접 bilirubin이 유리되어 고빌리루빈혈증(hyperbilirubinemia)을 일으킬 수 있다.

신생아, 특히 미숙아에게 향균제를 사용할 때에는 재태기간, 출생 체중, 출생 후 일수 등을 감안하여 용량을 정해야 한다.

[ 모체의 약물 사용과 수유 ]

모체가 사용하는 약물은 일반적으로 정도의 차이는 있으나 모유로 분비된다고 생각할 수 있기 때문에 모체에 대한 작용뿐만 아니라 모유를 먹고 있는 영아에 대한 작용을 고려해야 한다.
방사능 물질을 포함한 물질이나 여러 가지 항암제, 장기에 선택적인 독성 물질은 수유부에게 투여해서는 안 된다.

[ 소아의 약 용량(Drug dosage) ]

(1) 연령 기준 용량
Augsberger식 ; 소아의 약 용량 = 성인량의(4 X 연령+20)%

(2) 체중 기준 용량
나이가 어릴수록 너무 적어지기 쉽고, 나이가 많을수록 약 용량이 너무 많아지는 경향이 있다. kg당 용량을 사용할 때에는 쓸 수 있는 최대용량(maximum dose)을 알고 있어야 한다.

(3) 체표면적 기준 용량
인체의 여러 생리 현상, 대사 과정은 연령이나 체중에 비례하기보다는 체표면적(body surface area)에 비례한다는 것으로, 근래에 와서 이 방법이 널리 사용되고 있다.
특히 수액량의 계산이나 항암제의 용량을 계산하는 데 많이 사용되고 있다.
체표면적을 알면 다음과 같은 식으로 약 용량을 계산한다.
소아의 약 용량 = 체표면적당 약 용량 X 소아의 체표면적

[ 투약의 경로 ]

① 경구(Oral)
가장 바람직한 방법이다.
시럽제와 나와 있는 약은 맛이 있어서 먹기는 편리하지만, 어린이가 혼자서 약을 많이 먹어 중독을 일으킬 수 있으므로 약 보관에 주의를 해야 한다.
약을 우유에 타서 영아에게 먹이는 것은 좋지 않다.

② 주사(Parenteral)
주사는 동통을 동반하므로 어린이들에게 주는 심리적 상처를 고려해야 한다.
근육 주사 부위 ; 둔근(gluteal muscle), 대퇴 외측 근육(vastus lateralis muscle), 삼각근(deltoid muscle) 등
작은 영아에서는 대퇴 근육에 주사하는 것이 바람직하다. 그러나 작은 영아에게 자주 대퇴에 근육 주사를 하면 근육 위축증을 초래할 수 있다.

③ 직장(Rectal)
좌약(suppository)의 형태로 자주 사용된다.