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허혈성 심질환 : 심전도, 부하검사

작성자 닥터코리아 조회수 1692
심전도 :

정상 심전도라도 허혈성심질환을 배제할 수는 없지만
휴식시에 나타나는 일부 특징적인 이상으로 확진할 수도 있다.

전형적인 협심증이 있는 환자의 약 반수는
휴식 시에 12유도 심전도에서 정상으로 나타날 수 있지만.
과거의 심근경색의 징후가 있을 수도 있다


재분극 이상인 T파와 ST분절 변화와 심실내전도 장애가
허혈성 심질환을 의미하기는 하나
비특이적이다.
왜냐하면 이런 변화는 심막 심근 혹은 판막질환, 불안,자세변화.
약물과 식도 질환에 의해서도 나타날 수 있기 때문이다

협심증이 있을 때 전형적인 ST분절과 T파의 변화가 증상소실 시 사라지는 것이 더욱 특이하다.

가장 특징적인 변화로는 운동 부하 검사시 유도되는 ST분절 변화이다.
ST분절은 협심증이 있을 때 보통 하강하지만. 심근 경색 초기와 이형 협심증 때와 같이 상승할 수도 있다.




부하 검사:

허혈성 심질환 진단에 가장 많이 사용되는 검사는
답차(threadmill)운동검사 혹은 자전거 ergometer 인데 운동 전. 중. 후에
12유도 심전도를 기록하는 것이다.

이 검사는 환자의 심전도, 혈압, 증상을 계속 기록하는 동안
외부운동부하를 점차 증가시키면서 시행한다.

대개 증상 때문에 운동능력이 제한되며.
흉부불쾌감. 심한 호흡곤란. 현기증. 피로,
2 mV(2 mm) 이상의 ST분절하강, 15 mmHg 이상의 수축기 혈압하강과
심실성 빈맥성 부정맥이 있을 때 검사를 중단한다.

이 검사로 운동능력의 한계점을 알아내고.
흉부 불쾌감과 심근허혈의 전형적인 심전도 변화사이의 관계를 알아낸다

허혈성 ST분절 반응은 기저치(즉, PR분절)보다 0.1 mV 이상의
편평한 하강이 0.08초 이상지속될 때로 정의한다

이런 형태의 하강은 "square wave" 혹은"Plateau"라고 표시되며
편평하거나 하향성으로 나타난다.

상승(Upsloping)하거나 접합부(functional) ST분절변화는
허혈의 특징적인 소견이 아니며, 양성결과가 아니다.

운동 중에 T파이상, 전도장애와 심실성 부정맥이 발생하더라도
이들 또한 진단적 가치는 없다.

목표 심박수(연령과 나이에 대한 최대 심박수의 85%)에 이르지 못했을 때
운동부하검사가 음성으로 나오는 것도 진단적 가치가 없다.

이상의 기준에 근거하여 볼 때.
표준검사를 심혈관 조영술로 했을 때
위양성율은 약 15%이고
심한 다혈관 질환이 있을 때도 비슷한 퍼센트의 환자에서 양성 결과가 나오지 않는다. (위음성)

Bayes이론에 따르면 검사한 환자나 집단에서 허혈성 심질환이 존재하는 가능성(검사전 가능성)은
검사결과의 양성 또는 음성 여부의 해석을 위한 검사의 진단적 양상의 견지에서 고려되어져야 한다

40세 이하의 무증상 남자
조기 죽상동맥경화증의 위험인자가 없는 폐경전 여성.
digitalis나 quinidine과 같은 심장약을 복용하는 환자.
심실내 전도이상, 휴식 시에 ST분절과 T파가 이상이 있는 경우.
심근비대 혹은 비정상적인 혈청 칼륨치가 있을 때 등의 경우에서
위양성의 빈도가 증가한다.

회선지관상동맥(circumflex coronary artery)에 국한된 협착이 있을 때는
이 혈관에 의해 혈액이 공급되는 심장의 뒷부위는
표면 12유도 심전도에 잘 나타나지 않으므로
운동부하 검사상 위음성으로 나타날 수 있다.

의사는 운동부하 검사를 철저히 확인해야 하는 데,
총운동시간. 허혈성 ST분절변화나 흉부불쾌감 발생까지의 시간과
육체적인 부하 및 심부하(internal cardial work Performed) 정도를 측정하는 것이 중요하다.

이 때 심부하는 심박수와 혈압에 의해 결정된다.

ST분절하강 정도와 이 심전도 변화가 회복되는 시간 또한 중요하다.

운동부하 검사의 위험성은 적으나 치명적이다.
만건의 검사당 한 건 정도의 치명률과 2건 정도의 비치명적 합병증은 있다.

따라서 심폐소생술에 필요한 도구들이 반드시 준비되어져야 한다.
수정 운동부하검사 (증상제한보다는 심박수 제한)는
심근경색 후 7일 이전에 안전하게 시행될 수 있다.


정상적인 경우에 운동에 대한 반응으로 심박수와 혈압이 점진적으로 증가한다.

검사 중 허혈징후와 함께 혈압이 상승하지 않거나
혈압이 감소하는 것은 중요한 나쁜 예후인자이다.

왜냐하면 이것은 허혈로 인한 좌심실의 전반적 기능부전으로 인해 나타나기 때문이다.

적은 운동부하에서 통증이 나타나거나
심한 ST분절하강과 운동종료 후5분 이상 지속하는 ST분절하강은
검사의 특이성을 높이며 심한 허혈성 심질환을 의미한다.


Thallium 201이나 Sesta-Mibi와 같은 방사성핵종을 정주 후
감마사진으로 국소 심근관류를 측정하여 운동부하 검사를 보다 잘 시행할 수 있다

게이트방사성동위원소 혈관 조영술(gated ranioisotope angiography) 때
혈액풀을 표시하기 위해 Technetium99 m을 사용할 수도 있다

이런 기술로 심실용적, 구혈율과 휴식 및 운동시 국소 심실벽 운동을 측정할 수 있으며,
휴식시 혹은 허혈시 심근 허혈로 인한 일시적인 전반적. 국소적 좌심실기능이상을 알 수 있다.

운동시 국소 벽운동이상을 동반한 구혈율 감소는 심한 허혈이나
다혈관 관상동맥질환의 존재를 의미하는 중요한 인자이다.

심근허혈과 관상동맥사고 위험을 알기 위해
비관혈적 부하검사를 원하는 환자의 상당수는 말초혈관 혹은 근골격질환 때문에 운동을 할수 없다.

이런 경우 운동대신으로 dipyridamole 혹은 adenosine정주를 대체로 사용할 수 있다.

Thallium 201과 같은 방사성핵종과 함께 심전도는
심근허혈을 감지하기 위해 사용할 수 있다.

활동중 심전도(ambulatory EKG)도 ST분절 하강을 동반한 심근 허혈의 진단에 이용된다.

이런 새로운 방법들은
민감한 검사방법으로 관상동맥사고 위험성이 높은 허혈상태의 환자를 발견하는데
유용하다.

Technetium 99-labeled Sesta-Mibi는 thallium 201에 비해장점이 많은 새로운 방사선핵종이다.

앞에서 언급된 모든 검사들에서허혈의 심한 정도는
미래에 일어날 좋지 못한 관상동맥 사고(심근경색 및 사망)와 연관이 있는 것으로 나타났다.

이면성(2-dimesion) 심초음파도는
좌심실의 단면을 기록하여 심근 경색이나 지속적인 허혈로 인한
국소적벽운동 이상을 알 수 있게해 준다

이 검사는 허혈성 심질환진단에 보조적으로 사용될 수 있다.