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세균뇨의 치료

작성자 닥터코리아 조회수 1633
세균뇨의 치료



무증상 세균뇨의 치료



임부, 면역저하 환자, 어린이, 요로 구조 이상이 있을 때, 요로 조작을 할 예정인 환자에서는 무증상 세균뇨도 3-7일간 치료를 한다. 신우신염이 생길 위험이 높거나 신장 이상을 진행시키기 때문이다.

노인, 요카테터와 동반된 감염증에서는 증상이 있을 때만 한다.



방광염



방광염은 3일간 치료한다. 여러 연구에서 1일 치료는 치료 후 바로 재발되는 경우가 많았으며 3일 치료와 7일 치료 성적은 같았다. Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), fluoroquinolone, 소아에서 aminoglycoside 근주는 1일 치료가 가능하나 β-lactam계 항균제는 적어도 3일은 치료해야 한다. Amoxicillin, amoxicillin-clavulanic acid, 경구 cephalosporin은 일반적으로 TMP-SMX나 fluoroquinolone보다 치료 성적이 떨어진다.

질내 균에 대한 영양이 재감염에 관여하므로 질내 균에 효과가 있는 항균제가 바람직하며, 1일 치료보다는 3일 치료가 질내 세균의 제거에 효과적이다. Trimethoprim과 fluoroquinolone이 질내 E. coli를 제거하는데 효과적이고 nitrofurantoin이나 β-lactam은 질내 세균에 영향을 미치지 않는다.

당뇨병, 방광염 증상이 7일 이상 지속했을 때, 최근에 요로 감염증의 병력이 있을 때, 면역저하 환자, 기저 요로 질환이 있을 때에는 신우신염이 동반되었을 가능성이 있으므로 즉 subclinical pyelonephritis이므로 14일 (7-14일)간 치료한다.

방광염의 증상이 있고 농뇨가 있으나 배양이 음성이면 Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, herpes simplex virus와 같은 성인성 질환을 생각한다. 증상만 있고 농뇨나 세균뇨가 없을 때에는 요로 감염 외의 질환을 찾아야 한다.



신우신염의 치료와 경과



요로 감염증에서 사망은 요로폐색이 있을 때이며, 따라서 치료에서 제일 중요한 인자는 요로 폐색이 있는지 확인하고 이를 제거하는 것이다.

요로 폐색이 없는 환자에서는 감수성이 있는 항균제를 선택하는 것이다. 원칙적으로 검사실 검사 결과 감수성이 있다고 보고된 약을 사용하는 것이지만, 환자가 처음 왔을 때에는 이런 결과를 알 수 없고, 요로 감염의 원인균이 대개 호기성 그람음성간균이고 감수성을 어느 정도 예상할 수 있기 때문에 경험적으로 항균제를 사용한다. 여성에서는 그람음성간균이 95%정도 원인이므로 그람음성간균에 대한 항균제만 사용하면 되고, 남성에서는 상대적으로 그람양성균의 빈도가 높다. 또한 병원에 입원한 환자나 요카테터를 하는 환자에서는 항균제 내성균의 가능성까지 고려해야 한다.



국내 지역사회에서 발생하는 그람음성간균의 항균제 내성률은 정확히 모른다. 한 3차 병원에서 보고한 바에 의하면 trimethoprim-sulfamethoxazole (E. coli에 대한 감수성 50%내외), fluoroquinolone (norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin) (감수성 70% 내외), cephalosporin (cephalothin-65%, cefotaxime-97%), amoxicillin-clavulanic acid (80%), aminoglycoside (gentamicin 67%, amikacin 97%), ureidopenicillin (piperacillin, azlocillin), aztreonam (99%) 등이다. 그러나 이런 결과는 모두 3차 병원 자료이며 병원 감염균의 결과가 섞여 있어 내성률이 높게 나오며 요로 이외의 검체가 포함되어 정확히 요로 감염균의 항균제 감수성을 반영하지는 않는다. 급성 신우신염 환자만을 대상으로 한 결과를 인용하면 다음과 같다.



susceptibility of urinary pathogens against various antibiotics (1995-1997)

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E. coli K. pn Enterococcus

(n=191) (n=8) (n=7)

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ampicillin 17 0 100

ticarcillin-clavulanate 76 80

trimethoprim-

sulfamethoxazole 35 60

cephalothin 17 40

cefotaxime 98 100

ciprofloxacin 87 100

imipenem 99 81

aztreonam 99 80





gentamicin 69 75

amikacin 98 75

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Ampicillin은 내성률이 70%에 가까우므로 감수성 결과를 알기 전까지는 사용하지 않는 것이 좋다. ESBL과 inhibitor-resistant 균주가 늘면서 beta-lactamase 억제제의 역할도 점차 감소하리라 생각된다. Fluoroquinolone에 대한 내성도 점차 증가하고 있으며, 내성를 예측할 수 있는 인자로 요로계 구조 이상이 있을 때, 65세 이상, 이전에 fluoroquinolone으로 치료한 병력이 있을 때 등이다. Aminoglycoside는 신장 특히 신수질 (renal medulla)에 축적되는 성질이 있어 다른 항균제보다 우수할 가능성이 있으나 임상에서 효과가 증명되지는 않았다. 나머지 항균제들은 환자의 중증 정도에 따라 경증의 경우에는 내성률이 높은 항균제를 먼저 사용하거나 감수성 결과를 보고 결정해도 좋고 중증인 경우에는 가장 내성률이 적은 항균제를 선택한다.

한 가지 항균제면 충분하나, 환자 상태가 중증이면서 내성이거나 그람양성균의 가능성이 높을 때 (complicated pyelonephritis 즉 남성, 장기간 요유치카테터 사용, 병원 감염 등)에서는 그람양성균에 대해 ampicillin을 aminoglycoside에 추가하여 두 제제를 병용하는 것이 바람직하다. 요로감염의 초기에는 위장관 증상이 동반되고 경구 약의 흡수가 불규칙할 수 있으므로, 초기에는 비경구 투여를 하고 해열이 되어 24-48시간이 지나 위장관 증상이 호전되면서 경구 항균제로 바꾼다. Aminoglycoside의 하루 한번 투여의 효과가 증명되었으며, 요로 감염증에서도 사용할 수 있다.

용량은 대부분의 항균제가 요로 배설되므로 전신 감염에 사용하는 용량보다 적어도 된다. 하지만 초기에는 균혈증이 동반되었을 가능성이 있으므로 심한 신우신염 또는 균혈증이 의심될 때에는 패혈증에 따라 용량을 투여한다. 특히 오한이 심할 때는 균혈증의 가능성이 높으므로 용량을 줄여서 사용하지 말아야 한다.



치료 후 경과



항균제가 개발되기 전, 급성 신우신염의 경과를 보면, 패색이 있는 환자를 제외하고는 항균제 치료를 받지 않아도 사망하는 환자는 드물었다. 즉 합병된 요로 감염증이 아니라면 항균제 치료를 받지 못해도 사망하지는 않는다.

72-96시간 내외로 증상이 호전되고 요배양 결과가 나와 항균제 감수성 결과를 확인할 수 있게 되면 이에 따라 항균범위가 좁은 항균제로 바꾼다. 경구로 바꾼 후에는 외래에서 경과 관찰을 해도 된다.

항균제 치료 후 48-72시간, 최근 보고에서 96시간,이 지나도 호전되지 않으면 요로폐색, 신장농양/신주위농양, acute focal bacterial nephritis를 배제하기 위해 신장 초음파 검사를 시행한다. 민감도 면에서 보면 CT는 신우신염도 진단이 가능하므로 초음파에 비해 우수하지만 합병증이 없는 신우신염은 치료나 예후에 영향을 미치지 못하므로 두 방법 간에 차이는 없다. 초음파 결과의 이상 여부에 따라 IVP나 CT를 시행한다. 단 임부에서는 임신에 동반된 생리적 변화로 수뇨관증 (hydroureter)과 수신증 (hydronephrosis)이 동반되므로 단지 수신증의 존재만으로 요로 폐색이라 진단하지 말아야 한다. 요로 폐색이 있으면 신루설치술 (nephrostomy)로 교정한다.

비경구와 경구 투여 기간을 합쳐 2주간 치료한다. 치료가 끝나고 1-2주 후 요배양을 한다. 세균뇨가 다시 나왔을 경우 또는 증상을 다시 나타났을 때에는, 2주 치료로 완치가 되지 않은 신우신염, 요로 이상 (신결석을 포함해서), 남성의 경우 전립선염의 가능성이 있다. 30%내외에서 실패하면 재발한 신우신염은 acute focal bacterial nephritis에 준해 6주 내외로 치료하고, 재감염일 때에는 2주간 치료한다. Acute focal bacterial nephritis가 있으면 항균제 치료를 6주간 계속한다. 신장내



농양은 항균제 치료는 acute focal bacterial nephritis와 같으며 배농이 필요하기도 하다. 신주위농양에서는 배농이 필요하며 수술보다는 경피 배농을 많이 사용한다. 드문 형태로 기종성 신우신염에서는 신절제가 권유되고 카테터배농으로 호전되었다는 보고들이 늘고 있다. 초음파 검사에서 이상이 없으면 신우신염으로 치료한다.



균혈성 요로 감염증



균혈증이 잘 생기는 경우는, 전립선 비대나 전립선염을 제외하고는, 신우신염, 신농양 때 잘 생기고, 감염된 낭 때에는 드물다.

요로감염증에 동반되는 균혈증의 원인균은 요로감염의 원인균과 비슷하게 그람음성간균이 많다. 남성에서 non-E. coli 그람음성간균과 S. aureus와 enterococcus가 흔한 것과 같이 균혈증에서도 남성에서 생긴 균혈성 요로감염증에서 이들 균들의 빈도가 높다. 만성적으로 요카테터를 한 환자에서도 이들 균들이 빈도가 높다.

치료는 남성이나 만성 요카테터를 한 환자가 아니라면 달라지지 않지만, 이런 요인이 있다면 그람양성균과 내성균에 대한 고려를 해야 한다.



특별한 숙주에서 생긴 요로 감염증



1) 임부 (UTI in pregnancy)



임부에서 급성 신우신염은 조산과 관련이 있으므로 임부가 병원에 처음 왔을 때, 세균뇨 검사를 하고 세균뇨가 있으면 항균제 치료를 한다. 세균뇨가 있는 임부의 20-40%에서 결국 신우신염이 발생한다. 또한 무증상 세균뇨를 치료하면 신우신염의 80-90%을 예방할 수 있기 때문이다. 세균뇨가 없을 때에는 매달 세균뇨 검사를 할 것을 권하고 있으나 이에 대한 비용-효과는 연구되지 않았다. 통상의 배양검사로 할 때에는, 비용-효과를 생각할 때, 7개월째 다시 하는 것이 좋을 것으로 생각한다.



무증상 세균뇨는 3-7일간 치료를 한다. 1일 치료는 짧다. 치료 1주일 후 배양을 다시 하고 배양이 음성이면 1달마다 요 배양을 한다. 치료 후 세균뇨가 계속되면 7-10일 치료한다.

약제는 감수성 검사에 따라 선정하며 독성이 없는 amoxicillin, cephalexin을 사용하지만 내성이 증가하고 있고, second trimester부터 cefixime을 사용해도 좋다. Fosfomycin trometamol은 단일 투여도 93%에서 세균뇨를 없앨 수 있었다. 비경구 투여가 필요할 때에는 ampicillin이나 cefotaxime을 사용한다. Aminoglycoside나 quinolone제제는 부작용이 문제가 될 수 있으며 trimethoprim-sulfamethoxazole도 태아 이상을 일으킬 수 있다.



2) 남성에서 요로 감염증



남성에서 요로 감염증은 여성에 비해 몇 가지 차이가 있다.

1) 그람음성 간균이 흔한 원인이지만 E. coli의 빈도가 낮고, 그람양성균과 Proteus와 같은 그람음성간균의 감염이 상대적으로 흔하다.

2) 요로계의 해부학적 또는 기능적 장애가 동반된 경우가 흔하며, 전립선 비대와 요카테터 사용이 가장 흔한 원인이다. 이런 요로계 이상에도 불구하고 치료나 예후에 영향을 미치는 경우는 적기 때문에, 어린이나 40세 이상 성인 또는 재발성 요로 감염증에 국한해서 요로 이상 여부를 검사하는 것이 바람직하다.

3) 하부 요로감염 증상일 때에는 먼저 성인성 질환의 가능성을 배제해 주어야 하며, 여성에 비해 성행위에 의해 전파되는 요로 감염증 예들이 있다. 무증상 감염이라도 신장 감염인 경우가 흔하다. 또한 재발성 요로 감염증에서는 반드시 전립선염을 배제해 주어야 한다.

4) 방광염은 7-10일간 치료하고, 신우신염은 2주 치료한다. 재발 감염이면 전립선 침범의 가능성이 있고, 아니면 요로계 이상이 있을 가능성이 있어 2주 이상 (6-12주) 적어도 4주를 치료하며, quinolone제제가 TMP-SMX보다 성적이 우수했다는 보고가 있다. 치료 중단 2주 후 배양으로 확인해야 한다.



3) 노인 여성에서 요로 감염증



한때 노인 여성에서 무증상 세균뇨가 사망률을 높인다는 보고가 있었으나 이후 연구에서는 무증상 세균뇨와 사망과 연관이 없다고 밝혀졌다. 따라서 현재 노인 여성에서 선별 검사로 세균뇨 검사를 할 필요가 없고, 또한 세균뇨가 발견되었더라도 치료할 필요가 없다. 단 염증의 소견 (증상, 전신 염증 반응-CRP)이 있을 때에는 치료해야 한다. 농뇨도 염증을 나타내기는 하지만 노인 여성에서는 무균성 농뇨가 많아 해석이 어렵다.

균혈증이 동반된 요로감염의 증상이 마치 호흡기 감염증과 비슷하게 나타날 수 있어 주의를 요한다. 한 연구에서 보면 내원 시 confusion (30%), cough (27%), 호흡곤란 (28%)을 보이기에 호흡기 감염으로 오진되는 경우가 24%에 달했다.



4) 요카테터 관련 요로 감염증



요유치카테터를 하고 있으면 하루에 3-10%씩 세균뇨가 생기며 세균뇨가 생긴 환자의 20%에서 요로감염증이 발생한다. 카테터가 없는 요로감염증과 차이는, 카테터관련 요로감염증은 biofilm관련 감염증이라는 것이다. 균이 요 카테터에 붙게 되면 슬라임 (slime)이라는 얇은 막을 형성하고 이 속에 균들이 있다. 증식을 하면서 일부 균들이 슬라임 밖까지 나오게 되고 이 균에 의해 요로 감염증의 증상이 나타난다. 항균제를 투여하게 되면 slime 밖까지 나온 균들은 죽으므로 요로 감염증의 증상은 없어진다. 하지만 항균제는 슬라임 안으로는 들어가지를 못하여 슬라임 안에 있는 균들은 계속 남아 있게 되면서 결국 항균제에 대해 내성을 일으킨다.

같은 이유로 catheter를 제거하여 biofilm을 제거하는 것도 이론적으로 합당하나 카테터를 바꾸는 것이 병의 경과를 바꾸는지는 연구가 없어, 의견이 일치되지 않았다.

요카테터를 갖고 있는 환자에서 세균뇨가 있을



때에는 증상이 있거나 농뇨가 동반되었을 때만 치료한다. 예외적으로 예외적으로 1) 면역저하 환자, 인조 물질을 삽입하는 수술이나 비뇨기 수술을 할 환자에서는 무증상 세균뇨도 치료하는 것이 좋다. 2) Serratia marcescens와 같이 균혈증의 빈도가 높은 균은 치료할 수도 있으며, 연구가 충분히 된 것은 아니다. 3) 단기간 카테터를 할 환자 (세균뇨가 증명되고 48시간 내에 카테터를 제거할 예정)에게는 무증상 세균뇨를 치료하기도 한다. 4) 특정균에 의한 유행을 조절할 목적으로, 5) 기저 요로계 이상이 있을 때 균혈증이 동반되므로 이들에게 치료을 고려해 볼 수 있다 (Table).



Table. medical conditions associated with nosocomial bacteremia,

bacteriuria, and urinary tract instrumentation

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conditions number of cases

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pre-existing UT disease alone 23

pre-existing UT dis and DM 4

pre-existing UT dis and cirrhosis 2

pre-existing UT dis, DM, cirrhosis 1

no pre-existing UT disease 0

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total 30

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또한 대부분 병원 감염이므로 원인균이 항균제 내성이 강한 균들이다. 병원 감염의 경험적 치료의 일반 원칙이 Pseudomonas aeruginosa에 대해 항균제를 사용하는 것이므로, 그 병원의 항균제 감수성 결과에 따라, 선택해서 항균제를 사용한다. 치료에서 biofilm에 대해 항균제 (macrolide)를 병용하는 것은 일본 이외의 국가에서는 증명되지 않았다.



예방



현재까지는 무균 삽입과 closed drainage를 강조하고 있으며, 단기간 요유치카테터를 하고 있는 환자에게는 감염을 줄인다. 하지만 장기간 카테터를 하고 있는 환자에게는 효과가 없으며 결국에는 카테터 방식이 바뀌어야 카테터관련감염증이 감소하리라 생각하며, 여러 카테터들이 연구되고 있다 (antibiotic-coated catheter 등). 예방적 항균제는 일시적으로는 감염증을 줄이지만 내성을 유발하며, 요카테터는 다른 환자로 퍼지는 주요 원인이므로 권해지지 않는다.



입원환자에서 요로 감염증



입원환자에서 발생한 요로 감염은 기구와 관련된 예가 많고, 항균제 내성인 균에 의한 감염이 많다. 항균제 내성인 균 중에서는 Pseudomonas aeruginosa가 대표적이고 Serratia, Klebsiella, Enterobacter들도 문제가 될 수 있으며, 입원 기간에 따라 종의 차이가 있다.



Common species of catheter-associated UTI

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Short-term (<30 days) Long-term (>=30 days)

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E. coli (24%) Providencia stuartii (24%)

K. pneumoniae (8%) Proteus mirabilis (15%)

Proteus mirabilis (6%) E. coli (14%)

P. aeruginosa (9%) M. morganii (12%)

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배양과 항생제 감수성 결과에 따라 항균제를 선택해야 하며 결과가 나오기 전까지는 Pseudomonas aeruginosa에 대해 항균력이 있는 ceftazidime, aztreonam, imipenem, piperacillin, quinolone, aminoglycoside를 사용한다. 두 제제를 병합하는 것이 원칙이다. Enterococcus는 cephalosporin을 많이 사용하는 병원에서 문제가 되며, 단일 항균제로는 정균작용 밖에 이룰 수 없는 상황에서, 최근 vancomycin내성 균이 출현하면서 치료가 더 어려워졌다.



척추 이상 환자에서 생긴 요로 감염증



요유치 카테터를 갖고 있는 사람에 비해 갖지 않는 환자에서 요로감염증, 신장 이상, 결석, 요도 손상이 흔하였으므로 가능하면 간헌적 배뇨가 권장된다. 간헌적 배뇨에서 감염의 발생은 자신이 하지 않는 경우, 카테터 배뇨 횟수가 적거나 또는 배뇨 양이 많을 때, 처음 뇨배양 양성 등이며 무증상 세균뇨의 항균제 치료는 세균뇨는 줄이지만 임상적인 요로 감염증은 증가시킨다. 멸균 카테터를 사용하는 것이 요로 감염증의 빈도를 줄이지만, 멸균 카테터를 사용하는데 드는 비용이 비멸균(clean) 카테터를 사용하는데 드는 비용보다 많기 때문에, 요로 감염증이 생겼을 때 치료 비용을 고려하더라도, 멸균 카테터를 사용하는 것이 비용이 많이 든다. 장기간 사용하면 요도 협찹의 위험이 커지며 hydrophilic low-friction catheter를 사용하는 것이 부작용을 줄인다. 예방적 약제 (TMP-SMX, nitrofurantoin, nalidixic acid, vitamine C)는 단기간으로는 세균뇨와 요로감염증을 감소시키는 효과가 있지만 장기간 사용 시 내성과 관련되며 전반적인 효과도 차이가 없어 권해지지 않는다 Methenamine이나 nitrofurantoin과 같이 내성 유발이 적으리라 생각되는 약제에 대해서는 아직 연구가 더 필요하