담관질환

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담관질환: 담관결석증

작성자 닥터코리아 조회수 5167
담관결석증 :


병태 생리와 임상 양상

담석증 환자의 10-15%에서 결석이 담낭에서 총수담관으로 흘러 내려간다.

총수담관결석의 발생률은 나이가 증가할수록 높아져
담낭절제술 시 고령 환자의 약 25%이상에서 총수담관결석이 관찰된다.

담낭절제술 후 발견되지 않고 남아 있는 총수담관결석은 1-5% 정도이다.

총수담관결석의 대부분은 담낭에서 형성된 콜레스테롤
또는 혼합결석이 담낭관을 통해 간의 담관으로 흘러 내려온 것이다.

순수하게 담관 내에서 새로 발생한 결석은 보통 색소성 결석이며
(1) 만성 용혈성 질환
(2) 간-담도 내 기생충 감염 또는 만성 재발성 담도염
(3) 선천성 담도 기형 (특히 Caroli씨 병)
(4) 확장, 경화 또는 협착성 담관
등에서 주로 발생한다.

총담관 결석은 수년 동안 아무런 증상을 일으키지 않을 수도 있고,
저절로 십이지장으로 빠져나갈 수도 있으나
대부분의 경우 담도 산통이나 합병증 등을 일으킨다.



합병증

담관염
담관염은 급성이나 만성으로 발생할 수 있으며
증상은 담관의 염증에 의한 것으로
이들 염증이 발생하려면 어느 정도 담즙흐름의 부분적 폐쇄가 있어야 한다.

증상이 있는 급성 담관염의 초기에 약 75% 정도의 환자에서 담즙 배양으로 세균이 검출된다.

급성 담관염의 특징적인 임상 양상으로는
담도 산통, 황달, 오한을 동반한 고열[샤르코씨 3주징, Charcot's triad] 등이 나타날 수 있다.

혈액배양 시
많은 예에서 균이 검출되고
백혈구증다증이 특징적으로 나타난다.

비화농성 급성 담관염이 흔하며,
이는 보존적 치료나 항생제 등으로 비교적 잘 반응한다

화농성 급성 담관염에서는
담관의 완전 폐쇄로 인한 높은 압력을 받는 상태에서
담관 내에 농(pus)이 발생하여
정신착란, 균혈증, 폐혈성쇼크 등과 같은 중독한 증상이 나타난다.

이러한 상태에서 항생제의 단독치료는 별 효과가 없으며,
다수의 간농양이 많은 예에서 발생하기도 하여.
수술적 요법으로
즉각적인 폐쇄부위의 교정 및 감염된 담즙의 배출이 이루어지지 않으면
사망율은 거의 100%에 이른다.



폐쇄성 황달 :

총담관의 폐쇄가 수주 혹은 수개월에 걸쳐 점진적으로 일어날 경우
담도 산통이나 담관염과 연관된 증상이 없이
대개 황달이나 소양증이 최초의 임상 증상으로 나타나게 된다.

무통성 황달은 담관결석증 환자에서도 발생할 수 있으나,
이러한 양상은 대개 췌장두부암, 담관압, 파터씨 팽대부(ampulla of Vater)암 등에 의해
이차적으로 발생하는 담관폐쇄시 훨씬 더 특징적으로 나타난다.

담관결석에 의한 이차적인 담관폐쇄가 있는 경우
만성 결석성 담낭염이 매우 흔하게 동반되는데
이 때 담낭은 대개 잘 팽창되지 않는다.

담관결석으로 인한 담관폐쇄시 거의 대부분의 환자에서 담낭이 촉지되지 않는데.
이것이 Courvoisier's law의 기본적인 배경이다.

폐쇄성 황달환자에서 팽창된 담낭이 촉지될 경우에는
이는 담관결석에 의한 것보다는
악성 종양에 의한 이차적인 담관의 폐쇄를 시사한다.

담관폐쇄 시 담관 내 압력이 증가되고
점차적으로 간내담관이 확장되게 된다.

이 때 간에서 만들어진 담즙의 흐름이 억제되고.
결국 포합빌리루빈이 혈중으로 역류되어
황갈색의 진한 소변(빌리루빈뇨증)과 백색변(무담즙성의) 등을 동반한 황달을 초래한다.

담낭염 환자에서 혈청 빌리루빈치가 85.5 μmol/L(5 mg/dL) 이상인 경우에는
반드시 총담관결석을 의심해 보아야한다.

심한 고빌리루빈혈증을 일으킬 만한 간질환이나 다른 인자가 없으면
총담관결석증 시 혈청 빌리루빈 최고치는 256.5 μmol/L(15mg/dL)을 결코 넘지 않는다.

혈청 빌리루빈치가 342 μmol/L(20mg/dL) 이상으로 상승한 경우는
종양으로 인한 폐쇄 가능성을 강력히 시사한다.

혈청 알칼리인산효소(alkaline phosphatase)치는
담관폐쇄시 거의 항상 상승된다.

혈청 알칼리인산효소는 황달이 나타나기 이전부터 상승되어 있는 경우가 많으며
기본적인 간기능 검사 시 유일하게 비정상적으로 나타날 수 있다.

혈청 arnjnotrasferase가 2-10배 정도 상승하기도 하는데
특히 급성 폐쇄가 동반될 경우 잘 나타난다.

담관의 폐쇄가 풀린 후에 혈청 arnjnotrasferase는 대개 빠르게 정상으로 회복되나
혈청 빌리루빈치는 1주 후에야 정상치로 돌아온다.

알칼리인산 효소치는 대개 혈청 빌리루빈이 감소된 후에 천천히 정상으로 회복된다.



췌장염 :

비알코올성 급성 췌장염의 가장 흔한 원인은 담도질환이다.

급성 담낭염 환자의 15%,
담관결석증 환자의 30% 이상에서
췌장의 염증을 시사하는 생화학적 지표들이 상승되며
이들 질환에서 췌장염을 유발시키는 원인은
공통관(common duct) 통해 결석이 통과하여 생긴 것으로 생각된다.

증상이 있는 담낭염 환자에서
(1) 요통이나 복부 정중선 좌측의 복통,
(2) 마비성 장폐색과 동반된 지속되는 구토,
(3) 흉수(특히 좌측의) 같은 증상이 발생 시에는 췌장염이 동반되었을 가능성을
반드시 염두에 두어야 한다

담석증을 외과적 치료로 제거하면 췌장염도 대개 호전된다.



속발성 담즙성 간경변(SECONDARY BLIARY CIRRHOSIS)

속발성 담즙성 간경변은 재발성 담관염의 동반유무에 관계없이 담관폐쇄가 지속되거나 혹은 간헐적으로 유발될 때 합병되어 나타날 수 있다. 이 합병증은 담관결석증 환자에서도 나타나지만 종양이나 협착에 의하여 담관의 폐쇄가 지속될 경우 더 잘 발생한다. 일단 속발성 담즘성 간경변이 발생하면 폐쇄가 개전되어도 간경변은 계속 진행되어 문맥압 항진증. 간부전, 사망으로까지 이르게 될 수 있다. 담관폐쇄가 지속시에는 임상적으로 지용성 비타민 A, D, K 결핍이 유발될 수 있다.


진단과 치료 :

담관결석증은 담낭절제술 시행 전이나 시행 중에
담관조영술로 진단할 수 있다.

담낭결석증 환자의 비교적 많은 예에서
총담관결석이 동반되어 있으므로
담도계의 외과적 수술을 시행 중에는
수술 중 담관조영술(operative cholangiogram)을 반드시 시행하여야 한다.



수술을 시행하기 전에 총담관을 검사해 보아야 할 적응증

(1) 담관조영술상 담판결석이 있는 경우.
(2) 수술전 황달이나 담관염이 있는 경우,
(3) 담석성 췌장염의 과거력이 있는 경우.
(4) 담관조영술상 총수담관의 심한 확장이 있는 경우 등이 있다.



수술 중 담관의 검사가 필요한 경우

(1) 총수담관 내에서 담석들이 촉지될 때,
(2) 수술 중 담관 조영술상 양성소견을 보일때.
(3) 수술 시 총수담관과 담낭관의 확장이 있을 패,
(4) 담낭 내에 다발성의 작은 결석이나 모래알 같은 결석이 있는 경우,
(5) 수술전 담낭결석이 증명된 환자에서 수술 시 담낭 내 결석이 관찰되지 않을 때 등이 있다.




담관결석의 가장 좋은 치료 방법은
담낭절제술 및 담관절석술과 담관의 T-관 배액술이다

T-관은 보통 수술 후 10 일째 혹은 그 이전에 제거하며,
제거하기 전에 반드시 T-관을 통한 담관조영술을 시행하여야 한다.

T-관 담관조영술상 담도내에 결석이 여전히 남아 있는 경우에는
방사선투시 하에 완전히 형성된 누관을 통하여
담관 내로 바스켓을 삽입하여 경피적으로 결석을 제거할 수 있다


담관결석의 비수술적 방법으로는
특히 노인이나 수술의 고위험군 환자에서
내시경적 유두괄약근절개술을 시행하여
결석이 자연적으로 배출되기를 기대하거나
혹은 바스켓을 이용하여 담관결석을 제거할 수 있다.